医院感染管理委员会工作流程

医院感染管理委员会工作流程医院感染管理委员会作为医院感染防控工作的核心决策与管理组织，其工作流程的规范性、闭环性直接影响医疗质量安全与感控目标达成。以下从组织架构、会议管理、任务落实、监测评估、应急处置等维度，梳理委员会工作的全流程实践路径，为医疗机构感控管理提供实操指引。一、组织架构与职责锚定委员会以院长为主任委员，感控管理部门负责人任副主任委员，成员涵盖医务、护理、后勤、临床科室、检验、药剂等部门负责人。各成员需明确职责：主任委员：统筹医院感控战略规划，审批重大决策（如新建科室感控布局、应急处置方案）；副主任委员：牵头日常工作，组织会议、督查与评估，协调跨部门协作；成员科室：落实感控制度（如护理部督导手卫生，后勤保障消毒设施运维），反馈临床问题（如感染高风险科室提报防控难点）。二、会前筹备与议题聚焦感控管理部门（以下简称“感控科”）作为执行核心，需在会议前完成三项关键工作：1.数据与问题归集：汇总近阶段感染监测数据（如手术部位感染率、抗菌药物使用强度）、科室督查发现的共性问题（如内镜清洗流程不规范）、临床反馈的感控需求（如新建ICU的布局优化建议）；2.议题筛选与论证：结合国家最新感控规范（如WS310系列标准）、医院重点工作（如三甲复审），筛选需决策的议题（如修订《多重耐药菌管理制度》、部署新冠感染应急演练），并联合相关科室完成草案论证；3.会议组织与材料准备：提前5个工作日通知委员，提交包含“数据报表+问题分析+方案草案”的会议材料（如《2023年Q2感染监测报告》《内镜中心整改方案（审议稿）》），确保委员会前充分研判。三、会议实施与决策闭环（一）会议流程：从汇报到共识会议由主任委员主持，流程分为三阶段：工作汇报：感控科汇报监测数据（如某科室导管相关感染率较上月上升15%）、督查结果（如3个科室手卫生依从性低于80%）；各成员科室反馈分管领域问题（如医务科提报“抗菌药物越级使用导致耐药菌传播”风险）。议题研讨：针对核心议题（如“新建血液透析室感染防控方案”），成员结合专业视角论证（如检验科强调“水源微生物监测频率”，后勤科说明“水处理系统运维方案”），通过“问题—原因—对策”逻辑形成共识。决策输出：以“任务清单+时限+责任主体”形式明确行动方向（如“感控科联合护理部，1个月内完成全员手卫生培训；后勤科2周内完成内镜中心清洗设备升级”）。（二）记录与传达专人同步记录会议决议（含口头协商的补充要求），24小时内形成《会议纪要》，经主任委员签发后，通过OA系统或书面形式发至各成员科室，确保“决策—执行”无缝衔接。四、任务落地与过程督导（一）任务分解与责任绑定感控科将会议决议拆解为可量化、可追溯的子任务，例：任务内容责任科室完成时限验收标准----------------------------------------------------------------------修订《手术部位感染防控指引》医务科1个月符合WS____标准，经委员会审议通过升级ICU空气消毒设备后勤科2个月第三方检测细菌浓度≤4CFU/30min·直径9cm平皿（二）过程督查与反馈感控科联合护理、医务等部门，采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔现场、直查实情）方式督查：查看制度执行：如消毒供应中心灭菌包化学监测合格率、临床科室职业暴露处置流程执行率；核查设施运维：如污水处理站余氯浓度、空调通风系统过滤器更换记录；访谈人员行为：随机抽查医务人员手卫生操作、防护用品穿脱流程。发现问题后，当场反馈责任科室，出具《整改通知书》（明确整改措施、时限），并跟踪整改进度，每周在感控工作群通报。五、监测评估与质量迭代（一）多维度监测体系感控科构建“目标性监测+综合性监测+信息化预警”体系：目标性监测：聚焦高风险环节（如手术部位感染、呼吸机相关肺炎），联合临床科室开展前瞻性监测（如对骨科Ⅰ类切口手术患者，术后跟踪30天感染情况）；综合性监测：覆盖全院科室，统计感染率、抗菌药物使用率等指标，识别“感染率异常科室”（如某科室感染率连续2月超预警值）；信息化预警：通过HIS、LIS系统抓取数据（如发热患者病原学检测结果、抗菌药物使用时长），自动触发聚集性感染预警（如同一科室3天内出现2例同源性耐药菌感染）。（二）半年评估与持续改进每半年，委员会组织“感控质量评审会”：感控科汇报监测数据趋势、督查整改完成率、培训考核成绩（如手卫生知识考核平均分从75分提升至88分）；成员科室自评分管领域工作（如护理部汇报“导管维护规范执行率从85%升至92%”）；委员会结合国家最新规范（如《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》），修订制度（如优化发热门诊三区两通道布局）、调整监测重点（如增加“新冠感染后细菌二重感染监测”）。六、应急处置与风险管控（一）预案建设与演练委员会牵头制定《医院感染暴发应急预案》，明确“三级响应”机制：Ⅳ级（疑似暴发）：科室发现3例以上疑似同源感染，2小时内报感控科；Ⅲ级（确认暴发）：感控科确认同源感染后，1小时内报委员会，启动应急小组（含感控、医务、检验、护理）；Ⅱ级及以上（重大暴发）：委员会立即报上级卫生行政部门，同步启动全院防控（如暂停相关手术、关闭病区）。每年组织1-2次应急演练（如“多重耐药菌聚集性感染处置”演练），检验预案可行性，优化流程（如缩短“病原检测报告时间”从48小时至24小时）。（二）事件处置与复盘发生感染暴发时，委员会按“控制—调查—整改”三步处置：控制：责令感染科室暂停接收新患者，落实隔离、终末消毒（如对新生儿室感染病例，立即单间隔离，更换全部床单元）；调查：联合检验、临床科室追溯感染源（如通过PFGE技术确认菌株同源性）、传播途径（如手卫生依从性低导致接触传播）；整改：修订制度（如增设“新生儿室探视人员手消毒强制要求”）、强化培训（如对保洁人员开展“环境消毒流程”专项培训），并在全院通报处置结果，避免同类事件重复发生。七、资料归档与流程优化（一）全周期档案管理感控科建立“会议—监测—督查—应急”全流程档案：会议类：会议纪要、签到表、审议文件；监测类：感染病例登记表、细菌耐药性分析报告；督查类：整改通知书、复查记录表；应急类：暴发事件调查报告、处置方案、总结报告。档案按年度分类归档，保存期限不少于10年，便于接受卫生行政部门检查、开展回顾性分析（如对比3年感染率变化，评估防控措施有效性）。（二）流程迭代机制委员会每年召开“流程优化会”，结合以下维度修订工作流程：政策更新：如国家发布《医院感染预防与控制评价规范》，同步调整督查指标（如增加“医用织物洗涤消毒效果监测”）；问题导向：如督查中发现“保洁人员消毒流程不规范”，修订《后勤人员感控培训制度》，将培训频率从“半年1次”改为“季度1次”；技术升级：如引入AI感控监测系统（自动识别医务人员手卫生违规行为），优化监测流程，减少人工干预。结语医院感染管理委员会的工作流程需贯穿“预防—监测—控制—改进”全链条，通过组织架