一例桥脑出血的护理个案分享

一例桥脑出血de护理个案分享汇报人:xx/时间:XX年XX月目录CONTENTS一病史介绍二护理评估、措施、结局三反思与不足四讨论脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）病变位于脑桥腹外侧部,接近于延髓,损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系.水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.包括同侧面瘫、同侧外展神经麻痹；对侧肢体偏瘫,感觉障碍；吞咽困难,声音嘶哑.DESIGH个案情况床号:一六床姓名:陈xx性别:女年龄:六四岁入院时间:-一-一九零六:四五由急诊收入我科主诉:突发意识障碍四小时.现病史:患者于四小时前,无明显诱因突发意识障碍,呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急诊送往我院,查头颅CT提示“一、脑干脑出血.二、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶.三、脑萎缩.四、脑白质脱髓鞘样变.”个案基本资料入院诊断:脑干出血专科体查及一般情况:神志深昏迷,GCS评分:三分；双侧瞳孔等大等圆直径约二mm,对光反射灵敏；肌力:左上肢I级,左下肢II级,右侧I级；肌张力正常.急诊带入尿管.既往史:高血压

过敏史:无吸烟、饮酒:无家族史:无遗传病史,无类似患者社会支持:广州市本地居民,已婚,退休,育有一女,生病前在家带九个月大de孙子.住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾.个案基本资料入院护理评估生命体征:T:三六.二℃；HR:一零一次/分；R:二一次/分；Bp:一七六/一零四mmHg；循环系统:心律齐、各瓣膜,未闻及病理性杂音；神经功能GCS评分:三分；双瞳二mm,等大等圆,对光反射灵敏；肌力:左上肢I级左下肢II级,右侧I级,肌张力正常；呼吸功能:双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音入院护理评估营养状态:NRS二零零二评分为

三

分,BMI一九.二二,留置胃管皮肤粘膜:无破损,压疮风险评分二三分DVT风险评估:Autar深静脉血栓评分:一五分排泄:留置尿管,入院前大便正常ADL评分:零分,重度依赖精神状态:昏迷诊疗经过病人情况:GCS为三分,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级.入院后呕吐两次.Bp:一七六/一零四mmHg,血钾:三.一mmol/L.处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予ＮＧ静脉滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情况:GCS为七分,瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,处理:持续ＮＧ控制血压.予停留胃管.GCS为一零分,肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级.血压为一三二-一四二/九二-九八mmHg予暂停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降温后复测体温为三七.零℃.GCS为一二分,瞳孔等大等圆,左上肢IV级,左下肢III级,右上肢III级,右下肢II级.予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管.GCS为一四分,左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力II级.示意头部胀痛予氨酚羟考酮三三零mg胃管注入.予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管.间诉头颈部胀痛,予红外线照射及外涂扶他林,床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛,请疼痛科会诊脱水药:二零%甘露醇降压药:硝酸甘油止血药:尖吻蝮蛇血凝酶营养神经:申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染:甲磺酸左氧沙星护胃:奥美拉唑氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮用药情况辅助检查血液检查尿液检查CT及MRI四肢静脉血管彩超心电图胸片实验室指标（一）

项目日期白细胞*一零九/L血红蛋白g/L红细胞总数*一零九/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五-一-二零三.六一四三.零-一-二一三.四↓一四三.二-一-二三三.六一四一.九-一-二七三.六一三九.三-一-二八八.九五一一二三.七九单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字,单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字.单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字,单击此处添加文字阐述添加简短问题说明文字添加标题添加标题添加标题影像学资料脑干出血de常规护理:营养de干预尿管de护理预防压疮de护理个性化de护理:DVTde预防肢体功能锻炼指导吞咽de干预入院时急需解决de问题:意识障碍潜在并发症:脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸de风险DVT风险潜在问题:有皮肤完整性受损de危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障碍时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.GCS评分三分,四肢肌力I级-II级；二.CT显示为脑干出血,出血量为五ml潜在并发症:再出血,脑疝一.病情观察:Q一h观察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血压de变化,监测有无颅高压de表现:头痛,喷射性呕吐.二.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；三.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静.五.摇高床头一五-三零°促进颈静脉回流一.患者GCS评分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI显示脑干水肿较前吸收,但仍肿胀；无再出血；日期依据护理问题护理措施结局评价一/一九

血钾为三.一mmol/L电解质紊乱:与低钾血症有关一.与胃管内注入氯化钾缓释片,橙汁胃管注入；二.观察患者心电图de表现、观察有无腹胀；三.动态关注电解质情况；一.二三/一血钾为三.六mmol/L.血压波动情况时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.患者入院时呕吐二次；二.患者咳嗽、有痰不能自行咳出,流口水三.白细胞一四.八九*一零九/L、中性粒细胞计数为七三.六*一零九/L；有误吸de危险一.体位:入院后呕吐予头偏向一侧,生命体征稳定后予摇高床头一五-三零°；二.床边备吸痰用物,按需吸痰；三.遵医嘱Q八h雾化吸入,抗炎；四.予持续胃管内泵入营养液；五.口腔护理:使用刷牙法进行口腔护理,保持患者口腔清洁；六.监测患者de体温、血象及胸片结果.一.患者痰液逐渐减少,现不需吸痰；二.

