中医病历书写基本要求及范例(2026版)

中医病历书写基本要求及范例CONTENTS目录01

中医病历书写概述02

中医病历书写基本要求03

不同类型病历范例展示04

中医病历书写注意事项中医病历书写概述01中医病历的定义

临床诊疗记录属性中医病历是对患者病症、舌脉、方药等诊疗全过程的系统性记录，如《伤寒论》中"太阳病，头痛发热，汗出恶风"即属早期病历雏形。

中医理论承载载体其需体现理法方药连贯性，如清代叶天士《临证指南医案》中每案均按"病因-辨证-治法-处方"结构书写，为后世典范。中医病历的重要性

临床诊疗决策依据某三甲中医院曾通过完整病历记录的"痰湿体质+久咳病史"，调整清热化痰方案为温化寒痰，使患者两周内症状显著改善。

中医传承与学术研究载体《伤寒论》中398条案例多源于古代医家病历记载，现代学者通过分析明清名医叶天士的300余则医案，总结出温病诊疗规律。

医疗纠纷处理凭证2022年某中医院因病历未记录"石膏用量调整依据"，在患者出现不良反应后陷入纠纷，最终因举证不足承担部分责任。中医病历书写基本要求02一般项目要求

患者基本信息填写规范需准确记录患者姓名、性别、年龄、民族等，如某患者因"咳嗽3天"就诊，病历中误写年龄致后续用药剂量调整延迟。

就诊时间与地点标注需精确到年月日及具体科室，如2023年10月5日内科门诊就诊，漏写门诊号可能导致病历归档困难。

联系方式与过敏史记录需填写有效电话及药物/食物过敏史，某患者因未注明青霉素过敏，险些误用引发皮疹反应。主诉书写要求

症状描述需精准完整需详细记录患者最痛苦的症状，如“持续性胃脘胀痛3天，伴嗳气反酸，进食后加重”，避免模糊表述“肚子不舒服”。

病程时间需明确规范应精确到天或小时，如“咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2小时”，不可写“很久了”“好几天了”等模糊时间。

症状关联需清晰呈现需说明症状间的关系，如“左侧肢体麻木2周，晨起时明显，活动后稍缓解，伴头晕头胀”，体现症状发展逻辑。现病史书写要求

起病情况描述需记录患者发病时间、诱因及初始症状，如“患者3天前因淋雨出现恶寒发热，伴鼻塞流涕”。

病情演变过程按时间顺序描述症状变化，如“次日出现咳嗽咯痰，痰色白质稀，自行服用感冒药后症状未缓解”。

诊治经过说明需写明曾就诊医疗机构及检查结果，如“于当地社区医院查血常规示白细胞正常，予止咳药口服无效”。

现在症状详述记录当前主要痛苦，如“现仍发热（体温38.2℃），咳嗽频繁，夜间尤甚，影响睡眠”。既往史书写要求

01疾病史详细记录需按时间顺序记录患者过去所患疾病，如2018年患肺炎的诊治经过、2020年高血压的确诊时间及用药情况。

02过敏史明确标注需注明过敏药物或食物名称及反应，如患者曾因服用青霉素出现皮疹，需详细记录发生时间与症状。

03预防接种史完整呈现按国家规定免疫程序记录接种情况，如儿童需写明卡介苗、乙肝疫苗等接种时间及剂次。个人史书写要求出生地与成长环境记录需详细记录患者出生地点，如"山东济南章丘区"，并说明长期生活环境，如"自幼居住于山区，长期接触潮湿环境"。生活习惯描述需记录饮食偏好，如"喜食辛辣，每日饮白酒200ml持续10年"，以及作息规律，如"长期熬夜至凌晨1-2点"。职业与工作环境需写明具体职业，如"煤矿井下作业15年"，并说明工作环境特点，如"长期暴露于粉尘环境，无有效防护措施"。家族史书写要求

