医院辐射安全年度检查报告范文

XX医院202X年度辐射安全管理检查报告一、前言为贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》等法规要求，强化医院辐射安全管理主体责任，保障放射工作人员、患者及公众健康安全，我院于202X年X月至X月，由辐射安全管理领导小组牵头，联合设备科、医务科、感控科等部门，对全院涉辐工作场所、射线装置及放射性同位素使用管理情况开展年度安全检查。本次检查以“查隐患、促整改、强管理”为核心，覆盖放射科、核医学科、放疗科等涉辐科室，现将检查情况报告如下。二、检查范围与内容本次检查涵盖全院所有涉辐工作场所（含放射诊断、核医学诊疗、放射治疗区域）、射线装置（CT、DR、数字胃肠机、医用电子直线加速器等）、放射性同位素（如锝-99m、碘-131等）的使用管理，以及配套的辐射防护设施、人员资质、安全管理制度、监测体系、应急管理等方面。具体检查内容包括：辐射工作场所的警示标识、分区管理及防护设施运行状态；射线装置与放射性同位素的台账管理、检定校准及维护记录；辐射工作人员的资质持证、个人剂量监测及职业健康管理；放射诊疗操作规范（含患者防护措施）的执行情况；辐射环境监测与个人剂量监测的实施及报告归档；辐射安全应急预案的修订、演练及应急物资储备情况。三、检查结果（一）辐射工作场所与设备管理各涉辐科室的辐射工作场所均设置了醒目的警示标识（如“当心电离辐射”“控制区/监督区”标识），铅防护门、铅玻璃、通风系统等防护设施运行基本正常。射线装置台账管理较规范，CT、DR等设备均按要求完成年度检定，检定报告完整有效。但检查发现：放射科2台DR设备的季度维护记录存在滞后（滞后时长约15天）；核医学科放射性药物储存柜的通风滤网未按周期更换（超期约1个月），可能影响放射性废气的有效过滤。（二）人员管理全院现有辐射工作人员XX名（含医师、技师、护士），均持有《辐射安全与防护培训合格证》，个人剂量监测周期为每季度一次，监测数据未发现异常；职业健康检查按年度开展，健康档案完整。但存在以下问题：部分新入职人员的岗前培训考核成绩未达优秀标准（平均得分85分，低于要求的90分）；核医学科1名技师的个人剂量计佩戴位置不规范（未固定于铅衣外胸前）。（三）制度与操作规范执行医院已建立《辐射安全管理制度》《放射诊疗操作规程》等制度体系，日常设备使用前的性能检查、患者防护（如铅围裙、铅围脖使用）等操作基本合规。但抽查发现：放疗科3份治疗计划验证记录的验证时间与治疗时间间隔超过24小时（最长达36小时），不符合《放射治疗质量保证规范》要求。（四）辐射监测与应急管理辐射环境监测委托第三方机构每半年开展一次，202X年上半年监测报告显示，各场所辐射水平均低于国家标准限值；个人剂量监测数据由检测机构定期反馈，结果归档及时。应急方面，医院修订了《辐射事故应急预案》，储备了铅衣、碘片、辐射检测仪等应急物资，但202X年度仅开展1次应急演练，参与人员覆盖率不足80%，且演练场景未涵盖“放射性同位素泄漏”等复杂情景。四、问题分析针对上述问题，经辐射安全管理小组讨论分析，原因如下：1.设备维护与耗材管理：部分科室对设备维护的重要性认识不足，未将维护计划纳入日常工作流程；耗材更换台账管理不够精细，缺乏“到期预警”机制。2.人员操作规范性：新入职人员培训考核标准需进一步细化，老员工的操作习惯养成存在漏洞，日常监督与考核力度不足。3.制度执行细节：放疗计划验证的时间要求在制度中虽有明确，但科室在工作繁忙时易忽视细节，质量控制体系的执行力需强化。4.应急管理短板：应急演练的频次与场景设计未充分结合实际风险，需优化演练方案，提升全员应急处置能力。五、整改建议与措施（一）设备与场所管理优化设备科牵头，联合各涉辐科室完善设备维护流程，将季度维护纳入科室绩效考核；要求1个月内完成滞后记录的补录，核医学科于15个工作日内完成通风滤网更换并建立耗材更换台账。后勤保障部于10个工作日内更新所有褪色、损坏的辐射警示标识，确保标识清晰、规范。（二）人员管理提升医务科组织未达标人员于1周内完成补考，考核通过后方可独立上岗；对核医学科技师开展专项操作培训，规范个人剂量计佩戴要求，3日内完成整改。人力资源部将辐射安全培训纳入新员工岗前培训必修模块，考核成绩需达90分以上方可入职；每季度开展一次全员操作规范抽查。（三）制度执行强化质控科联合放疗科重新梳理治疗计划验证流程，明确验证时间节点（治疗前24小时内），将验证记录纳入放疗质量追溯体系，每周抽查并公示结果。各涉辐科室于半个月内修订本科室的辐射安全管理制度实施细则，细化操作标准与考核要求。（四）应急管理完善安全管理科于2个月内组织2次应急演练，覆盖“设备故障、放射性同位素泄漏、人员受照”等场景，要求全员参与，演练后形成总结报告并优化预案。物资管理部门每季度盘点应急物资，确保碘片、防护用品等处于有效期内，建立物资更换预警机制。六、总结本次年度检查全面梳理了我院辐射安全管理的现状，既肯定了各科室在设备管理、人员资质等方面的工作成效，也发现了制度执行细节、应急管理等环节的不足。辐射安全是医疗质量