甲沟炎切开引流术后个案护理

甲沟炎切开引流术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，某企业行政职员，身高162cm，体重65kg，住院号20250712，入院日期2025年7月12日。患者无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，睡眠质量良好，无长期服药史，家庭关系和睦，医保类型为城镇职工基本医疗保险。（二）主诉与现病史主诉：左足拇趾红肿疼痛3天，加重伴流脓1天。现病史：患者3天前修剪左足拇趾指甲时，因指甲嵌入甲沟，自行用剪刀清理后出现甲沟处轻微红肿，伴间断性刺痛，行走时疼痛加重，自行涂抹“红霉素软膏”后症状未缓解。1天前红肿范围扩大至拇趾末节，疼痛加剧呈持续性胀痛，夜间难以入睡，局部出现破溃，有黄色脓性分泌物溢出，量约5ml，无异味。为求进一步治疗，于当日上午9时来我院骨科门诊就诊，门诊查体后以“左足拇趾急性甲沟炎伴化脓感染”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲下降，睡眠受疼痛影响，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、2型糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史，否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地社区规范进行。个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史；从事行政工作，日常活动量中等，近期无剧烈运动或足部外伤史；习惯穿尖头高跟鞋，每周穿着时间约30小时；指甲修剪频率为每2周1次，修剪时习惯将指甲边缘剪至甲沟内。（四）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（左足不敢负重）；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，除左足外其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：左足拇趾末节红肿明显，红肿范围约2.0cm×3.0cm，局部皮温较对侧高2℃，甲沟近端可见0.5cm×0.3cm破溃口，有淡黄色脓性分泌物溢出，按压甲沟周围有明显压痛及波动感；拇趾屈伸活动轻度受限（主动屈曲角度较对侧减少15°），被动活动时疼痛加剧；足背动脉搏动清晰（100次/分），拇趾末梢毛细血管充盈时间＜2秒，皮肤感觉正常，无麻木、发凉等血运障碍表现。（五）辅助检查血常规（2025年7月12日，入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.0%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比15.3%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L），提示细菌感染。凝血功能（2025年7月12日）：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11.0-13.0s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值25.0-35.0s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2.0-4.0g/L），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值14.0-21.0s），指标基本正常，无出血风险。肝肾功能（2025年7月12日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），总胆红素12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），指标正常，无肝肾功能异常。足部X线片（2025年7月12日，左足正侧位）：左足拇趾骨质未见明显骨质破坏、骨质疏松或骨折征象，关节间隙清晰，排除骨髓炎、骨折等并发症。