内科学总论心肌梗死相关课件

内科学总论心肌梗死相关课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科的“老护士”，我在临床工作近20年，最常说的一句话是：“时间就是心肌，时间就是生命。”心肌梗死（MI）作为冠心病的严重类型，是因冠状动脉血供急剧减少或中断，导致相应心肌细胞缺血性坏死的急危重症。我曾在夜班接诊过一位58岁的男性患者，他捂着胸口踉跄着冲进抢救室，说“像块大石头压着，后背都疼”，那时心电图显示ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白还没出结果，但凭经验我知道——这是典型的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。数据不会说谎：我国每年新发心梗约60万例，死亡率仍高达10%以上，且年轻化趋势明显。对我们护理人员而言，从院前急救到术后康复，每个环节都可能影响患者预后。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊心肌梗死患者的全程护理，因为每一次细致评估、每一秒的病情观察、每一句贴心宣教，都是在和死神“抢人”。02病例介绍病例介绍2023年3月15日，我值白班时接诊了49岁的李师傅。他是附近工地的包工头，体型偏胖（BMI27.8），有15年吸烟史（每天20支），高血压病史5年但未规律服药。当天上午10点，他因“持续胸痛2小时”由120送医。李师傅主诉：“早上8点和工人吵架，突然觉得胸口发闷，像被人用钳子夹着，左胳膊也麻，出了一身冷汗。含了片硝酸甘油没管用，疼到现在。”查体：体温36.8℃，心率102次/分（律齐），血压165/95mmHg，呼吸22次/分，痛苦面容，皮肤湿冷。急诊检查：心电图（V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV）；肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常＜25U/L）。心脏彩超提示前壁心肌运动减弱，射血分数（EF）45%。结合症状、心电图及心肌损伤标志物，确诊为“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死”。病例介绍11:00行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后转入CCU（冠心病监护病房）。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又不能遗漏潜在风险。健康史评估通过询问患者及家属，我们梳理出关键信息：①诱因：情绪激动（与工人争执）；②既往史：高血压（最高180/100mmHg）、未规律服用降压药（偶尔吃“硝苯地平”）；③生活方式：吸烟、高脂饮食（工地常吃油炸盒饭）、缺乏运动；④家族史：父亲62岁因“心梗”去世。身体状况评估术后2小时入CCU时，李师傅生命体征：T36.5℃，P88次/分（偶发室早），R18次/分，BP135/85mmHg（多巴胺维持）。主诉胸痛缓解（NRS疼痛评分2分），仍感乏力。查体：双肺底少许湿啰音，心尖部可闻及S4（第四心音），双下肢无水肿。心理社会评估李师傅躺在监护床上，手指无意识地抠着被单，反复问：“我还能干活吗？支架会不会掉？”他妻子在门口抹眼泪，说：“家里全靠他，要是他倒下了……”可见，患者存在明显的焦虑（SAS评分52分），家庭支持系统虽强但缺乏疾病认知。辅助检查动态评估术后6小时复查cTnI12.3ng/ml（达峰值），CK-MB180U/L；术后24小时心电图ST段回落＞50%；心脏彩超EF48%（较前改善）。这些指标提示心肌再灌注成功，但仍需警惕并发症。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为急性期重点：01活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据：术后乏力，稍活动即气促）；03焦虑：与疾病突发、担心预后及家庭责任有关（依据：反复询问病情，SAS评分52分）；05急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关（依据：主诉持续胸痛，NRS评分6分→2分）；02潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克（依据：广泛前壁心梗易累及传导系统，EF45%提示心功能不全）；04知识缺乏（特定）：缺乏冠心病二级预防及支架术后自我管理知识（依据：未规律控制血压、吸烟史、对药物作用不了解）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要紧扣诊断，兼顾个体化。急性疼痛：2小时内疼痛评分≤2分，48小时内消失绝对卧床：急性期（1-3天）协助翻身、进食、如厕，减少心肌耗氧。李师傅术后第1天我帮他用便盆时，他说：“护士，我自己能行。”我笑着解释：“您现在心脏像刚修的水管，得慢慢恢复，咱们先听医生的。”氧疗管理：持续鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%。监测血氧饱和度，若低于94%及时调整流量或改用面罩。镇痛用药观察：遵医嘱予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，用药后测R16次/分，正常），硝酸甘油5μg/min泵入（监测血压，避免低于90/60mmHg）。李师傅用药15分钟后说：“胸口没那么压了。”我记录疼痛评分2分，继续观察有无反复。急性疼痛：2小时内疼痛评分≤2分，48小时内消失（二）活动无耐力：术后7天内可床边坐立5分钟，14天内室内缓慢行走阶梯式活动计划：术后24小时床上被动运动（我帮他活动双下肢，预防深静脉血栓）；48小时床上主动屈伸四肢；72小时摇高床头30；术后第4天床边坐立（首次坐起时我扶着他，测P92次/分，BP130/80mmHg，无头晕）；第7天室内慢走10米（家属陪同，我在旁监测）。