甲沟炎合并甲沟红肿个案护理

甲沟炎合并甲沟红肿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，退休教师，于2024年X月X日因“右足拇趾甲沟红肿疼痛5天，加重伴流脓1天”入院。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常喜穿尖头低跟皮鞋。入院时意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠受疼痛影响稍差，二便正常。（二）主诉与现病史患者5天前修剪右足拇趾指甲时因“怕剪不彻底”将甲沟处指甲剪至过短，次日出现右足拇趾甲沟处轻微红肿，伴按压痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。3天前穿尖头皮鞋外出后，红肿范围扩大至拇趾末节1/2，疼痛加剧，夜间难以入睡；1天前甲沟处出现白色脓点，挤压后有淡黄色脓液流出，疼痛评分（NRS）升至6分，无法正常行走，遂来院就诊，门诊以“右足拇趾急性甲沟炎（合并感染）”收入院。（三）既往史与个人史患者既往有“原发性高血压”病史5年，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。个人卫生习惯良好，既往无甲沟炎发作史，近期无足部外伤、浸水过长等情况，家族中无类似疾病史。（四）身体评估全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg；神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。局部评估：右足拇趾末节红肿明显，红肿范围约2.5cm×1.8cm，累及甲沟及甲床外侧1/3，局部皮温较对侧高1.5℃；甲沟处可见0.3cm×0.2cm脓点，挤压时有淡黄色稀薄脓液溢出，量约0.5ml，无异味；拇趾甲外侧缘嵌入甲沟软组织内，嵌入深度约0.1cm，按压甲沟及甲床时患者主诉剧烈疼痛（NRS评分6分）；拇趾关节活动受限，被动屈曲时疼痛加剧，主动活动无法完成；左足及其他足趾未见异常。（五）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%）；C反应蛋白（CRP）25mg/L（参考值0-10mg/L）；血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围。微生物检查：取甲沟处脓液进行细菌培养+药敏试验，48小时后结果回报为“金黄色葡萄球菌生长”，对头孢呋辛钠、莫匹罗星软膏敏感，对青霉素耐药。影像学检查：右足X线片示拇趾末节骨皮质完整，无骨质破坏、骨髓炎征象，排除骨性感染。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与甲沟急性炎症刺激、组织肿胀及脓液积聚有关诊断依据：患者主诉右足拇趾甲沟处持续性疼痛，NRS评分6分，夜间因疼痛影响睡眠；按压甲沟及甲床时疼痛加剧，拇趾关节活动受限，主动活动无法完成；疼痛导致患者行走困难，日常活动受影响。（二）皮肤完整性受损：与甲沟感染、脓液渗出及指甲嵌入软组织有关诊断依据：右足拇趾甲沟处存在0.3cm×0.2cm脓点，挤压时有脓液溢出；甲沟周围皮肤红肿、充血，皮肤屏障功能破坏；指甲嵌入甲沟软组织，进一步加重皮肤损伤，存在创面扩大风险。（三）有感染扩散的风险：与局部感染未有效控制、细菌毒力较强有关诊断依据：患者血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高，提示存在感染炎症反应；脓液培养为金黄色葡萄球菌（需氧菌，易引发局部扩散）；若感染未及时控制，可能沿甲沟蔓延至甲下形成甲下脓肿，或沿足背淋巴管扩散导致丹毒，甚至引发全身感染。（四）知识缺乏：与对甲沟炎病因、治疗护理方法及预防措施不了解有关诊断依据：患者此次发病因修剪指甲过短、穿紧身鞋诱发，既往无甲沟炎护理经验；入院时询问“是否需要拔甲”“好了以后会不会复发”等问题，对疾病预后及自我护理存在困惑；自行涂抹红霉素软膏（药敏试验提示耐药），说明对药物选择及使用方法不了解。（五）躯体活动障碍：与足部疼痛、活动受限有关诊断依据：患者因右足拇趾疼痛无法正常行走，入院时需家属搀扶；拇趾关节主动活动消失，被动活动时疼痛加剧；日常活动如洗漱、如厕需依赖他人协助，活动能力较发病前明显下降。