伤口分泌物细菌培养+药敏试验（2025年7月12日，术后取样）：培养结果为金黄色葡萄球菌（++），对头孢呋辛钠、苯唑西林钠敏感，对青霉素耐药。（六）治疗过程患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年7月12日14时在局部麻醉（2%利多卡因5ml局部浸润麻醉）下行“左足拇趾甲沟炎切开引流术”。手术步骤：常规消毒左足皮肤（0.5%碘伏消毒3遍，范围以拇趾为中心向外延伸10cm），铺无菌洞巾；于左足拇趾甲沟脓肿最明显处（近端破溃口旁）作纵行切口，长约1.0cm，切开皮肤及皮下组织，引出黄色脓性分泌物约8ml；用生理盐水反复冲洗脓腔，清除坏死组织，放置无菌凡士林纱布条引流；无菌纱布覆盖伤口，胶布固定。手术历时25分钟，术中出血约5ml，患者无明显不适。术后遵医嘱给予抗感染、镇痛、伤口换药等治疗，患者于2025年7月24日伤口愈合出院，住院时间12天。二、护理问题与诊断依据患者入院评估、手术情况及术后恢复过程，结合NANDA护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与左足拇趾甲沟炎症刺激、手术创伤相关患者入院时视觉模拟疼痛评分（VAS）为7分（0分为无痛，10分为剧痛），表现为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠；术后6小时VAS评分为5分，活动左足时疼痛加剧，符合急性疼痛诊断标准。（二）有感染加重的风险：与伤口存在脓性分泌物、局部皮肤屏障受损、细菌定植（金黄色葡萄球菌）相关患者术前已出现伤口流脓，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，细菌培养证实金黄色葡萄球菌感染；术后伤口存在引流通道，若护理不当易导致细菌扩散，增加感染加重风险（如蜂窝织炎、骨髓炎）。（三）组织完整性受损：与甲沟炎感染致皮肤破溃、手术切开引流相关患者左足拇趾甲沟处存在0.5cm×0.3cm破溃口，术后新增1.0cm手术切口，局部皮肤及皮下组织完整性破坏，需通过护理促进伤口愈合，恢复组织完整性。（四）焦虑：与疼痛持续存在、担心伤口愈合时间及影响工作相关通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者入院时SAS评分为60分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），自述“担心伤口好得慢，耽误工作进度”“害怕术后还会疼很久”，存在中度焦虑情绪。（五）知识缺乏：与缺乏甲沟炎术后伤口护理、饮食及疾病预防相关知识相关患者入院时无法说出术后伤口护理要点，询问“能不能洗脚”“要不要忌口”；对甲沟炎复发原因不了解，仍认为“指甲剪短点才干净”，存在明显知识缺乏。（六）有皮肤完整性受损的风险（足趾）：与术后敷料包扎过紧、末梢血液循环障碍相关术后伤口需包扎固定，若包扎过紧可能压迫左足拇趾血管，导致末梢血运障碍，引发皮肤缺血、坏死，存在二次皮肤损伤风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者疼痛与感染，促进伤口愈合，缓解焦虑情绪，提升患者疾病认知水平，预防并发症，实现伤口甲级愈合，患者顺利康复出院，且出院后3个月内无复发。（二）短期目标（术后1-3天）疼痛控制：术后24小时内患者VAS评分降至3分以下，术后48小时内无需依赖镇痛药物，可耐受轻微活动（如床上翻身）。感染控制：术后24小时内患者体温恢复至36.0-37.2℃；术后3天内伤口脓性分泌物消失，血常规白细胞及中性粒细胞百分比降至正常范围。伤口护理：术后3天内伤口无新鲜渗血，红肿范围较术前缩小50%，末梢血运良好（足趾红润、皮温正常）。心理状态：术后3天内患者SAS评分降至50分以下，自述焦虑情绪缓解，能主动询问康复进度。知识掌握：术后3天内患者能准确说出3项及以上术后伤口护理要点（如“不沾水”“按时换药”），了解2项饮食禁忌（如“不吃辣”）。（三）长期目标（术后4-14天）伤口愈合：术后7天内伤口肉芽组织新鲜（淡红色、颗粒均匀），术后12天内伤口完全闭合，无红肿、疼痛，达到甲级愈合标准。功能恢复：术后7天内患者左足拇趾屈伸活动恢复正常（与对侧角度一致），术后10天内可正常行走（无疼痛），不影响日常活动。