血浆置换护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言血浆置换（PlasmaExchange,PE）是一种通过分离患者血液中的血浆与细胞成分，弃除致病血浆后回输健康血浆或置换液的血液净化技术。它像一台“血液清洁工”，能快速清除体内大分子致病物质（如自身抗体、免疫复合物、毒素等），在自身免疫性疾病、重症感染、药物中毒等领域应用广泛。作为临床护理的重要环节，护理查房是提升护理质量的“放大镜”——通过集体讨论患者病情、护理问题及对策，能帮助护士系统梳理护理逻辑，避免遗漏风险点。尤其对于血浆置换这类技术要求高、并发症潜在风险大的治疗，护理查房能让团队更精准地把握观察重点，为患者安全“上双保险”。今天，我们就以一例系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮性肾炎患者的血浆置换护理为例，展开详细讨论。病例介绍03病例介绍患者张某，女，32岁，因“反复面部红斑、关节痛5年，加重伴尿量减少1月”入院。5年前无诱因出现双面颊蝶形红斑，伴双手近端指间关节肿痛，外院诊断“系统性红斑狼疮”，予激素（泼尼松50mg/d）联合环磷酰胺治疗后症状缓解，但近1年因自行减量药物，病情反复。1月前出现眼睑及双下肢水肿，尿量从1500ml/日降至800ml/日，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，血压155/95mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分；面部可见散在红色斑疹，压之不褪色；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱；心肺听诊无异常，肾区无叩击痛。实验室检查：抗双链DNA抗体（ds-DNA）1:320（阳性），补体C30.3g/L（正常0.8-1.5g/L），血肌酐（Scr）245μmol/L（正常44-133μmol/L），尿蛋白定量3.8g/24h（正常＜0.15g）；血常规示血红蛋白92g/L（正常110-150g/L），血小板120×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。病例介绍患者既往无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；已婚，育有1子，丈夫从事普通职员工作，家庭支持良好，但经济压力较大（每月药费约3000元）。入院后完善相关检查，排除感染、肿瘤等禁忌证，结合病情（高滴度自身抗体、肾功能进行性恶化），医生决定行血浆置换治疗（计划5次，隔日1次），同时继续予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注。护理评估04生理评估1.生命体征与一般情况：患者血压偏高（155/95mmHg），与肾性高血压有关；心率稍快（88次/分），可能因焦虑或血容量负荷过重；体温正常，暂未提示感染。2.皮肤黏膜：面部红斑为SLE典型皮疹，需观察是否有新发皮疹或脱屑；双下肢水肿明显（++），按压后凹陷约2秒恢复，皮肤菲薄发亮，存在皮肤完整性受损风险。3.各系统功能：o泌尿系统：尿量减少（800ml/日），尿色深黄，尿蛋白阳性，血肌酐升高，提示肾功能损伤；o免疫系统：ds-DNA抗体高滴度、补体降低，提示疾病活动；o血液系统：血红蛋白降低（92g/L），考虑慢性病贫血；血小板正常，凝血功能（PT12秒，APTT35秒）无异常，暂不影响血浆置换穿刺。4.治疗相关评估：患者已建立右股静脉临时置管（用于血浆置换），穿刺点无渗血、红肿；血浆置换机参数设置：血流速100ml/min，血浆分离速度25ml/min，置换液为新鲜冰冻血浆（FFP）2000ml/次+生理盐水500ml。生理评估心理评估患者因病情反复、治疗费用高（每次血浆置换约5000元），表现出明显焦虑：入院时频繁询问“这病能治好吗？”“置换后会不会复发？”；夜间睡眠差（自述“一闭眼就想钱的事”）；对穿刺操作紧张（看到护士推治疗车就攥紧床单）。家属（丈夫、母亲）全程陪同，丈夫表示“哪怕借钱也要治”，但母亲私下说“家里存款就3万，后续可能撑不住”；患者为家庭主要劳动力（原在超市做收银员），病休后家庭收入减少，经济压力是主要心理负担源。社会支持评估护理诊断05护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：1.体液过多：与低蛋白血症（尿蛋白丢失）、肾功能不全导致水钠潴留有关；2.焦虑：与疾病活动反复、治疗费用高、预后不确定有关；3.