三、护理计划与目标（一）护理目标设定原则以“缓解症状、控制感染、恢复功能、预防复发”为核心，结合患者病情严重程度及个体需求，分短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、长期（出院后1个月）设定可量化、可评估的护理目标。（二）短期护理目标（入院1-3天）疼痛控制：右足拇趾疼痛NRS评分降至3分以下，夜间睡眠不受疼痛影响，可完成拇趾轻微被动活动。感染控制：甲沟处脓液明显减少，红肿范围缩小至1.5cm×1.0cm以内，皮温与对侧基本一致；血常规复查白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围（白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞50-70%）。皮肤护理：脓点创面无扩大，脓液渗出量＜0.1ml/天，创面周围皮肤无新发红肿、破损。活动能力：可在助行器辅助下短距离行走（10-20米），日常洗漱、如厕可独立完成（需坐位辅助）。知识掌握：患者能说出甲沟炎的常见诱因（修剪指甲过短、穿紧鞋、外伤），了解当前用药的名称、用法及注意事项。（三）中期护理目标（入院4-7天）疼痛缓解：右足拇趾疼痛NRS评分降至0-1分，无自发性疼痛，仅按压时轻微不适，拇趾关节主动活动恢复正常（屈曲、伸展无障碍）。感染消除：甲沟处脓点愈合，无脓液渗出，红肿完全消退，局部皮温正常；CRP降至正常范围（0-10mg/L）。皮肤修复：甲沟处创面完全闭合，皮肤颜色、质地恢复正常，指甲嵌入情况改善（嵌入深度＜0.05cm）。活动恢复：可脱离助行器独立行走，行走距离＞100米，步态平稳，无疼痛不适；日常活动（如上下楼梯、散步）恢复至发病前水平。知识深化：患者能正确示范创面换药方法，说出出院后预防复发的3项核心措施（正确剪甲、选鞋、足部卫生）。（四）长期护理目标（出院后1个月）无复发：右足拇趾甲沟无红肿、疼痛，指甲生长形态正常，无再次嵌入甲沟情况。功能正常：足部活动完全恢复，可正常穿普通鞋子（非尖头鞋），无行走不适；日常生活、运动（如散步、广场舞）不受限。自我管理：患者能坚持正确的足部护理习惯，定期修剪指甲，避免诱发因素，出现轻微不适时可自行采取正确处理措施（如局部清洁、冷敷），并知晓何时需就医。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天）疼痛管理干预（1）体位护理：协助患者取仰卧位，右足抬高30°（垫软枕支撑，避免压迫红肿部位），促进局部静脉回流，减轻组织肿胀；告知患者避免长时间站立或坐位下垂足部，每2小时协助调整体位1次。（2）药物镇痛：遵医嘱口服“布洛芬缓释胶囊0.3gq12h”，用药前评估患者血压（130/82mmHg，无禁忌），告知药物可能出现的胃肠道不适（如恶心），嘱饭后服用；用药后30分钟、1小时分别评估疼痛NRS评分，由6分降至4分，2小时后降至3分，夜间未再出现疼痛惊醒情况。（3）非药物镇痛：采用冷敷疗法（用无菌纱布包裹冰袋，温度4℃左右，敷于红肿部位，每次15分钟，间隔1小时），避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤；指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每次10分钟，每日3次，缓解疼痛相关焦虑。感染控制与皮肤护理（1）创面处理：在无菌操作下，用生理盐水彻底冲洗甲沟脓点及周围皮肤（冲洗时间约2分钟），去除脓液及坏死组织；用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面及周围5cm范围皮肤（消毒2遍，每遍作用30秒）；用无菌注射器针头轻轻挑破脓点，引流残余脓液（引流后用无菌棉签蘸干）；涂抹敏感抗生素软膏（莫匹罗星软膏），厚度约1mm，覆盖整个创面；最后用无菌纱布包扎（松紧度以能伸入1指为宜，避免压迫），标记换药时间（每8小时换药1次）。（2）全身抗感染：遵医嘱静脉输注“注射用头孢呋辛钠1.5g”（加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注30分钟），每12小时1次；输注前严格核对药物过敏史（无头孢类过敏史），并进行皮试（皮试结果阴性）；输注过程中密切观察患者有无皮疹、胸闷等过敏反应，输注后观察穿刺部位有无红肿、渗液。