心脏性猝死护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言在急诊科的监护室里，心电监护仪的“滴滴”声总像一根紧绷的弦，每一次节奏的异常波动都可能牵动着生死。心脏性猝死（SCD）作为心血管疾病最凶险的表现形式，始终是临床医护人员最需警惕的“隐形杀手”。据统计，我国每年约有数十万人因心脏性猝死离世，其中超过80%发生在院外，而即便能在黄金4分钟内获得有效救治，院内存活率仍不足10%。这些冰冷的数字背后，是无数家庭的破碎与遗憾，也时刻提醒着我们：对心脏性猝死的救治，不仅需要争分夺秒的急救技术，更需要系统化、规范化的全流程护理管理。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是提升急危重症护理质量的重要手段。通过对典型病例的深入讨论，我们既能梳理疾病救治的关键节点，也能反思护理措施的实施效果，更能在多学科协作中优化护理方案。今天，我们将围绕一例心脏性猝死患者的救治全程展开护理查房，从病例回顾到护理评估，从问题分析到措施优化，共同探讨如何为这类患者提供更精准、更有温度的护理服务。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为52岁男性，主诉“突发意识丧失、呼之不应10分钟”。家属代诉：患者既往有“冠心病”病史5年，平时规律服用阿司匹林、阿托伐他汀，偶有活动后胸闷，休息可缓解。入院前晚与家人聚餐时饮少量白酒（约100ml），餐后突发恶心、冷汗，随后突然倒地、意识丧失、呼之不应，无抽搐、口吐白沫。家属立即拨打120，急救人员5分钟内到达现场，发现患者无自主呼吸、颈动脉搏动消失，立即开始心肺复苏（CPR），并给予肾上腺素1mg静推，持续CPR约8分钟后患者恢复自主心律（室性心动过速），予以电除颤1次（200J），转为窦性心律，血压85/50mmHg，急送我院急诊科。入院时查体：体温36.2℃，心率105次/分，呼吸22次/分（气管插管接呼吸机辅助通气），血压90/55mmHg（去甲肾上腺素维持）；意识呈浅昏迷状态（GCS评分8分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音低钝，律齐；腹软，无压痛；四肢肌张力减低，病理征未引出。辅助检查：入院即刻心电图提示窦性心动过速，前壁导联ST段压低0.1-0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；血气分析：pH7.32，PaO₂105mmHg（吸氧状态），PaCO₂45mmHg，BE-3mmol/L；头颅CT未见出血及梗死灶。病例介绍病例介绍治疗经过：入院后立即收入CCU，予目标温度管理（33-36℃）、维持平均动脉压≥65mmHg、控制血糖6-8mmol/L；2小时后行冠脉造影提示左前降支近端95%狭窄，植入支架1枚；术后转入EICU继续监护。目前患者入院第3天，意识转为嗜睡（GCS评分12分），自主呼吸恢复（脱离呼吸机），血压110/70mmHg（停用血管活性药物），心率88次/分，cTnI峰值5.8ng/ml，肾功能、电解质正常。护理评估04健康史评估患者有明确的冠心病病史，存在动脉粥样硬化基础；此次发病前有饮酒诱因（酒精可增加心肌耗氧、诱发心律失常）；无高血压、糖尿病病史，吸烟史20年（20支/日），未戒烟，这是动脉粥样硬化的重要危险因素；家族史中父亲60岁因“心肌梗死”去世，提示遗传易感性。身体状况评估1.生命体征：入院时血压偏低（休克状态），经血管活性药物及补液后逐渐稳定；心率从入院时105次/分降至88次/分，提示心功能逐步恢复；呼吸由机械通气转为自主呼吸，氧合良好（指脉氧98%）。2.意识状态：从浅昏迷（GCS8分）转为嗜睡（GCS12分），格拉斯哥评分逐步提升，提示脑灌注改善，脑水肿减轻。3.循环系统：心音仍稍低钝，但未闻及杂音；四肢末梢温暖（毛细血管再充盈时间＜2秒），提示外周循环良好；颈静脉无怒张，双下肢无水肿，无右心衰竭表现。4.呼吸系统：自主呼吸频率18次/分，节律规整，双肺呼吸音清，无痰鸣音，咳嗽反射存在（可自主排痰）。5.其他系统：肠鸣音3次/分（正常），无腹胀；尿量24小时约1800ml（＞0.5ml/kg/h），提示肾功能未受明显损伤；皮肤完整，无压疮。患者清醒后表现出明显的焦虑，多次询问“我是不是快死了？”“还能正常生活吗？”；家属（妻子、儿子）情绪激动，反复追问“以后会不会再发？”“需要花多少钱？”。经济方面，患者为企业职工，有医保，但担心后续长期用药负担；社会支持系统良好，家属全程陪护，愿意配合治疗。