内科学总论血液系统疾病诊疗要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论血液系统疾病诊疗要点课件01前言前言作为从业十余年的血液科护士，我常说：“血液系统疾病像一面镜子，照见的不仅是血细胞的异常，更是患者整个生命状态的波动。”从贫血患者的乏力苍白，到白血病患者的反复感染，再到出血性疾病患者的皮肤瘀斑，这些看似“看不见”的血液问题，往往以最直接的方式威胁着患者的生存质量甚至生命。在临床工作中，我深刻体会到：血液系统疾病的诊疗是“多兵种协作”的过程——医生负责精准诊断与治疗方案，护士则承担着从病情观察、并发症预防到心理支持的全周期照护。尤其是近年来，随着靶向治疗、免疫治疗等新技术的应用，护理工作的专业性和细致度也在不断提升。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享血液系统疾病诊疗中的护理要点，这些经验来自病房里的每一次巡视、每一次沟通、每一次紧急处理，是“接地气”的实战总结。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位令我印象深刻的患者——王女士，45岁，私企财务主管。她是在2周前无明显诱因出现乏力、头晕，起初以为是工作劳累，自行休息后无缓解；3天前刷牙时发现牙龈出血，且下肢散在出现“小红点”（瘀点），这才紧急来院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏98次/分（稍快），呼吸20次/分，血压120/75mmHg；面色苍白如纸，睑结膜、甲床苍白明显；双下肢可见散在针尖大小瘀点，压之不褪色；牙龈有陈旧性血痂，口腔黏膜未见溃疡；心肺听诊无特殊，肝脾未触及肿大。辅助检查：血常规提示血红蛋白（Hb）58g/L（重度贫血），血小板（PLT）22×10⁹/L（重度减少），白细胞（WBC）2.1×10⁹/L（减少），分类可见原始细胞占15%；骨髓穿刺结果回报：骨髓增生活跃，原始粒细胞占32%（超过20%），确诊为急性髓系白血病（AML-M2型）。病例介绍王女士的丈夫是出租车司机，儿子在读高中，家庭经济压力较大。入院时她反复问：“我是不是没救了？孩子还没长大……”眼神里满是焦虑和无助。这个病例几乎涵盖了血液系统疾病的核心问题：贫血、出血、感染风险，以及患者的心理冲击，非常适合作为典型案例展开分析。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用心去感受患者的需求。”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：王女士既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病；否认肝炎、结核等传染病史；近1年未接触过放射线或化学毒物（如装修材料）；家族中无血液系统疾病史；月经规律（末次月经2周前），量中等，无异常增多；本次发病前无自行服用特殊药物（如退烧药、抗生素）。身体状况评估贫血相关：王女士主诉“走两步就喘，洗头弯腰都头晕”，这是重度贫血导致的组织缺氧表现。查体可见心率代偿性增快（98次/分），肺底未闻及湿啰音（排除心功能不全），符合贫血性心脏病早期表现。出血相关：血小板＜20×10⁹/L时，自发性出血风险极高。王女士的牙龈出血、皮肤瘀点提示存在出血倾向，需重点观察有无鼻出血、黑便（消化道出血）、头痛呕吐（颅内出血）等。感染相关：白细胞减少（尤其是中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L时为粒缺），感染风险骤增。王女士入院时体温正常，但需警惕“哑热”（免疫力低下时体温反应不明显），需监测C反应蛋白、降钙素原等炎症指标。123心理社会评估王女士是家庭的“主心骨”，突然患病让她难以接受。她多次说：“我要是倒下了，孩子怎么办？”丈夫虽尽力安慰，但自己也失眠、吃不下饭；儿子请假来陪床，却躲在走廊偷偷抹眼泪。这种“全家焦虑”的状态，会直接影响治疗依从性和康复效果。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：活动无耐力——与重度贫血导致的组织缺氧有关在右侧编辑区输入内容依据：Hb58g/L，日常活动（如洗漱、如厕）后心率＞100次/分，自述“乏力到不想说话”。1依据：中性粒细胞绝对值（ANC）=WBC×中性粒细胞比例=2.1×0.45=0.945×10⁹/L（接近粒缺阈值0.5×10⁹/L）。3.有感染的危险——与白细胞减少（2.1×10⁹/L）、化疗后骨髓抑制有关32.