病情监测与评估（1）生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于护理单；入院当天共监测6次，体温均在36.5-36.9℃，血压128-132/80-84mmHg，无发热、血压波动情况。（2）局部症状评估：每2小时观察右足拇趾红肿范围、皮温、脓液渗出量及疼痛评分，并用记号笔在足部标记红肿边界；入院当天18:00评估时，红肿范围缩小至2.2cm×1.6cm，皮温较对侧高1℃，脓液渗出量减少至0.2ml，疼痛NRS评分3分，记录评估结果并告知医生。（3）实验室指标追踪：协助患者完成入院血常规复查（入院次日晨采血），结果示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，较入院时明显下降，提示感染控制有效。健康宣教与心理护理（1）疾病知识宣教：采用“口头讲解+图片展示”方式，告知患者甲沟炎的病因（此次为剪甲过短+穿紧鞋导致甲沟损伤，继发细菌感染）、当前治疗方案（局部换药+静脉抗生素+疼痛管理）及预后（多数可保守治愈，无需拔甲），缓解患者“是否要拔甲”的焦虑；发放简易护理手册，标注重点内容（如用药时间、换药频率）。（2）心理支持：患者因疼痛影响睡眠及活动，出现轻微焦虑情绪，护理人员通过倾听患者主诉（如“夜间疼得睡不着，担心影响以后走路”），给予共情回应（“我理解疼痛让你很难受，我们会调整镇痛方案，帮你尽快缓解”），并介绍同病房康复案例，增强患者治疗信心；每日与患者沟通2次，每次15分钟，了解心理状态变化。（二）急性期护理（入院2-3天）疼痛与感染护理调整（1）镇痛方案优化：入院第2天，患者疼痛NRS评分稳定在2-3分，遵医嘱将“布洛芬缓释胶囊”改为“对乙酰氨基酚片0.5gprn”（疼痛＞3分时服用），当天仅服用1次；停用冷敷疗法，改为温水足浴（水温38-40℃，每次15分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解组织僵硬，足浴后及时擦干足部并换药。（2）换药频率调整：入院第2天，创面脓液基本消失，仅甲沟处轻微湿润，遵医嘱将换药频率由“每8小时1次”改为“每日2次”（早晚各1次）；换药时观察到脓点创面缩小至0.1cm×0.1cm，有新鲜肉芽组织生长（呈淡红色，颗粒均匀），继续涂抹莫匹罗星软膏，包扎时改用透气性更好的无菌纱布（避免闷湿）。（3）抗生素疗程管理：入院第3天，静脉输注头孢呋辛钠满48小时，患者无发热，局部红肿范围缩小至1.5cm×1.0cm，皮温正常，遵医嘱将静脉抗生素改为口服“头孢呋辛酯片0.5gbid”，指导患者餐后服用，多饮水（每日1500-2000ml），促进药物代谢。活动能力恢复训练（1）被动活动训练：入院第2天，协助患者进行右足拇趾被动屈曲、伸展训练（每次5分钟，每日3次），动作轻柔，避免过度用力导致疼痛；训练前先进行温水足浴，放松肌肉，训练后评估疼痛变化（无明显疼痛加剧）。（2）助行训练：入院第3天，患者疼痛NRS评分降至2分，指导其使用助行器行走（先在病房内练习，每次10米，每日3次）；行走时强调“重心放在左足，右足轻踩地面”，避免右足负重过度；首次行走后患者主诉轻微酸胀，无疼痛加剧，后续逐渐增加行走距离至20米。知识深化宣教（1）换药指导：入院第3天，在换药时邀请患者观察操作过程，讲解“生理盐水冲洗-碘伏消毒-涂药-包扎”的关键步骤（如碘伏消毒范围需覆盖创面周围5cm，包扎不宜过紧）；告知患者出院后若需自行换药，需先洗手，使用无菌器具，避免污染创面。（2）饮食指导：结合患者高血压病史，给予低盐、高蛋白饮食建议（如每日盐摄入量＜5g，增加鸡蛋、牛奶、瘦肉摄入，促进创面愈合）；避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜），防止加重局部炎症。（三）恢复期护理（入院4-7天）感染与创面护理（1）换药方案调整：入院第4天，甲沟处脓点完全愈合，无渗出，遵医嘱将换药频率改为“每日1次”，停用莫匹罗星软膏，改为医用凡士林软膏（保护创面皮肤，促进角质修复）；换药时观察到指甲嵌入深度由0.1cm降至0.05cm，无红肿、压痛。（2）指甲护理：入院第5天，指导患者正确修剪指甲（指甲长度平齐拇趾指尖，避免过短；修剪时沿指甲自然弧度修剪，不剪甲沟处死角），并示范操作；告知患者指甲生长周期约3-6个月，需坚持正确修剪，避免再次嵌入。活动功能恢复（1）独立行走训练：入院第4天，患者可脱离助行器独立行走（病房至走廊往返，约50米，每日3次），行走时步态平稳，无疼痛；入院第6天，行走距离增至100米，可上下一层楼梯（扶扶手，缓慢行走），无不适。