心理社会评估护理诊断05护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合患者目前状态，主要护理诊断如下：依据：入院时血压低（休克），需血管活性药物维持；肌钙蛋白升高提示心肌细胞损伤；心音低钝，心率偏快（代偿性）。心输出量减少与心肌缺血、心功能不全有关低效性呼吸型态与机械通气后呼吸肌乏力、意识障碍有关依据：入院时需气管插管机械通气，目前虽脱机但呼吸频率稍快（18次/分），呼吸深度较浅。有受伤的危险与意识障碍、肢体肌力下降有关依据：患者嗜睡状态，反应迟钝；四肢肌张力减低，翻身时需协助，存在坠床、跌倒风险。焦虑与疾病突发、预后不确定有关依据：患者清醒后反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠差（夜间每2小时觉醒一次）。依据：患者及家属对冠心病危险因素（如吸烟、饮酒）的危害认识不足，不了解支架术后用药注意事项及随访要求。知识缺乏（特定的）缺乏心脏性猝死二级预防及康复知识护理目标与措施06心输出量减少目标：入院72小时内血压稳定在90/60mmHg以上（无需血管活性药物），心率60-100次/分，四肢末梢温暖，尿量＞0.5ml/kg/h。措施：1.持续监测：每小时记录血压、心率、中心静脉压（CVP），观察肢端温度、颜色及毛细血管再充盈时间；每日评估体重、尿量（使用集尿袋精确计量）。2.用药护理：严格遵医嘱使用抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）药物，注意观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便）、肌痛等副作用；使用硝酸酯类药物时监测血压变化（收缩压＜90mmHg时暂停）。3.容量管理：根据CVP（目标8-12cmH₂O）调整补液速度，避免过快导致肺水肿；记录24小时出入量（入量=补液量+饮食量，出量=尿量+引流量+不显性失水）。4.体位与活动：平卧位时抬高下肢15-30，促进静脉回流；病情稳定后逐步增加活动（从床上坐起→床边站立→室内行走），避免突然改变体位（防直立性低血压）。低效性呼吸型态目标：3天内呼吸频率12-20次/分，节律规整，动脉血气分析正常（pH7.35-7.45，PaO₂＞90mmHg，PaCO₂35-45mmHg）。措施：1.呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸（双手放于腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气），每日3次，每次10分钟；脱机后使用呼吸训练器（吹气球）增强呼吸肌力量。2.气道管理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），鼓励咳嗽排痰；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），必要时吸痰（严格无菌操作，每次吸痰时间＜15秒）。3.氧疗护理：鼻导管吸氧（2-4L/min），维持指脉氧＞95%；观察有无氧中毒表现（胸骨后不适、干咳），及时调整氧流量。目标：住院期间无坠床、跌倒、皮肤擦伤等事件发生。措施：1.环境安全：病床加护栏（双侧），床旁放置防坠床提示牌；地面保持干燥，移除障碍物；夜间开启地灯（避免强光刺激）。2.肢体保护：使用约束带时垫软枕（每2小时松解1次，观察皮肤血运）；协助翻身时托住肩、髋部（避免拖拽），骨突处（骶尾、脚踝）垫水胶体敷料预防压疮。3.家属教育：告知家属“患者意识未完全清醒，不可单独留陪”，示范正确的扶持方法（双手托住患者腋下及腰部）。有受伤的危险焦虑目标：患者及家属3天内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），能配合治疗。措施：1.心理支持：每日与患者进行10-15分钟沟通（语速缓慢、语气温和），用通俗语言解释病情（“您的心脏血管狭窄已经用支架撑开了，现在恢复得很好”）；鼓励表达感受（“您现在最担心什么？我们一起想办法”）。2.家属沟通：单独与家属谈话（避开患者），说明疾病转归（“目前生命体征稳定，后续康复重点是控制危险因素”），强调家属情绪对患者的影响（“您放松了，他才会更有信心”）；提供心理支持热线（医院社工部联系方式）。3.环境干预：保持病房安静（控制探视人数≤2人/次），播放轻缓音乐（患者喜欢的民歌），减少外界刺激。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述冠心病二级预防要点，掌握用药、饮食、活动的具体要求。措施：1.