有出血的危险——与血小板减少（22×10⁹/L）及白血病细胞浸润血管壁有关依据：已出现皮肤瘀点、牙龈出血，血小板＜20×10⁹/L为出血高危阈值。2焦虑——与疾病诊断、治疗费用及家庭责任有关0102在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“能活多久”“治疗要花多少钱”，睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时），家属同样表现出紧张情绪。依据：患者即将接受IA方案化疗（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），这类药物对血管刺激性大，且易引起黏膜损伤、骨髓抑制。5.潜在并发症：化疗药物副作用（如静脉炎、口腔黏膜炎、骨髓抑制）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可衡量、可实现”，措施则要“具体到操作细节”。我们为王女士制定了以下方案：目标1：1周内患者活动耐力提高，能完成床边洗漱（3分钟内）无需协助措施：休息与活动指导：急性期（Hb＜60g/L）绝对卧床，取半卧位（增加肺通气量）；待输注红细胞后Hb升至70g/L以上，逐步增加活动：从床上翻身→坐起30分钟→床边站立1分钟→扶墙行走5步，每日2次，每次间隔1小时，以不出现心悸、头晕为度。氧疗支持：活动前予低流量吸氧（2L/min）10分钟，改善组织供氧；活动中监测心率（不超过基础心率+20次/分），出现气促立即停止并休息。护理目标与措施营养支持：与营养师协作制定高铁、高蛋白饮食（如瘦肉粥、菠菜泥、红枣羹），避免生冷（防感染）、坚硬（防出血）食物；口服铁剂（如多糖铁复合物）时指导餐后服用，避免与茶、咖啡同服（影响吸收）。目标2：住院期间不发生≥2级出血（根据WHO出血分级）措施：环境安全：病房地面防滑，移除锐器（如剪刀、水果刀）；病床加护栏，防止坠床磕碰；指导患者用软毛牙刷刷牙，禁用牙签；鼻腔干燥时涂石蜡油（避免用力擤鼻）。出血监测：每4小时观察皮肤瘀点数量、大小（用记号笔标记固定位置）；每日检查口腔黏膜、牙龈有无新发出血；观察大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿液颜色（血尿提示泌尿系出血）；若出现头痛、呕吐、意识改变，立即报告医生（警惕颅内出血）。护理目标与措施血小板输注护理：当PLT＜10×10⁹/L或有活动性出血时，遵医嘱输注单采血小板。输注前核对血型、血小板量（200ml/袋），输注时调节速度（前15分钟慢滴，观察有无过敏反应），输注后30分钟复查PLT，评价效果。目标3：住院期间体温维持在36-37.5℃，无感染症状措施：保护性隔离：安排单人病房，限制探视（每日不超过2人），探视者需戴口罩、手消毒；病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），用含氯消毒液擦拭物体表面（如床头柜、门把手）。手卫生强化：护士操作前严格六步洗手法，接触患者黏膜（如口腔护理）时戴无菌手套；指导患者及家属“餐前、便后、摸过公共物品后”必须洗手（用免洗消毒液或流动水）。护理目标与措施感染迹象观察：每4小时测体温（重点关注午后及夜间），若体温＞37.5℃，立即抽血做血培养（双侧双瓶），并检查咽峡部（有无充血）、肺部（有无啰音）、肛周（有无红肿）——这些是粒缺患者最易感染的部位。目标4：1周内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：认知干预：用“通俗易懂+图文结合”的方式讲解疾病：“白血病是骨髓里的‘坏细胞’太多，抑制了正常细胞生长，化疗就像‘精准导弹’，能杀死坏细胞，让正常细胞重新长出来。”避免使用“血癌”“没救了”等刺激性词汇。护理目标与措施情感支持：每天固定15分钟与患者独处（如晨间护理后），倾听她的担忧（“我怕化疗太痛苦”“怕花钱”），不急于反驳，而是共情：“我能理解您现在特别担心，但我们科有很多患者通过化疗控制得很好，您看2床的李阿姨，现在都能自己下楼散步了。”家庭参与：组织“家属课堂”，教丈夫如何给患者按摩缓解乏力、如何准备营养粥；鼓励儿子和妈妈分享学校趣事（王女士听到儿子说“妈，我这次数学考了85分”，眼眶立刻红了）。目标5：化疗期间不发生3级以上药物副作用（根据NCI-CTCAE分级）措施：静脉炎预防：IA方案中的去甲氧柔红霉素是发疱性药物，必须使用PICC导管（经外周静脉置入中心静脉导管）。置管后每日观察穿刺点有无红肿、渗液，输液时调节速度（30滴/分），输注前后用生理盐水冲管。