知识巩固：出院前患者能完整叙述甲沟炎术后饮食、活动及预防复发的全部要点，掌握复发后紧急处理措施（如“及时涂药膏、就医”）。并发症预防：住院期间无伤口感染加重、末梢血运障碍、伤口裂开等并发症；出院后1个月随访，无甲沟炎复发迹象。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估与监测：采用VAS评分法，术后每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛/刺痛）、持续时间及诱发因素（如活动/安静时）；同时观察患者面色、肢体姿势（如是否蜷缩左足）、睡眠质量，综合判断疼痛对患者的影响。入院时VAS7分，术后6小时VAS5分，术后12小时VAS4分，术后24小时VAS2分。体位护理：指导患者卧床休息时抬高左足，高于心脏水平15-20cm（可在足下方垫软枕），促进下肢静脉回流，减轻局部肿胀，缓解疼痛；告知患者避免长时间站立或坐位，必要时协助床上翻身、如厕，减少左足受力。术后1-2天内患者严格遵医嘱抬高患肢，肿胀明显减轻。冷热敷交替护理：术后24小时内给予左足拇趾伤口周围冷敷（无菌冰袋包裹毛巾，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每6小时1次，通过血管收缩减少局部出血与肿胀，缓解疼痛；术后24小时后改为温热敷（40-45℃温毛巾），每次20-30分钟，每天2次，促进局部血液循环，加速炎症吸收。术后24小时冷敷后患者诉“疼得轻多了”，VAS评分从4分降至2分。药物干预：术后6小时患者VAS评分仍为5分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g（饭后服用，避免胃肠道刺激），用药后30分钟复查VAS评分降至3分；术后12小时患者VAS评分4分，再次遵医嘱服药后降至2分；术后24小时后患者未再诉明显疼痛，无需继续用药。用药期间观察患者有无恶心、胃痛等不良反应，患者未出现不适。（二）感染控制护理干预体温监测：术后每天6:00、12:00、18:00、22:00各测1次体温，记录于体温单，若体温＞37.5℃，每2小时复测1次。入院时体温37.8℃，术后6小时37.5℃，术后12小时37.2℃，术后24小时36.8℃，之后持续维持在36.2-37.0℃，无发热反复。抗生素规范使用：根据细菌培养药敏结果，遵医嘱给予注射用头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次。用药前严格核对患者信息、药物过敏史（确认无头孢过敏），调节滴速为40滴/分，避免速度过快引发不良反应；用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏症状，患者未出现异常。术后3天（7月15日）复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.0%，C反应蛋白8mg/L，炎症指标下降，遵医嘱改为口服头孢克洛胶囊0.5g，每日3次，连服5天。口服期间指导患者按时服药，不可漏服或自行停药，术后8天（7月20日）复查血常规，白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.0%，指标恢复正常，遵医嘱停药。伤口分泌物管理：每次换药时观察分泌物颜色、性质、量，术后当日伤口有少量淡黄色清亮渗液（约1ml），无异味；术后1天渗液减少（＜0.5ml）；术后2天无明显渗液。术后当日取样行细菌培养，结果回报后确认抗生素与药敏匹配，确保抗感染有效；若分泌物出现颜色加深（如黄绿色）、异味或量增多，及时报告医生调整治疗方案，患者全程无异常。（三）伤口护理干预无菌换药操作：术后第1天（7月13日）开始每日换药1次，换药前准备无菌换药包（含生理盐水、0.5%碘伏、无菌纱布、凡士林纱布、镊子、剪刀），操作者严格执行无菌原则（洗手、戴口罩帽子、无菌手套）。换药步骤：①揭除外层纱布，用无菌镊子轻轻取下内层凡士林引流条，观察伤口情况；②用生理盐水棉球轻柔擦拭伤口及周围皮肤，去除分泌物与坏死组织（动作轻柔，避免损伤肉芽）；③用0.5%碘伏棉球消毒伤口周围皮肤（以伤口为中心向外延伸5cm），共3遍，待碘伏干燥；④在伤口内放置无菌凡士林纱布条（末端留0.5cm在伤口外，便于下次取出），覆盖无菌纱布，用胶布固定，松紧适宜（能伸入1指为宜）。