个性化宣教：制作“心脏健康手册”（图文结合），重点标注“必须做”（按时服药、戒烟）和“不能做”（暴饮暴食、情绪激动）；用“提问-回答”方式确认掌握情况（“您知道为什么要吃阿司匹林吗？”“对，预防血栓”）。2.用药指导：列出药物清单（药名、剂量、时间），用不同颜色笔标记关键注意事项（如“氯吡格雷需空腹服用”“阿托伐他汀睡前吃效果好”）；强调“不能自行停药”（随意停药可能导致支架内血栓）。3.生活方式干预：饮食方面，指导“低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦）”；运动方面，制定“123原则”（每周至少3次，每次30分钟，心率不超过170-年龄）；戒烟方面，提供尼古丁替代疗法（贴片）信息，鼓励家属监督（“您儿子可以帮您记录每天想抽烟的次数”）。并发症的观察及护理07心脏性猝死患者经心肺复苏及后续治疗后，仍面临多种并发症风险，需重点关注以下几点：并发症的观察及护理脑水肿观察要点：意识状态变化（从嗜睡转为昏迷）、瞳孔不等大（一侧散大）、剧烈头痛（患者虽嗜睡但可呻吟）、呕吐（喷射性）、生命体征异常（血压升高、心率减慢、呼吸不规则）。护理措施：-抬高床头15-30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（影响脑血流）；-遵医嘱使用脱水剂（20%甘露醇125mlq8h），快速静滴（30分钟内），观察尿量及电解质（警惕低钾）；-目标温度管理（33-36℃）时，使用降温毯+冰帽，每小时监测体温（避免低于32℃导致室颤）。观察要点：尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐升高（较基础值＞50%）、尿液颜色变深（茶色）、水肿（眼睑、下肢）。护理措施：-精确记录每小时尿量（使用带刻度的集尿袋），尿少及时报告医生；-限制液体入量（前一日尿量+500ml），避免高钾饮食（香蕉、橘子）；-监测肾功能（每日查血肌酐、尿素氮），必要时行床旁血滤（CRRT）。急性肾损伤（AKI）感染（肺部、导管相关）观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽咳痰（黄脓痰）、导管穿刺点红肿渗液、白细胞计数＞10×10⁹/L。护理措施：-肺部感染预防：每2小时翻身拍背，口腔护理2次/日（生理盐水+氯己定），避免误吸（喂食时抬高床头30）；-导管护理：中心静脉导管每日换药（无菌操作），观察贴膜是否潮湿（及时更换），留置时间不超过7天；-发热处理：体温＞38.5℃时物理降温（温水擦浴），避免酒精（刺激皮肤），必要时血培养+药敏。观察要点：心电监护出现室性早搏（＞5次/分）、室速（连续3个以上宽大畸形QRS波）、房颤（心律绝对不齐），患者主诉“心慌、头晕”。护理措施：-持续心电监护（重点观察ST-T段、QRS波形态），发现异常及时记录并报告；-准备急救药品（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪（处于备用状态）；-避免诱因（疼痛、焦虑、电解质紊乱），及时处理便秘（开塞露辅助排便，避免用力）。心律失常复发健康教育08健康教育健康教育是心脏性猝死患者康复的“最后一公里”，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。重点是缓解焦虑、建立治疗信心。向患者及家属说明“心脏骤停后大脑功能恢复需要时间，现在意识好转是好现象”；强调“配合治疗（如按时用药、保持体位）能加速康复”；指导家属“多握患者的手、轻声说话，让他感受到支持”。急性期（住院1-3天）侧重康复训练与生活指导。-运动：从床上被动活动（护士协助肢体屈伸）→主动活动（自己翻身）→床边坐立（每次5-10分钟）→室内行走（家属搀扶，每日2次，每次10米），避免过度劳累（以不感胸闷、气促为度）。-饮食：从流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→普食（低盐低脂）过渡，避免过饱（7分饱为宜），睡前2小时不进食。-用药：发放“用药提醒卡”（标注服药时间、剂量），教会家属“用手机闹钟提醒”，强调“漏服氯吡格雷需及时补服（距下次服药＞12小时补半量）”。恢复期（住院4-7天）出院后（1-3个月）强化二级预防，降低复发风险。-定期随访：出院后1周、1个月、3个月到心内科门诊复查（查心电图、心肌酶、肝肾功能），支架术后1年复查冠脉造影。-危险因素控制：-戒烟：明确“每支烟都会损伤血管，戒烟1年后冠心病风险下降50%”；-控压：家中备电子血压计（教会测量方法），目标＜140/90mmHg（合并糖尿病＜130/80mmHg）；-调脂：低密度脂蛋白（LDL）目标＜1.8mmol/L（极高危患者），定期查血脂（每3个