甲营养不良合并指甲变薄个案护理

甲营养不良合并指甲变薄个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张某某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“双手指甲变薄、变形伴易碎6月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无长期服药史。否认家族中有类似指甲疾病患者，自述近1年为控制体重，每日热量摄入约1100-1200kcal，主食摄入量减少，偶有挑食，不爱吃肉类及坚果类食物。（二）现病史患者6月前无明显诱因出现左手拇指、食指指甲变薄，甲板呈淡白色，失去正常光泽，当时未重视，未前往医院就诊，自行购买指甲油涂抹以掩盖指甲异常。4月前上述症状逐渐加重，双手指甲均出现不同程度变薄，甲板表面出现不规则横纹，指甲边缘易碎裂，偶有甲床轻微刺痛感，无红肿、渗液、化脓等感染表现。期间患者曾在社区诊所咨询，被告知“可能是缺乏维生素”，自行购买复合维生素片服用1个月，症状无明显改善后停药。1周前患者因家务劳动中频繁接触洗洁精、洗衣液等清洁剂后，双手中指、无名指指甲出现明显碎裂，部分甲板与甲床分离，甲床暴露区域约0.3cm×0.5cm，伴随轻微疼痛，影响日常书写及家务活动，遂前往我院皮肤科就诊，门诊完善相关检查后，以“甲营养不良”收入院治疗。（三）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分1分。患者神志清楚，精神状态尚可，面色略显苍白，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹，毛发略显干枯，无脱发明显增多现象。指甲专项评估：双手指甲均存在异常，甲板厚度约0.12-0.20mm（正常成人甲板厚度约0.30-0.50mm），其中拇指、食指、中指指甲变薄更明显，厚度约0.12-0.15mm。甲板颜色呈淡白色，无正常红润色泽，表面粗糙，可见多条横向凹陷横纹，部分指甲边缘存在不规则碎裂，右手中指甲板与甲床分离范围约0.4cm×0.6cm，甲床暴露处黏膜呈淡红色，无渗血、渗液，轻触患者诉轻微疼痛（VAS评分2分）。甲周皮肤无红肿、脱皮，无倒刺，指甲生长速度缓慢，自述近3个月指甲仅生长约1mm（正常成人指甲每周生长约0.5-1.0mm）。其他系统评估：头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；四肢关节活动正常，无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（正常女性120-155g/L），红细胞压积35%（正常女性35-45%），血小板计数230×10⁹/L；血清生化：白蛋白33g/L（正常35-50g/L），前白蛋白170mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白65g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L；微量元素检测：血清锌7.1μmol/L（正常7.6-22.9μmol/L），血清铁10.2μmol/L（正常女性9.0-30.4μmol/L），血清钙2.2mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），血清镁0.85mmol/L（正常0.75-1.02mmol/L）；甲状腺功能：TSH2.3mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），FT34.1pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），FT416.2pmol/L（正常12.0-22.0pmol/L）；空腹血糖5.3mmol/L；肝肾功能未见异常。病原学检查：取右手中指甲板碎屑进行真菌镜检及培养，结果均为阴性，排除甲癣（灰指甲）；梅毒血清学试验（TPPA、RPR）阴性，排除梅毒相关甲损害。影像学检查：双手X线片未见骨骼、关节异常，排除骨关节炎等疾病导致的指甲营养障碍；腹部超声检查显示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，排除消化系统疾病导致的营养吸收障碍。指甲病理检查：经患者知情同意后，取左手无名指部分甲板组织进行病理检查，结果显示：甲板角质层结构松散，层状分离，角质形成细胞分化不良，未见真菌菌丝及孢子，符合甲营养不良病理表现。