2025HFAHFAI科学声明：SGLT2抑制剂用于预防和治疗心力衰竭解读课件

2025HFA/HFAI科学声明：SGLT2抑制剂用于预防和治疗心力衰竭解读心衰防治新策略的权威解读目录CONTENTS第一章第二章第三章心力衰竭概述SGLT2抑制剂定义与机制预防心力衰竭策略目录CONTENTS第四章第五章第六章治疗心力衰竭更新循证医学证据解析临床实践与影响心力衰竭概述1患病率随年龄急剧上升:75岁以上人群患病率达10%，是35-44岁组的50倍，凸显老龄化对心衰发病的直接影响。中年阶段风险骤增:55-64岁组患病率（1.2%）较45-54岁组（0.5%）增长140%，提示心血管危险因素累积效应在该年龄段集中显现。中国患病率低于全球但增速快:35-74岁人群平均患病率0.9%低于全球水平，但结合ASR692.5/10万的标准率，反映出发病模式向发达国家靠拢的趋势。流行病学现状疾病负担与预后男性80岁前发病率高于女性，80岁后女性患病率反超；HFrEF（射血分数降低心衰）患者预后更差，5年生存率不足50%。临床结局差异显著尽管四联疗法（ARNi+β-blocker+MRA+SGLT2i）可年挽救119万生命，实际使用率不足25%，且种族、地域间存在显著治疗差异。治疗缺口与医疗差异高钾血症等并发症限制RAASi等关键药物使用，增加心律失常及死亡风险，需综合管理策略。并发症加剧预后恶化早期干预与高危人群管理SGLT2i的预防价值：EMPA-REGOUTCOME等试验证实，SGLT2i可降低T2DM合并ASCVD或高危患者的心衰住院风险，2023ESC指南推荐其用于此类人群的一级预防。靶向代谢异常干预：针对肥胖、糖尿病等心衰上游危险因素，需强化生活方式管理及血糖、血压控制，延缓心衰进展。要点一要点二优化指南导向药物治疗（GDMT）四联疗法普及不足：ARNi、β-blocker、MRA和SGLT2i的联合应用率低，需通过临床路径优化和医患教育提高依从性。个体化剂量调整：尤其针对低血压、肾功能不全等特殊人群，需动态监测血流动力学参数（如心脏指数、eGFR）指导用药。防控关键窗口SGLT2抑制剂定义与机制20102抑制肾脏葡萄糖重吸收SGLT2抑制剂通过选择性抑制肾脏近曲小管S1段的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2），阻断约90%滤过葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄（约70-90克/日），从而实现降糖效果。渗透性利尿作用由于葡萄糖排泄增加，伴随水分和钠的排出，产生温和的利尿效果，可减轻心脏前负荷，对心力衰竭患者有益。代谢调节效应通过减少糖毒性改善胰岛素敏感性，同时促进脂肪分解和酮体生成，可能影响心肌能量代谢。血流动力学影响持续排钠可降低血压（平均收缩压下降3-5mmHg），减轻血管内皮炎症反应。器官保护机制通过改善线粒体功能、减少氧化应激和纤维化，对心脏和肾脏产生直接保护作用。030405药理作用基础01首个在中国上市的SGLT2抑制剂，每日一次10mg给药，除降糖外可降低心衰住院风险27%，对eGFR≥25mL/min的慢性肾病患者仍有效。达格列净02唯一被证实可降低2型糖尿病合并心血管疾病患者心血管死亡风险的SGLT2抑制剂（风险降低38%），推荐剂量10-25mg/日。恩格列净03具有双重SGLT1/2抑制效应（肠道+肾脏），100-300mg/日剂量下糖化血红蛋白降低达1.5%，但需警惕下肢截肢风险增加。卡格列净04对慢性肾脏病患者尤为适用，eGFR低至20mL/min仍可使用，15mg/日剂量可延缓肾功能恶化达50%。艾托格列净代表药物介绍因尿糖增加导致细菌滋生，生殖器霉菌感染发生率升高3-5倍，建议用药期间保持局部清洁干燥。泌尿生殖感染风险老年或联用利尿剂患者可能出现体位性低血压，起始治疗前应评估容量状态。血容量不足罕见但需警惕的非高血糖性酮症（血糖可能<250mg/dL），表现为腹痛、恶心等，需监测酮体。糖尿病酮症酸中毒特定药物（如卡格列净）在长期使用中可能增加风险，足部循环障碍患者需谨慎。下肢截肢风险安全性特征预防心力衰竭策略32型糖尿病合并ASCVD的应用降低心血管事件风险：SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）可显著减少2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的心力衰竭住院率及心血管死亡风险。改善代谢与血流动力学：通过促进尿糖排泄、减轻体重、降低血压及改善胰岛素抵抗，间接减少心脏负荷，延缓心力衰竭进展。早期干预获益明确：指南推荐在确诊2型糖尿病合并ASCVD后尽早启用SGLT2抑制剂，无论血糖控制水平如何，以最大化心血管保护作用。2型糖尿病患者：SGLT2抑制剂可降低心血管事件风险，尤其适用于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或肾脏疾病的患者。02慢性肾脏病患者：eGFR≥20mL/min/1.73m²的患者可考虑使用，以延缓肾功能恶化并减少心衰住院风险。03肥胖或代谢综合征患者：通过改善胰岛素抵抗和减轻体重，降低心衰发生概率，尤其适用于合并高血压或脂代谢异常者。01高风险人群推荐急性期治疗突破：DAPAACTHF证实达格列净在急性心衰住院期间早期使用的安全性，填补指南空白。肾病协同获益：恩格列净通过EMPA-KIDNEY试验确立对CKD患者心肾双重保护作用。用药时机分层：HFrEF建议住院稳定后24h内启动，HFpEF更适合门诊长期管理。机制跨界效应：SGLT2i通过排钠利尿、改善心肌代谢等多途径实现心衰全程保护。