能量消耗监测：活动前后测心率、血压，若心率增加＞20次/分或出现胸痛、气促，立即停止并卧床。李师傅第一次行走时说：“有点累。”我摸他脉搏：“比之前快了10次，咱们今天就走这么多，明天再加量。”急性疼痛：2小时内疼痛评分≤2分，48小时内消失（三）潜在并发症：住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰）持续心电监护：重点观察ST段、T波变化及心律失常（如室早、房室传导阻滞）。李师傅术后6小时出现频发室早（5次/分），我立即报告医生，予利多卡因50mg静推，后以2mg/min维持，30分钟后室早减少至1次/分。心力衰竭监测：每4小时听肺呼吸音（术后第2天双肺底湿啰音消失），记录24小时尿量（目标＞1500ml），限制液体入量（≤1500ml/d）。李师傅问：“我能多喝水吗？”我解释：“喝太多水心脏负担重，咱们用小杯子，每次喝100ml，一天不超过5杯。”休克预警：观察皮肤温度（术后皮肤由湿冷转温暖）、意识（始终清醒）、尿量（每小时＞30ml），若出现血压＜90/60mmHg、少尿，立即准备多巴胺、肾上腺素。焦虑：3天内SAS评分≤45分，能配合治疗共情沟通：李师傅反复问“支架会不会掉”，我拿模型演示：“支架像小弹簧，放进血管里会紧贴管壁，您按时吃药抗血栓，它就稳稳的。”他妻子担心费用，我联系社工帮他们申请了慢性病补助。家属参与：教家属握患者的手、轻声安慰，避免在床旁讨论负面话题。术后第2天，李师傅妻子说：“他昨晚睡踏实了，谢谢您。”知识缺乏：出院前能复述3项以上自我管理要点一对一宣教：用图卡讲解“阿司匹林+氯吡格雷”双联抗板的重要性（“这两种药是给支架‘上保险’，不能随便停”）；示范测血压（教他妻子如何操作电子血压计）；用食物模型指导低盐低脂饮食（“炒菜少放油，像您以前吃的炸鸡腿，暂时得戒了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死的并发症就像“不定时炸弹”，尤其是前72小时，我常和实习护士说：“眼睛要盯紧监护仪，耳朵要听患者主诉，手要随时能触到呼叫铃。”心律失常：最常见（发生率75%-95%）观察重点：室性心律失常（如室早、室速、室颤）多见于前壁心梗（累及左心室），房室传导阻滞多见于下壁心梗（累及房室结）。李师傅是前壁心梗，我们重点监测QRS波形态，发现R-on-T现象（室早落在T波上）立即报告。应急处理：若发生室颤，30秒内取除颤仪（双向波200J），边跑边喊“离床！”，除颤后立即胸外按压（我曾参与抢救一位术后室颤患者，5分钟内除颤3次，最终转复成功）。心力衰竭：以急性左心衰多见（发生率32%-48%）观察要点：患者突然呼吸急促（＞30次/分）、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸。李师傅术后第1天肺底有湿啰音，我们每2小时听一次，发现啰音增多或出现哮鸣音，立即予呋塞米20mg静推、西地兰0.2mg缓慢静注。护理配合：取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min）加20%-30%酒精湿化（降低肺泡表面张力），记录每小时尿量（目标＞50ml/h）。心源性休克：死亡率高达80%以上预警信号：收缩压＜90mmHg、尿量＜20ml/h、皮肤湿冷、意识模糊。李师傅术后血压曾降至100/65mmHg，我们加快补液（晶体液）并泵入多巴胺（5μg/kg/min），30分钟后回升至120/75mmHg。关键措施：保持静脉通路通畅（至少2条），准备IABP（主动脉内球囊反搏），必要时联系心外科。（四）其他并发症：心脏破裂（多在1周内）、室壁瘤（1-2月后）心脏破裂：患者突发剧烈胸痛、血压骤降、意识丧失，需立即开胸手术。虽未在李师傅身上发生，但我们始终警惕——他是老年男性、高血压未控制，属于高危人群。室壁瘤：出院前指导定期复查心脏彩超（3个月、6个月、1年），若出现活动后气促加重，及时就诊。07健康教育健康教育出院不是终点，而是康复的起点。我常说：“您带药回家，更要把‘健康习惯’带回家。”针对李师傅，我们制定了“3+2”宣教方案（3类核心知识，2项重点行动）。疾病知识：“知其然更知其所以然”解释心梗病因：“您的血管像水管，长期高血压、吸烟让管壁长了‘斑块’，吵架时斑块破了，血栓堵了血管，心肌就‘渴’死了。”强调“时间窗”：“下次要是胸痛＞15分钟，含硝酸甘油不管用，立刻打120，别等！”李师傅拍着胸口说：“这次我记住了，再不敢硬扛。”用药指导：“按时按量，不自行停药”231双联抗板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）至少12个月，讲解出血风险（黑便、牙龈出血及时就诊）；他汀类（阿托伐他汀20mgqn）：“这个药不仅降血脂，还能稳定斑块，要长期吃。”降压药（缬沙坦80mgqd+美托洛尔25mgbid）：“美托洛尔能减慢心率，减轻心脏负担，不能突然停，会反弹。”生活方式：“从‘要我改’到‘我要改’”饮食：低盐（＜5g/d）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦），李师傅妻子记了满满一页笔记：“他爱吃红烧肉，以后我用瘦肉炖，少放油。”运动：制定“1357”计划（每周运动5次，每次30分钟，心率不超过170-年龄），术后3个月可快走，6个月后可打太极，避免搬运重物。戒烟：送他一盒戒烟糖，联系“戒烟门诊”，告诉他：“您戒了烟，就是给心脏‘松绑’，也给孩子做个好榜样。”复诊指导：“有问题早发现”出院后1个月、3个月、6个月复查：心电图、心肌酶、血脂、肝肾功能；出现以下情况立即就诊：胸痛复发、活动后气促加重、下肢水肿、黑便。08总结总结看着李师傅出院时笑着和我们说“下次来复查带自家种的黄瓜”，我想起刚入院时他苍白的脸。心肌梗死的护理，是一场“分秒必争”的战役，更是一次“心与心”的陪