2025 医学急危重症重症重症剥脱性皮炎护理课件

2025医学急危重症重症重症剥脱性皮炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十余年的重症医学科护士，我始终记得第一次接触剥脱性皮炎患者时的震撼——那张被红斑、渗液和大面积脱屑覆盖的脸，患者因皮肤灼痛蜷缩在病床上的模样，家属攥着病历本手发抖的细节，至今仍刻在我脑海里。剥脱性皮炎（ExfoliativeDermatitis），又称红皮病，是皮肤科最凶险的急危重症之一，以全身90%以上皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑为特征，常伴高热、水电解质紊乱、多器官功能损伤，死亡率高达10%-20%。随着药物种类增多、免疫系统疾病高发，近年来剥脱性皮炎的发病率呈上升趋势。我所在的三甲医院ICU，近三年收治此类患者27例，其中12例合并严重感染或多器官衰竭。这类患者的护理绝非“换换药、擦擦洗洗”那么简单——从创面管理到体温调控，从营养支持到心理安抚，每个环节都需要精准评估与动态调整。今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例为线索，和大家分享剥脱性皮炎的全流程护理经验，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2024年12月，我们科收治了48岁的张女士。她是一名小学教师，平时身体健康，因“带状疱疹”在外院口服“卡马西平”7天后，躯干出现散在红斑，未重视；3天后红斑迅速蔓延至全身，伴剧烈瘙痒、灼痛，体温升至39.5℃，当地医院予“地塞米松”静滴后无缓解，全身皮肤开始大片剥脱，渗液浸透衣物，紧急转至我院。入院时查体：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；神志清，急性痛苦面容，全身（除颜面部）皮肤弥漫性潮红、肿胀，表皮呈“手套样”“袜套样”剥脱，露出潮红色糜烂面，部分区域可见黄色渗液及结痂；口腔黏膜充血、糜烂，舌面可见散在溃疡；双眼结膜充血，有少量分泌物；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛；双下肢轻度凹陷性水肿。病例介绍辅助检查：血常规示WBC18.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），CRP120mg/L；白蛋白28g/L；肝肾功能：ALT85U/L，AST72U/L，血钠130mmol/L；皮肤活检提示“表皮全层细胞水肿，真皮浅层血管周围大量淋巴细胞浸润”；过敏原筛查提示卡马西平IgE阳性。诊断：药物诱发型剥脱性皮炎（红皮病），低蛋白血症，电解质紊乱（低钠血症），轻度肝损伤。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我和责任护士用了1小时完成系统评估，重点关注以下维度：健康史与诱因追溯通过与患者及家属沟通，确认发病前无银屑病史、特应性皮炎等基础皮肤病，本次发病明确与卡马西平相关（用药后5-7天出现初始皮疹，符合药物性皮炎潜伏期）。这为后续避免再次接触致敏原提供了关键依据。身体状况评估（核心）皮肤黏膜：全身皮肤受累面积＞90%，以躯干、四肢为重；糜烂面渗液量约200ml/日（通过称量浸透敷料的重量计算）；皮肤温度高（局部皮温39℃），触痛明显；口腔黏膜糜烂导致进食困难，眼结膜充血影响睁眼。系统功能：高热（中枢性+感染性）导致心率增快；低蛋白血症与皮肤渗液共同引发下肢水肿；肝酶升高提示药物性肝损伤可能。生命体征动态：入院2小时内监测T、P、R、BP每15分钟1次，发现血压有下降趋势（从90/60降至85/55mmHg），提示存在容量不足风险。心理社会评估张女士因“全身溃烂”不敢照镜子，反复说“我是不是毁容了？”“会不会治不好？”；丈夫全程握着她的手抹眼泪，反复询问“要花多少钱？”。可见，患者存在严重的焦虑、恐惧，家属则面临经济与心理的双重压力。04护理诊断护理诊断有感染的危险：与皮肤屏障破坏、免疫力下降有关（皮肤糜烂面暴露，WBC升高提示已存在感染）。05焦虑：与外观改变、疾病预后不确定有关（患者反复询问“会不会留疤”“能不能好”）。06皮肤完整性受损：与表皮剥脱、糜烂渗液有关（全身90%皮肤受累，可见大面积糜烂面）。03体液不足/有体液不足的危险：与皮肤大量渗液、高热致不显性失水增加有关（渗液200ml/日，血压偏低，血钠130mmol/L）。04基于评估结果，我们团队讨论后确定了5项主要护理诊断：01体温过高：与皮肤炎症反应、感染有关（T39.8℃，WBC及CRP升高）。0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要“短期见效”（如3天内体温降至38℃以下），又要“长期防变”（如2周内皮肤渗液减少50%）。我们为张女士制定了个体化护理方案：体温过高——控温与病因同治目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内稳定在37.5℃左右。措施：物理降温：头部冰枕（避免直接接触皮肤，用无菌纱布包裹）、大动脉处温水擦浴（水温32-34℃，避开糜烂面）；禁用酒精擦浴（刺激皮肤）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚栓（肛塞，避免口服刺激口腔黏膜），每6小时1次；监测用药后30分钟体温变化，警惕出汗过多导致虚脱。病因干预：配合医生予甲泼尼龙40mg静滴（抑制炎症反应），同时留取血培养+药敏（结果回报前经验性使用头孢哌酮舒巴坦抗感染）。