术后3天（7月15日）伤口红肿明显消退，无渗液，改为每2天换药1次；术后7天（7月19日）伤口肉芽组织新鲜，改为每3天换药1次；术后12天（7月24日）伤口完全闭合，拆除敷料，暴露伤口。伤口观察记录：每次换药时记录伤口大小、红肿范围、肉芽生长情况。术后1天：伤口大小1.0cm×0.8cm，红肿范围1.5cm×1.0cm；术后3天：伤口0.8cm×0.5cm，红肿基本消退；术后7天：伤口0.3cm×0.2cm，肉芽淡红色、颗粒均匀；术后12天：伤口完全闭合，无红肿、硬结。末梢血运监测：术后每2小时观察1次左足拇趾血运（颜色、皮温、感觉、毛细血管充盈时间）。术后2天（7月14日）患者诉“左足拇趾有点麻”，检查发现敷料包扎过紧，立即松开重新包扎（调整松紧度），30分钟后患者麻木感消失，拇趾红润、皮温正常，毛细血管充盈时间1.5秒。告知患者若出现足趾发紫、发凉、疼痛加剧，及时呼叫护士，后续未再出现血运异常。（四）心理护理干预焦虑评估与沟通：术后第1天用SAS量表复测，患者SAS评分58分（仍中度焦虑），通过一对一沟通了解到，患者担心住院影响工作（负责的项目需在7月底完成），且害怕伤口留疤。护士向患者展示同类病例康复照片（隐去隐私信息），告知“甲沟炎切开引流术是小手术，一般2周就能愈合，不会留明显疤痕”，同时协助患者联系单位同事，交接紧急工作，缓解“工作延误”顾虑。情绪疏导与支持：每天安排15-20分钟与患者沟通，倾听其感受，给予鼓励；指导患者通过深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、听轻音乐（患者喜欢的舒缓钢琴曲）缓解焦虑。术后3天（7月15日）SAS评分降至48分（轻度焦虑），患者自述“知道工作有人接手，伤口恢复也快，心里踏实多了”；术后5天（7月17日）SAS评分40分，焦虑情绪基本缓解。家庭支持联动：与患者家属沟通，告知“家属陪伴能帮助患者缓解焦虑”，家属表示每天下班后会来院陪伴，协助患者准备饮食；家属陪伴期间，护士指导家属如何协助患者抬高患肢、观察伤口，让患者感受到家庭支持，情绪更稳定。（五）健康教育干预伤口护理知识指导：采用“讲解+示范+提问”模式，向患者及家属讲解：①术后10天内伤口避免沾水，若不慎沾水，立即用干净毛巾擦干，用0.5%碘伏消毒；②不可自行拆除敷料或挤压伤口，防止感染；③观察伤口若出现红肿、渗液、疼痛加剧，及时就医。术后3天提问患者，能准确说出“不沾水、按时换药、不适就医”3项要点；术后7天能完整叙述全部护理内容。饮食指导：制定个性化饮食方案，告知患者：①适宜食物：富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）、维生素（菠菜、西兰花、苹果、橙子）的食物，促进伤口愈合；②禁忌食物：辛辣（辣椒、花椒）、油腻（油炸食品）、海鲜（虾、蟹），避免刺激伤口或引发过敏。术后2天，患者家属送来辣椒炒肉，护士及时制止，再次强调饮食禁忌，并发放图文饮食指导卡（标注“红区（禁忌）”“绿区（适宜）”），后续患者均遵医嘱饮食。活动与预防复发指导：术后1-2天指导床上足趾屈伸练习（每次10分钟，每天2次）；术后3-5天可下床缓慢行走（每次10分钟，每天2次）；术后7天可正常行走，但避免穿尖头鞋、高跟鞋，选择宽松透气的运动鞋。同时讲解复发预防：①指甲修剪时留1-2mm长度，不剪至甲沟内；②避免长时间穿紧鞋，每天更换袜子，保持足部干燥；③若出现甲沟轻微红肿，及时涂红霉素软膏，3天无缓解就医。出院前患者能完整复述活动与预防要点。（六）并发症预防护理干预末梢血运障碍预防：每次换药后检查敷料松紧度，确保能伸入1指；告知患者“若足趾发麻、发凉，立即呼叫护士”，术后每4小时巡视1次，观察足趾血运，全程无血运障碍发生。伤口裂开预防：指导患者术后避免左足过度用力（如跳跃、长时间行走），下床时先让右足着地，再缓慢放下左足；术后7天内避免穿紧鞋，防止挤压伤口，术后无伤口裂开情况。复发预防随访：出院时为患者建立随访档案，记录联系方式，告知“出院后1周、2周、1个月会电话随访”；发放科室咨询卡片，方便患者随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛与感染控制有效：患者术后24小时内疼痛降至轻度，无持续