工亡认定协议书

工亡认定协议书甲方：[甲方姓名]，[甲方性别]，[民族]，[出生日期]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]乙方：[乙方姓名]，[乙方性别]，[民族]，[出生日期]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]鉴于[具体事件简述，例如甲方亲属在乙方工作场所因工作原因受伤后死亡，现双方就工亡认定相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.事件概述甲方亲属[死者姓名]于[具体工作时间]在乙方位于[工作地点详细地址]的工作场所从事[具体工作内容]时，突发意外受伤，经紧急送往[医院名称]救治，最终于[死亡时间]不幸死亡。2.工亡认定事项双方一致同意按照国家法律法规及相关政策规定，积极配合相关部门进行工亡认定工作。乙方承诺提供真实、准确、完整的与工亡认定相关的工作证明、现场情况说明、医疗救治记录等材料，协助甲方完成工亡认定申请手续。甲方应按照乙方的要求，提供必要的亲属身份证明、关系证明等材料，并配合乙方及相关部门的调查询问。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定，提供真实、准确、完整的工亡认定相关材料，并协助办理工亡认定手续。在工亡认定过程中，如果发现乙方提供的材料存在虚假或不完整情况，有权要求乙方及时更正补充，并追究乙方因此给甲方造成的损失。对工亡认定结果有异议时，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼。2.义务按照乙方的要求，及时提供与工亡认定相关的甲方及亲属的身份证明、关系证明等材料。积极配合乙方及相关部门的调查询问，如实陈述事件经过及相关情况。在工亡认定过程中，遵守法律法规及相关部门的要求，不得干扰正常的认定工作。（二）乙方权利义务1.权利在按照法律法规及本协议约定提供相关材料并协助甲方办理工亡认定手续后，有权要求甲方按照约定支付相应的协助费用（如有）。对甲方提供的材料进行审核，如发现材料存在不符合要求的情况，有权要求甲方补充更正。2.义务自本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方提供与工亡认定相关的工作证明、现场情况说明等初步材料，并协助甲方整理其他所需材料。积极配合甲方及相关部门的调查工作，按照要求提供真实、准确、完整的信息和材料。在工亡认定过程中，如遇需要乙方出面说明情况或提供证据的，乙方应及时响应，不得推诿拖延。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照乙方要求及时提供相关材料或不配合调查询问，导致工亡认定工作延误或无法顺利进行，甲方应承担乙方因此遭受的直接经济损失，并赔偿乙方因此产生的合理费用，包括但不限于误工费、差旅费等。若甲方违反本协议约定，干扰工亡认定工作正常秩序，给乙方或相关部门造成不良影响或损失的，甲方应承担全部法律责任，并赔偿乙方及相关部门因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和要求提供相关材料或协助甲方办理工亡认定手续，每逾期一日，应按照本协议总金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的费用（如有），同时乙方应按照本协议总金额的[X%]向甲方支付违约金。若乙方提供的材料存在虚假或不完整情况，导致工亡认定结果受到影响或甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方因此支付的医疗费用、丧葬费用、抚恤费用等直接损失，以及甲方因处理该事件产生的误工费、差旅费、精神损害抚慰金等间接损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日期：年月日乙方（签字/盖章）：签订日期：