皮肤完整性受损——创面精细化管理目标：1周内渗液减少50%，2周内糜烂面开始结痂。措施：环境控制：将患者安置在单人层流病房，室温26-28℃（避免过冷加重寒战，过热增加渗液），湿度50%-60%；每日空气消毒2次（紫外线+空气净化器），地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭3次。创面处理：-渗液期（前3天）：用无菌生理盐水轻拭创面（动作轻柔，避免撕脱未完全剥脱的表皮），覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液），外层加无菌纱布；会阴、腋下等褶皱处用无菌棉球分开，避免摩擦。皮肤完整性受损——创面精细化管理-渗液减少期（第4天起）：改用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（保护），每2-3天换药1次；颜面部因暴露易干燥，予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶外涂（促进修复）。体位管理：每2小时翻身1次（使用气垫床），骨隆突处垫软枕，避免压疮；协助患者取半卧位（减轻下肢水肿）。体液不足——动态补液与监测目标：24小时内血压回升至100/65mmHg以上，血钠纠正至135mmol/L。措施：补液计算：按“前8小时补1/2，后16小时补1/2”原则，当日总补液量=生理需要量（2000ml）+额外丢失量（渗液200ml+不显性失水500ml）=2700ml；其中晶体（0.9%氯化钠、林格液）与胶体（人血白蛋白）比例3:1（输入白蛋白后予呋塞米10mg静推，防肺水肿）。监测指标：每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h），每4小时测CVP（维持8-12cmH₂O），每日查电解质（重点关注钠、钾）。感染防控——从“被动治疗”到“主动预防”目标：住院期间不发生新发感染（如肺炎、导管相关感染），现有感染控制（WBC＜10×10⁹/L，CRP＜10mg/L）。措施：严格手卫生：所有操作前用含醇手消液消毒（避免消毒液接触创面），接触患者前后更换无菌手套。导管护理：深静脉置管处每日用2%氯己定消毒，透明敷料每3天更换（渗液多时随时换）；留置尿管每日用生理盐水冲洗膀胱2次。口腔/眼部护理：口腔用生理盐水+制霉菌素（防真菌感染）棉签擦拭，每日4次；眼部分泌物用无菌棉签轻拭，予左氧氟沙星滴眼液每2小时1次（预防结膜炎）。焦虑干预——“看得见”的希望目标：3天内患者能配合治疗，1周内焦虑评分（SAS）从70分降至50分以下。措施：认知重建：用手机拍摄每日创面变化（如“今天渗液少了一块”“这里开始结痂了”），给患者看对比图，强调“皮肤每天都在修复”。情感支持：安排家属每日30分钟探视（穿隔离衣、戴口罩），鼓励丈夫说“你现在的样子，我一样爱你”；我则每天查房时握她的手说：“张老师，您昨天能吃半碗粥了，这就是进步！”转移注意力：播放她喜欢的轻音乐（她以前上课爱放《卡农》），教她做简单的手指操（避免关节僵硬）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理剥脱性皮炎的并发症如同“定时炸弹”，需24小时警惕。张女士住院期间，我们重点监测了以下3类：感染（最常见）观察要点：体温骤升（＞39.5℃）、创面渗液变浑浊有臭味、WBC持续升高（＞20×10⁹/L）、出现咳嗽咳痰（警惕肺炎）。应对：张女士第5天出现咳嗽，听诊右肺底湿啰音，立即查胸片提示“右下肺炎症”，调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦，并加强拍背排痰（避开胸背部创面，用空心掌从下往上轻叩）。低蛋白血症与营养不良观察要点：下肢水肿加重、血清白蛋白＜25g/L、患者自述“没力气”、进食量持续＜500kcal/日。应对：张女士入院时白蛋白28g/L，我们予鼻饲匀浆膳（500ml/次，6次/日，总热量1800kcal），同时静脉补充丙氨酰谷氨酰胺（促进肠黏膜修复）；第7天白蛋白升至32g/L，水肿减轻。多器官功能障碍（最凶险）观察要点：尿量＜400ml/日（肾损伤）、ALT＞100U/L（肝损伤）、意识模糊（脑损伤）。应对：张女士入院时ALT85U/L，我们避免使用肝毒性药物（如阿奇霉素），予还原性谷胱甘肽保肝；每日监测尿量（维持在1500-2000ml），住院期间未出现器官衰竭。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张女士和家属制定了详细的健康教育计划，重点强调“防复发、促修复、长期随访”：疾病认知教育“张老师，您这次是药物过敏引起的，以后看病一定要告诉医生‘我对卡马西平过敏’，任何新药都要先做皮试！”（用便签纸写过敏药物，贴在病历本封面）皮肤护理指导“回家后洗澡水温别超过38℃，用温水冲就行，别搓澡；擦身体用医用纱布轻按，别用毛巾摩擦；润肤乳要选无香精、无酒精的（比如薇诺娜特护霜），每天涂3次。”（示范涂抹手法：从内向外打圈，避开结痂处）饮食与复诊“3个月内别吃海鲜、辛辣食物，多吃鸡蛋、鱼肉（不过敏的话）；每月查一次肝功能（药物可能影响），如果皮肤又发红、发痒，立刻来医院！”（给家属留科室电话，注明“24小时可打”）心理调适“皮肤修复需要3-6个月，结痂脱落时会痒，千万别抓（教她用冷敷袋轻敷）；您以前爱唱歌，现在可以在家小声唱，心情好了恢复更快！”（送她一本《皮肤病康复期心理指南》）08总结总结张女士住院28天后，全身皮肤基本愈合（仅留淡褐色色素沉着），顺利出院。送别时，她拉着我的手说：“小周，我现在敢照镜子了，谢谢您让我‘活’回来。”这句话，是对我们护理工作最珍贵的肯定。