有感染的危险：与长期使用激素（抑制免疫）、血浆置换侵入性操作（置管）、低补体状态有关；4.潜在并发症：出血/血栓形成：与血浆置换中抗凝剂（普通肝素）使用、血小板减少（虽在正常低限）有关；5.潜在并发症：过敏反应/低钙血症：与输入异体血浆（FFP）、枸橼酸盐抗凝（结合血钙）有关；6.知识缺乏：缺乏血浆置换治疗配合要点、SLE自我管理知识。护理目标与措施06体液过多目标：治疗7日内，患者双下肢水肿减轻（凹陷性水肿＜+），尿量恢复至1500ml/日以上，体重每日下降≤0.5kg。措施：-监测：每日晨起空腹测体重（固定时间、同一秤），记录24小时尿量（使用带刻度尿壶），观察水肿部位皮肤弹性（按压后凹陷恢复时间）；-饮食指导：低盐（每日＜3g）、优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以鸡蛋、瘦肉、鱼为主），限制水分（前1日尿量+500ml）；-体位管理：抬高双下肢（30），避免长时间站立或坐位；-药物配合：遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（每日1次），观察用药后30分钟是否排尿，记录尿量变化；-与医生沟通：若尿量持续＜1000ml/日，考虑调整置换液成分（增加胶体液比例）以提高血浆胶体渗透压。焦虑目标：3日内患者焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下，能主动表达需求。措施：-心理疏导：每日晨间护理时花5-10分钟倾听患者倾诉（如“您昨天说担心孩子上学费用，能和我多聊聊吗？”），用“我理解您的压力”“我们一起想办法”等共情语言；-信息支持：用通俗语言解释血浆置换原理（“就像给血液过滤，把坏的‘毒素’换出去”），展示同类患者治疗前后对比（如“上次有位阿姨做了5次置换，尿量明显增加”）；-家属参与：组织家属座谈会，指导丈夫多陪伴（如一起看轻松视频）、母亲负责后勤（做好清淡饮食），避免在患者面前讨论经济问题；-资源链接：联系医院社工，协助申请慢性病补助（年补助约8000元），减轻经济顾虑。有感染的危险目标：住院期间（预计2周）患者体温＜37.5℃，白细胞计数（WBC）＜10×10⁹/L，置管部位无红肿、渗液。措施：-环境管理：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（每日≤2人），家属需戴口罩、洗手后接触患者；-置管护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套），用透明敷贴覆盖穿刺点，观察敷贴是否潮湿（及时更换），触摸置管周围皮肤是否发热；-口腔/皮肤护理：用生理盐水漱口（每日4次），避免用力刷牙（防牙龈出血）；水肿部位皮肤用温水擦拭（水温38-40℃），涂保湿乳防干裂；-监测：每日测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），复查血常规（隔日1次），若WBC＞10×10⁹/L或体温＞37.5℃，立即报告医生。目标：治疗期间无穿刺点渗血、牙龈出血，血浆置换管路无凝血块。措施：-抗凝管理：血浆置换时遵医嘱予普通肝素（首剂0.5mg/kg，维持0.1-0.2mg/kg/h），治疗后用鱼精蛋白中和（按1:1比例）；-观察要点：每15分钟巡视治疗床旁，查看穿刺点敷料（是否有渗血扩大）、牙龈（是否有血迹）、尿液（是否呈洗肉水样）；治疗后2小时内避免按压置管侧下肢（防皮下淤血）；-血栓预防：治疗中指导患者做足背伸屈运动（每小时5分钟），避免置管侧下肢受压（不交叉腿）；若管路血流速突然下降（＜80ml/min），检查是否有血栓（可见管内暗红色凝块），必要时暂停治疗，用生理盐水冲管。潜在并发症：出血/血栓形成目标：治疗中若出现过敏或低钙症状，3分钟内识别并处理。措施：-过敏预防：血浆输注前遵医嘱予异丙嗪25mg肌内注射（抗过敏），首次输注FFP时先慢滴（10ml/min），观察15分钟无反应后调至正常速度（25ml/min）；-过敏观察：重点关注寒战（患者自述“冷得发抖”）、皮疹（胸背部红色丘疹）、呼吸困难（呼吸＞24次/分），一旦出现，立即停止血浆输注，更换生理盐水通路，通知医生予地塞米松5mg静脉注射；-低钙监测：因置换液中含枸橼酸钠（结合血钙），治疗中每30分钟询问患者“口周或手脚有麻木感吗？”，观察是否有手足抽搐（手指呈“鸡爪样”）；若出现，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射（＞5分钟），并调整枸橼酸输注速度（降低至1.5ml/min）。