（2）日常活动训练：指导患者完成日常活动（如洗漱、穿衣、如厕），强调“右足正常负重，避免刻意避重导致步态异常”；入院第7天，患者可独立完成所有日常活动，活动能力恢复至发病前水平。实验室与影像学复查（1）实验室检查：入院第5天，复查血常规（白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%）、CRP（8mg/L），均恢复正常；脓液培养复查（入院第6天）示“无细菌生长”，提示感染完全控制。（2）影像学检查：入院第7天，复查右足X线片，示拇趾末节骨皮质完整，无感染扩散征象，排除骨性并发症。出院前准备与宣教（1）出院用药指导：患者口服头孢呋辛酯片满5天，遵医嘱停药（总疗程7天）；告知患者停药后若出现局部红肿、疼痛复发，需及时就医；继续规律服用降压药，监测血压（每周测量2-3次，记录结果）。（2）自我护理宣教：制作“甲沟炎预防与护理”图文手册，重点标注：①剪甲方法（平齐指尖，不剪甲沟）；②选鞋原则（宽松、透气，鞋头呈圆形，避免尖头鞋、高跟鞋）；③足部卫生（每日温水洗脚，擦干甲沟处，避免长时间浸水）；④异常处理（出现轻微红肿时，及时用温水泡脚后涂碘伏，避免挤压）。（3）随访计划：告知患者出院后1周、1个月返院复查，若期间出现“红肿加重、疼痛加剧、流脓、发热”等情况，需立即就诊；留存科室联系电话，方便患者咨询。（四）出院后延续护理（出院后1周、1个月）出院后1周随访（电话随访+门诊复查）（1）电话随访：出院后第3天，电话询问患者右足情况（无红肿、疼痛，指甲生长正常）、用药情况（已停用抗生素，降压药规律服用）、日常活动（可正常散步，穿宽松运动鞋）；解答患者疑问（“剪甲时不小心剪到甲沟，用碘伏消毒后无不适，是否需要处理”——告知继续观察，保持清洁即可）。（2）门诊复查：出院后第7天，患者返院复查，局部评估示右足拇趾甲沟皮肤完整，无红肿、压痛，指甲嵌入情况完全改善；血常规、CRP均正常；指导患者继续坚持正确剪甲、选鞋习惯，避免诱发因素。出院后1个月随访（电话随访）电话随访示患者右足拇趾无任何不适，日常活动、运动正常，已恢复穿普通鞋子（非尖头鞋），能正确修剪指甲，掌握预防复发的核心措施；无疾病复发情况，对护理效果满意度较高。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状缓解情况：患者入院时右足拇趾红肿、疼痛、流脓，经7天护理干预后，红肿完全消退，疼痛NRS评分由6分降至0分，脓液消失，创面愈合，感染指标（白细胞、中性粒细胞、CRP）均恢复正常，达到预期短期、中期护理目标。功能恢复情况：患者入院时无法行走，依赖他人协助，出院时可独立行走、完成日常活动，出院后1个月活动能力完全恢复，无功能障碍，实现长期护理目标。知识掌握情况：患者出院时能正确说出甲沟炎诱因、护理方法及预防措施，出院后1个月仍能坚持正确自我护理，无复发，说明健康宣教效果显著。患者满意度：通过出院时及随访时的满意度调查（采用10分制），患者对护理服务（疼痛管理、创面护理、宣教指导）评分均为9-10分，满意度较高。（二）护理过程反思成功经验（1）疼痛管理及时有效：入院初期采用“药物+体位+冷敷+放松训练”综合镇痛方案，24小时内将疼痛评分降至3分以下，避免疼痛影响睡眠及治疗配合度；根据病情变化及时调整镇痛方案（如改用口服药、停用冷敷），既保证疗效又减少药物副作用。（2）感染控制措施精准：基于脓液培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，局部换药严格遵循无菌操作，根据创面情况调整换药频率及药物，有效控制感染扩散，避免拔甲手术，减少患者痛苦。（3）健康宣教个体化：结合患者退休教师身份（理解能力较强），采用“口头+手册+示范”的宣教方式，内容贴合患者需求（如重点讲解剪甲、选鞋方法），并通过随访强化记忆，提高患者自我管理能力，预防复发。存在不足（1）早期患者换药依从性欠佳：入院第1天，患者因担心换药时疼痛，对首次换药存在抵触情绪，延迟1小时才配合操作；分析原因是护理人员在换药前未充分告知操作流程及疼痛缓解措施，导致患者焦虑、恐惧。（2）出院后随访形式单一：目前主要采用电话随访+1次门诊复查，对于年龄较大、视力不佳的患者（本例患者48岁，无此问题，但可推广），图文手册可能存在阅读困难，且无法直观观察局部情况，可能影响随访效果。（3）多学科协作不足：本例患者