护理目标与措施口腔黏膜炎护理：化疗第3天开始，用“复方氯己定含漱液+碳酸氢钠溶液”交替漱口（每2小时1次），进食后加用；若出现溃疡（多在化疗第5-7天），予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，疼痛明显时用利多卡因凝胶局部麻醉。骨髓抑制监测：化疗后第7-14天是骨髓抑制高峰期，每日复查血常规（重点看WBC、PLT），若ANC＜0.5×10⁹/L，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射；PLT＜20×10⁹/L时预防性输注血小板。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液系统疾病的并发症往往“来势汹汹”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。在王女士的治疗过程中，我们重点关注了以下并发症：颅内出血——最凶险的并发症观察要点：患者突然头痛加剧（尤其是前额或后枕部）、呕吐（呈喷射状）、意识模糊（如呼之不应）、瞳孔不等大（一侧散大）、肢体活动障碍（如一侧肢体无力）。护理措施：一旦发现，立即让患者取平卧位，头偏向一侧（防误吸），保持呼吸道通畅；快速建立静脉通道（遵医嘱予甘露醇降颅压）；通知医生的同时，记录意识、瞳孔、生命体征的变化（每5分钟1次）；联系CT室急查头颅CT。严重感染——最常见的死亡原因观察要点：粒缺期（ANC＜0.5×10⁹/L）患者即使体温正常（“哑热”），也可能存在深部感染（如肺部、肠道）。需关注：呼吸频率（＞24次/分提示肺部感染）、腹痛（肠道感染或阑尾炎）、肛周疼痛（肛周脓肿）、导管相关感染（PICC穿刺点红肿、渗液）。护理措施：怀疑感染时，先抽血做血培养（在使用抗生素前），再遵医嘱经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类）；高热时予物理降温（冰袋敷大血管处，禁用酒精擦浴，防出血），避免使用退烧药（可能掩盖病情）；加强营养（必要时输注白蛋白、免疫球蛋白）。化疗后骨髓抑制——最“磨人”的阶段观察要点：化疗后第10天，王女士的WBC降至0.3×10⁹/L（ANC0.1×10⁹/L），PLT降至8×10⁹/L，出现鼻出血（每日2-3次）、低热（37.8℃）。护理措施：感染防控：升级为层流床隔离，限制一切探视；所有食物需高温消毒（如用微波炉加热2分钟），水果削皮后用开水烫洗。出血防控：鼻腔填塞凡士林纱条（24小时更换），避免用力咳嗽（予镇咳药）；保持大便通畅（口服乳果糖，避免开塞露肛塞）。支持治疗：每日皮下注射G-CSF300μg（提升白细胞），隔日输注单采血小板（每次1袋），直至WBC＞1.0×10⁹/L、PLT＞20×10⁹/L。07健康教育健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是“因人而异、循序渐进”。我们为王女士一家制定了“入院-治疗-出院”三阶段教育计划：1.入院期（第1-3天）——建立信任，普及基础疾病知识：用简单比喻解释白血病（“骨髓里长了‘杂草’，需要用‘除草剂’（化疗）清除，之后‘好种子’（正常造血干细胞）才能长出来”）。配合要点：强调“勤洗手、软毛牙刷、不吃生的”的重要性（用图片展示感染/出血的严重后果）。治疗期（化疗期间）——指导应对副作用用药指导：解释化疗药物的作用（“杀死坏细胞”）和常见副作用（“可能会脱发，但停药后会再长”“恶心呕吐可以用止吐药缓解”）。自我监测：教患者及家属摸脉搏（＞100次/分提示可能贫血加重）、看皮肤（新出瘀点/瘀斑要报告）、测体温（＞37.5℃要记录时间）。3.出院前（化疗后缓解期）——强化自我管理生活方式：饮食：继续高蛋白（鱼、蛋、奶）、高铁（动物肝脏、菠菜）饮食，避免生冷（如刺身、沙拉）、坚硬（如坚果、脆骨）食物。活动：3个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可散步（每次15分钟，每日2次）。治疗期（化疗期间）——指导应对副作用环境：家里定期通风（每日2次，每次30分钟），避免去人群密集处（如商场、菜市场），戴口罩（医用外科口罩）。01随访计划：出院后每周复查血常规（重点看WBC、PLT、Hb），每2周门诊复诊（评估骨髓缓解情况）；若出现发热（＞38℃）、鼻出血不止、剧烈头痛，立即急诊就诊。02心理调适：鼓励加入“白血病患者互助群”（经医院审核的正规群），分享康复经验；建议丈夫继续参与照护（如一起做饭、散步），让患者感受到“不是一个人在战斗”。0308总结总结回顾王女士的治疗过程，从入院时的绝望到出院时的微笑，我深刻体会到：血液系统疾病的护理，是“技术+温度”的结合——我们既要精准掌握贫血、出血、感染的监测要点，又要关注患者的心理需求；既要熟练处