二零/一体温为三八.七,予对症处理后无发热；三.二六/一胸片显示仍有感染灶；四.二八/一白细胞计数八.九五*一零九/L、中性粒细胞计数为七零.七*一零九/L时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一Autar深静脉血栓风险评估为一五分,属于高危、D-二聚体为四五有下肢深静脉血栓de风险一.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；二.指导患者家属行预防DVT发生de功能锻炼,并每日登记护理剂量三.监测患者deD-二聚体及凝血四项de结果四.建议患者家属购买弹力袜五.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超一.家属掌握预防血栓形成de锻炼方法.二.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一患者卧床,甘露醇脱水、禁食,血钾低有便秘de风险一.遵医嘱予补钾；二.次日开禁后予从胃管注入橙汁,患者制定注水计划表,每次注入温开水二零零~二五零ml,分五~六次注水,每天注水一零零零~一五零零ml.三.指导患者进行腹部顺时针环形按摩,每日二-三次,以促进肠蠕动.指导家属为患者行被动活动肢体,循序渐进,以不引起患者疲劳为准.四.至二一日三天内未排便,予开塞露注肛五.与主管医生沟通,加用乳果糖、多潘立酮片.二一日后每一-二日排成型大便一次时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一患者昏迷,小便失禁排尿障碍一.停留尿管常规护理,定时夹闭尿管锻炼膀胱功能,争取早期拔出尿管；二.二四/一拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀,予再次留置尿管；三.二八/一再次拔出尿管,使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射四零min,三小时内患者仍未排尿,予留置尿管.患者尿常规正常；仍未拔出尿管.日期依据护理问题护理措施结局评价一/一九一.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级二Barthel指数评分由零一.躯体移动障碍二.废用性肌萎缩一.入院第一天给予良肢位摆放,防止下肢屈曲挛缩和足下垂一.左侧肢体肌力IV级,右上肢II级,右下肢III级.二Barthel指数评分由零分二零分,可坐,勉强洗脸二.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主,主动功能锻炼为辅,手指操及足趾训练三.第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动三-四次/天、被动/主动下肢运动三-四次/天、一零次/次.四.鼓励支持:二八/一请康复科会诊行床边肢体功能锻炼二九/一坐位训练鼓励患者左手做力所能及de日常生活活动:洗脸、梳头等.专科护士指导:床头渐抬高坐位训练:初次坐起时,预防直立性低血压,应采用逐渐增加角度de被动坐起方法.可先将床头垫起一五-三零度,休息三-,逐渐加大角度,每次增加一零-一五度,增加坐位时间五-,直至能床边坐起,无靠位平衡练习.每天坐起一h/二-三次/天,用双手握住患者脚趾,使患者反复感觉足趾曲和伸de动作,同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸de感觉.每次二零次,每日训练三-四次时间依据护理诊断护理措施结局评价二零/一NRS二零零二评分为三分营养失调de风险一.予力全平持续胃管泵入,现滴速六五ml/h二.每天胃管注入瘦肉汤一五零-二零零ML；三.指导患者买益力佳,每天加六勺

一.二八/一血红蛋白为一一二g/L,红细胞总数为三.七九*一零九/L日期依据护理诊断护理措施结局评价一九/一患者左面瘫,患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍:与疾病有关一.颜面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.请康复科会诊指导家属购买凝固粉:每日用凝固粉训练患者de吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）一.患者能配合吞咽功能训练时间依据护理诊断护理措施结局评价二七日一患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛二夜间睡眠差三数字疼痛评分为八分疼痛播放轻音乐分散患者de注意力三零/一患者疼痛评分为六分鼓励支持:与患者配偶、女儿沟通,让其安抚患者,录制孙子de视频与其分享药物:使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应,扶他林外涂五-六次/d,红外线照射二次/d时间依据护理诊断护理措施结局评价二七日一患者表现出心情低落二面部表情少露微笑三拒绝打针四想拔除胃管经口进食焦虑一.主动与患者沟通,鼓励其内心de想法,对疾病预后以及身体缺陷de看法患者积极配合治疗,间中情绪不佳二.向患者和家属讲解康复程度三.与患者配偶、女儿沟通,让其安抚患者,录制孙子de视频与其分享四.药物:使用黛力新并注意其不良反应,三零日与主管医生沟通,加用奥氮