证据强度差异：达格列净/恩格列净拥有RCT+Meta双重证据，卡格列净证据集中于糖尿病合并症。成本效益考量：早期使用SGLT2i可减少再住院率，但需平衡药物费用与长期预后改善。SGLT2抑制剂类型适用心力衰竭类型主要临床获益关键试验证据用药时机建议达格列净HFrEF/HFpEF降低心血管死亡+心衰住院DAPA-HF/DAPAACTHF急性期稳定后24-48h恩格列净HFrEF/CKD延缓肾病进展+心血管保护EMPEROR-Reduced/EMPA-KIDNEY住院期间早期启动卡格列净HFpEF+糖尿病改善心功能+降糖CANVAS/CREDENCE门诊长期管理艾托格列净HFrEF全因死亡率下降VERTIS-CV出院前过渡治疗循证依据总结治疗心力衰竭更新4射血分数降低型心衰（HFrEF）：SGLT2抑制剂被推荐作为标准治疗的基石药物，可显著降低心血管死亡和心衰住院风险，适用于NYHAII-IV级患者。射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）：最新证据支持SGLT2抑制剂在此类患者中的获益，建议联合利尿剂和β受体阻滞剂使用，以改善症状和预后。射血分数保留型心衰（HFpEF）：2025指南首次明确推荐SGLT2抑制剂用于HFpEF患者，尤其针对合并糖尿病或肥胖人群，可减少心衰恶化事件。010203全LVEF谱系指南推荐HFrEF（射血分数降低的心衰）：SGLT2抑制剂显著降低心血管死亡和心衰住院风险，推荐作为标准治疗的基石药物，尤其适用于合并糖尿病或慢性肾病患者。HFmrEF（射血分数中间范围心衰）：最新证据支持SGLT2抑制剂可改善症状并减少不良事件，建议在个体化评估后纳入治疗方案。HFpEF（射血分数保留的心衰）：研究显示SGLT2抑制剂能减轻症状负担并降低住院率，但需结合患者合并症（如肥胖、高血压）综合决策。HFrEF、HFmrEF与HFpEF覆盖基础治疗"第四支柱"地位多项大型临床试验（如DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等）证实SGLT2抑制剂可显著降低HFrEF患者心血管死亡及心衰住院风险，证据等级为IA。循证医学证据支持2025HFA/HFAI声明明确将SGLT2抑制剂与RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、MRA并列为核心治疗药物，形成"四联疗法"基础框架。指南推荐升级通过抑制肾脏SGLT2受体促进尿糖排泄，兼具利尿、改善心肌能量代谢、抗炎等多靶点作用，与传统神经内分泌抑制机制形成协同。机制互补性循证医学证据解析5EMPEROR-Preserved研究研究设计与人群：EMPEROR-Preserved是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，纳入5988例射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者（LVEF>40%），评估恩格列净（10mg/天）对心血管死亡或心力衰竭住院复合终点的疗效。主要终点结果：研究显示恩格列净组主要复合终点风险显著降低21%（HR0.79，95%CI0.69–0.90，P<0.001），主要归因于心力衰竭住院率下降29%。安全性数据：恩格列净组不良事件发生率与安慰剂组相当，生殖器感染风险略有增加（1.7%vs0.6%），但严重不良事件（如低血糖、急性肾损伤）无显著差异。研究设计与人群DELIVER研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入射血分数轻度降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）患者，评估达格列净对心血管结局的影响。研究显示达格列净显著降低HFmrEF/HFpEF患者的心血管死亡或心力衰竭恶化复合终点风险，证实其跨射血分数谱的获益。达格列净组不良事件发生率与安慰剂组相似，进一步支持其在心力衰竭患者中的长期安全性。主要终点结果安全性分析DELIVER研究全因死亡率获益明确：Meta分析表明，SGLT2抑制剂治疗组全因死亡率下降14%，尤其在合并糖尿病或慢性肾病的患者中效果更显著，提示其多器官保护作用。心血管死亡风险显著下降：EMPEROR-Reduced和DAPA-HF试验显示，SGLT2抑制剂可使射血分数降低型心衰（HFrEF）患者心血管死亡风险降低17%-22%，机制可能与改善心肌能量代谢及减轻心室重构相关。心衰住院率改善突出：SOLOIST-WHF研究证实，在射血分数保留型心衰（HFpEF）患者中，SGLT2抑制剂可降低33%的心衰恶化住院风险，可能与渗透性利尿及减轻心脏前负荷作用有关。风险降低效果分析临床实践与影响6早期干预优势：在急性心力衰竭住院期间早期启动SGLT2抑制剂治疗，可显著降低出院后心血管死亡和再住院风险，改善长期预后。血流动力学稳定性评估：需在患者血流动力学稳定后（如收缩压≥100mmHg）启动治疗，避免低血压风险，同时监测容量状态及肾功能变化。多学科协作模式：由心内科、药剂科及护理团队共同制定个体化用药方案，确保住院-出院过渡期治疗的连续性，提高患者依从性。住院期间启动新理念010203早期启动SGLT2抑制剂：对于急性心力衰竭住院患者，在血流动力学稳定后尽早启动SGLT2抑制剂（如达格列净或恩格列净），可降低再住院风险并改善预后。联合利尿剂管理：SGLT2抑制剂与袢利尿剂联用时需监测容量状态及电解质，避免过度利尿导致的低血压或肾功能恶化。个体化剂量调整：根据患者eGFR水平调整药物剂量，eGFR<30mL/min/1.73m²时慎用，并密切监测肾功能和酮症风险。急性患者治疗方案持续用药必要