潜在并发症：过敏反应/低钙血症目标：治疗前患者能复述血浆置换配合要点（如“治疗中不要动腿”“有不适及时说”），出院前掌握SLE自我管理知识（如“避免暴晒”“激素不能随便停”）。措施：-治疗前宣教：用图文手册讲解流程（“先抽血查指标，然后连机器，每次约3小时”），示范床上翻身动作（“置管侧腿尽量少动，想翻身就叫我帮忙”）；-出院指导：制作“三避免、三注意”卡片（避免阳光直射、避免劳累、避免感染；注意尿量、注意体重、注意药物副作用），重点强调激素减量需遵医嘱（“每2周减5mg，不能自己停，否则容易复发”）。知识缺乏并发症的观察及护理07血浆置换虽能快速改善病情，但操作中涉及血液体外循环、异体血浆输注等环节，潜在并发症需高度警惕。结合本例患者，我们总结以下常见并发症的观察与处理：并发症的观察及护理表现：多发生在输注血浆后5-30分钟，轻度为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度为寒战、发热（体温升高1-2℃）、恶心呕吐；重度可出现喉头水肿（呼吸困难、声音嘶哑）、血压下降（休克）。护理：-预防：提前询问过敏史（本例无），输注前用抗过敏药；-处理：轻度反应减慢流速，予氯雷他定10mg口服；中度反应暂停输注，予地塞米松5mg静推；重度反应立即终止治疗，保持气道通畅（必要时气管插管），肾上腺素0.5mg皮下注射。过敏反应低血容量表现：因血浆分离速度过快（＞30ml/min）或置换液补充不足，患者出现头晕、心悸、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）。护理：-预防：初始血流速宜慢（80-100ml/min），置换液输注速度与血浆分离速度同步（1:1）；-处理：立即减慢分离速度，加快置换液输注（先补生理盐水500ml），取平卧位，监测血压（每5分钟1次），若血压持续不升，遵医嘱予多巴胺静脉滴注。低钙血症表现：枸橼酸钠与血钙结合，导致血钙降低（＜2.0mmol/L），患者口周麻木、手指刺痛，严重时手足抽搐（腕足痉挛）、心律失常（QT间期延长）。护理：-预防：治疗中每30分钟监测血钙（本例治疗前血钙2.2mmol/L），予10%葡萄糖酸钙1g静脉泵入（0.5g/h）；-处理：出现症状时，立即推注葡萄糖酸钙10ml（稀释后），减慢枸橼酸输注速度（从2ml/min降至1ml/min），必要时查血气分析（纠正酸中毒可加重低钙）。表现：穿刺点渗血（敷料可见鲜红色血迹）、牙龈出血（刷牙后出血不止）、消化道出血（黑便）、颅内出血（头痛、意识模糊）。护理：-预防：治疗前查凝血功能（本例PT12秒，INR1.0），调整肝素用量（本例首剂30mg，维持5mg/h）；-处理：穿刺点渗血予无菌纱布加压包扎（10分钟）；牙龈出血用冰盐水漱口；消化道出血予奥美拉唑40mg静推，暂禁食；颅内出血立即通知医生，急查头颅CT。出血表现：置管部位感染（红肿、渗脓、触痛）、肺部感染（咳嗽、咳痰、发热）、尿路感染（尿频、尿急、尿痛）。护理：-预防：置管时严格无菌（铺大无菌单，操作者戴无菌手套），每日换药（用2%碘伏消毒3遍，范围＞10cm）；-处理：取渗液做细菌培养，根据药敏用抗生素（本例若培养出金黄色葡萄球菌，予头孢呋辛1.5g静滴q8h）；肺部感染予拍背排痰（从下往上），尿路感染鼓励多饮水（每日2000ml）。感染健康教育08健康教育是延续护理效果的“接力棒”，需贯穿住院全程，重点覆盖以下内容：健康教育STEP1STEP2STEP3STEP4饮食：强调“优质蛋白+低盐”原则（如“每天吃1个鸡蛋、2两瘦肉”），避免芹菜、香菜（含光敏物质，加重皮疹）；活动：急性期（水肿明显时）以卧床为主，可床上做踝泵运动（预防血栓）；水肿消退后可床边散步（每次10分钟，每日2次）；自我监测：教会患者记录“尿量-体重日记”（晨起空腹排尿后测体重，用手机拍照保存）；治疗配合：告知血浆置换可能出现的不适（如“治疗中可能有点冷，我们会盖毯子”），强调“有任何不舒服一定要说”。院中教育（治疗期间）预防感染：避免去人群密集处（如超市、商场），戴口罩（尤其冬春季节），勤洗手（用肥皂洗20秒）；用药指导：激素（甲泼尼龙）需严格按医嘱减量（“每2周减5mg，减到20mg后每月减2.5mg”），不可自行停药（“突然停药会导致病情反跳”）；免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯）需餐后服用（减少胃肠刺激）；复诊计划：出院后2周复查血常规、肾功能、ds-DNA抗体（“如果抗体滴度下降，说明治疗有效”），每月门诊随访（调整药物剂量）；心理调节：鼓励加入SLE患者群（线上交流），分享治疗经验；推荐听放松音乐（如轻音乐）、练习正念呼吸（“每天花5分钟，专注呼吸，缓解焦虑”）。出院教育（治疗结束后）避免阳光直射（外出打伞、穿长袖衣裤）