三代直系亲属健康状况记录需详细记录父母、祖父母、外祖父母的健康状况，如父亲患高血压病史10年，母亲有糖尿病家族遗传史。

家族遗传病史采集重点询问是否有哮喘、癫痫等遗传性疾病，例如某患者家族中三代有5人患特发性震颤。

家族传染病史说明记录家族成员是否患过肺结核、肝炎等传染病，如祖父曾患肺结核并传染给叔父。体格检查书写要求

四诊信息完整记录需详细记录望、闻、问、切四诊信息，如望诊中患者面色萎黄、舌淡苔白，切诊寸关尺脉象浮紧等。

症状描述精准规范对症状描述需准确，如"咳嗽三日，痰多色白质稀，伴恶寒无汗"，避免模糊表述。

体征定位清晰明确记录体征时需明确部位，如"右胁下痞块，约3cm×4cm，质中，压痛（+）"，便于后续诊疗参考。辅助检查书写要求

检查项目规范记录需按检查时间顺序记录，如2023年10月15日血常规示白细胞6.5×10⁹/L，2023年10月18日胸片未见明显异常。

中医特色检查描述对舌诊、脉诊等中医特色检查需详细记录，如舌质红、苔黄腻、脉滑数，结合患者自述口干口苦症状。

检查结果关联性分析需分析检查结果与中医证型关系，如患者血糖偏高，结合多饮多食症状，支持消渴病（阴虚燥热证）诊断。中医诊断书写要求

病名诊断规范需依据《中医病证分类与代码》，如患者咳嗽痰多、胸闷气喘，诊断为“咳嗽病（痰湿蕴肺证）”，避免使用模糊表述。

证型表述准确需包含病位、病性，如“胃脘痛（肝胃不和证）”，体现“肝气犯胃，胃失和降”的病机，不可仅写“胃痛”。

诊断依据完整需列出四诊资料，如患者面红目赤、口苦咽干、脉弦数，结合病史，诊断为“头痛（肝阳上亢证）”，支撑诊断结论。西医诊断书写要求

规范病名使用需采用ICD-10标准编码，如“2型糖尿病”编码E11.9，避免“消渴病”等中医病名直接替代。

突出关键体征记录典型症状与检查结果，如“高血压3级（很高危）：BP180/110mmHg，伴左心室肥厚（超声示室间隔厚度13mm）”。

明确诊断依据需注明支持诊断的检查数据，例“急性支气管炎：咳嗽咳痰3天，听诊双肺可闻及散在干啰音，血常规WBC12.5×10⁹/L”。治疗原则与方案书写要求辨证论治原则体现需明确标注"辨证属XX证，治以XX法"，如"辨证属风热犯肺证，治以疏风清热、宣肺止咳法"，体现理法方药一致性。治法与方药对应方药需注明君臣佐使，如"桑菊饮加减：桑叶10g（君）、菊花10g（臣）、杏仁10g（佐）、甘草6g（使）"，用量单位需规范。随证加减记录针对兼症需详细说明加减变化，如"若见咽痛明显加玄参15g、桔梗10g；痰黄黏稠加黄芩10g、瓜蒌15g"，体现个体化诊疗思路。医嘱书写要求

辨证施膳医嘱规范针对糖尿病患者，需写明“忌膏粱厚味，宜食山药薏米粥，每日两次，早餐后、晚餐前温服”，体现中医“药食同源”理念。

外治方法医嘱表述如针灸医嘱需写“取穴：足三里（双侧）、关元，毫针刺法，平补平泻，留针30分钟，每日一次，连续治疗7天”。

情志调摄医嘱要求对郁证患者，医嘱应包含“避免情志刺激，每日练习八段锦‘调理脾胃须单举’式10分钟，睡前听舒缓古琴曲30分钟”。不同类型病历范例展示03门诊病历范例

初诊病历书写范例患者王某，男，35岁，主诉“反复胃脘胀痛3月，加重1周”，现病史需记录疼痛性质、诱因及伴随症状，如“进食生冷后胀痛加剧，伴嗳气泛酸”。复诊病历书写范例患者李某，女，42岁，因“失眠多梦2周”复诊，需记录首诊辨证（心脾两虚）、用药（归脾汤加减）及当前症状变化，如“服药后入睡时间缩短，仍多梦”。住院病历范例

患者基本信息与主诉如患者张某，男，65岁，主诉“反复咳嗽咳痰3月，加重伴胸闷1周”，需明确记录发病诱因、持续时间及伴随症状。

四诊资料采集接诊时需详细记录望诊（面色㿠白）、闻诊（咳声重浊）、问诊（夜寐欠安）、切诊（脉滑数）等中医特色诊断信息。

诊断与治法方药例如诊断为“咳嗽病（痰湿蕴肺证）”，治法燥湿化痰，方选二陈汤加减，包含半夏9g、陈皮12g、茯苓15g等具体用药。急诊病历范例

急诊病历核心要素需记录患者就诊时间（如2023年10月5日19:30）、主要症状（如突发胃脘绞痛）、舌脉（舌红苔黄、脉弦数）及初步辨证。

急诊中医处置记录某患者因高热（39.5℃）伴咳嗽就诊，中医予银翘散加减（银花15g、连翘12g等），并记录给药途径与时间。

急诊转归与随访提示对腹痛患者经针灸（足三里、内关穴）治疗后，需记录疼痛缓解程度（如VAS评分从8分降至3分）及复诊要求。中医病历书写注意事项04书写格式规范病历首页信息完整需准确填写患者姓名、性别、年龄、初诊日期等，如某中医院要求首页缺失一项即判定为不合格病历。中医术语规范使用需采用《中医诊断学》标准术语，如描述脉象应写“浮紧脉”而非“脉搏快而有力”，某三甲医院因此退回30%病历。病程记录时间标注每次记录需精确到分钟，如“2023年10月5日14:30患者诉胃脘胀痛减轻”，某基层医院因未标时间被通报批评。语言表达准确术语规范使用需准确使用中医术语，如将“胃脘痛”表述为“胃痛”则属不当，某地医院曾因术语混淆导致辨证偏差案例。症状描述客观描述症状需避免主观臆断，如“患者自觉乏力”应具体记录“每日午后出现肢体倦怠，持续约2小时”。病机阐述清晰病机分析需逻辑严密，如“外感风寒”应写明“患者因淋雨后感寒，出现恶寒发热、无汗等太阳表寒证表现”。内容客观真实

症状描述需准确记录如患者自述"胃脘隐痛3月，进食后缓解"，需原原本本记录，不可主观改为"胃痛3月"，某三甲中医院曾因描述偏差引发误诊纠纷。

舌脉体征要客观呈现应详细记录"舌质淡红、苔薄白、脉细弱"等原始信息，北京某中医医院要求医师禁止在病历中写"舌脉如常"等模糊表述。

诊疗过程需完整记载需按时间顺序记录"首诊予柴胡疏肝散加减，二诊调整为香砂六君子汤"，某省中医