（五）心理社会评估患者为小学教师，日常工作中需频繁书写、板书，指甲异常导致其书写时出现不适，且担心指甲外观影响与同事、学生的正常交往，存在明显自卑心理，自述“不敢在他人面前伸手，害怕被议论”。入院后通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为59分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评估得分为48分（正常＜53分），存在轻度焦虑情绪。患者家庭支持良好，丈夫及儿子对其病情较为关心，每日前来探望，但患者对疾病的病因、治疗及护理知识了解较少，担心病情难以治愈，对治疗预后存在顾虑。二、护理问题与诊断依据患者的病史、身体评估、辅助检查及心理社会评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损：与甲营养不良导致甲板变薄、易碎、甲床暴露有关依据：患者双手指甲甲板厚度0.12-0.20mm，较正常明显变薄，10指均存在不同程度碎裂，右手中指甲板与甲床分离，甲床暴露区域0.4cm×0.6cm，轻触诉疼痛（VAS评分2分），存在皮肤完整性受损风险，且易诱发感染。（二）营养失调：低于机体需要量，与长期热量摄入不足、挑食导致锌、蛋白质等营养素缺乏有关依据：患者近1年每日热量摄入1100-1200kcal（成人女性每日推荐热量约1800kcal），主食及肉类、坚果摄入少；实验室检查显示血清锌7.1μmol/L（低于正常范围），白蛋白33g/L、前白蛋白170mg/L（均低于正常范围），血红蛋白115g/L（轻度降低）；患者面色苍白、皮肤弹性稍差、毛发干枯，符合营养失调（低于机体需要量）的表现。（三）焦虑：与指甲外观改变影响社交活动、担心病情预后有关依据：患者SAS评分59分，存在轻度焦虑；自述因指甲异常不敢正常社交，担心影响工作与人际交往，夜间入睡时间延长（需1-2小时才能入睡），对疾病治愈信心不足，表现出焦虑情绪。（四）知识缺乏：与缺乏甲营养不良的病因、治疗、护理及饮食相关知识有关依据：患者发病初期自行涂抹指甲油掩盖指甲异常，未及时就医；曾自行服用复合维生素但未遵医嘱规律服用；入院时无法说出甲营养不良的常见病因，不清楚饮食调整对疾病恢复的重要性，不了解指甲护理的正确方法，存在明显知识缺乏。（五）疼痛：与甲板碎裂、甲床暴露刺激有关依据：患者右手中指甲床暴露处轻触诉疼痛，VAS评分2分，日常书写、做家务时疼痛轻微加重（VAS评分3-4分），影响日常活动，符合疼痛护理诊断。（六）睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、担心病情有关依据：患者自述入院前1周因担心指甲病情，夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，每日睡眠时间约5-6小时（正常成人需7-8小时），睡眠质量差，易醒，白天偶有疲倦感，存在睡眠形态紊乱。三、护理计划与目标根据患者的护理问题，结合临床治疗方案，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、长期（出院后1-3个月）护理目标与计划，确保护理措施具有针对性、可操作性及可衡量性。（一）护理目标短期目标（入院1-3天）（1）患者甲床暴露处无红肿、渗液，感染风险降低，疼痛VAS评分降至1分以下；（2）患者了解甲营养不良的常见病因及饮食调整的重要性，能说出3种富含锌、蛋白质的食物；（3）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分以下，入睡时间缩短至30分钟以内；（4）患者掌握指甲清洁、保护的基本方法，避免指甲进一步损伤。中期目标（入院4-7天）（1）患者指甲碎裂程度减轻，无新的甲板与甲床分离，甲床暴露区域无扩大；（2）患者血清锌、白蛋白水平较入院时有所上升（血清锌≥7.5μmol/L，白蛋白≥34g/L）；（3）患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下，每日睡眠时间达7小时左右，睡眠质量改善；（4）患者能严格遵循饮食计划，每日热量摄入达1600-1800kcal，主动补充营养素。长期目标（出院后1-3个月）（1）患者指甲厚度逐渐增加（出院1个月后甲板厚度≥0.25mm，3个月后≥0.30mm），甲板表面横纹减少，光泽度改善，无新的碎裂及甲床分离；（2）患者血清锌、白蛋白、血红蛋白水平恢复正常（血清锌7.6-22.9μmol/L，白蛋白35-50g/L，血红蛋白≥120g/L）；（3）患者焦虑情绪消失，SAS评分＜50分，社交活动恢复正常，无自卑心理；（4）患者能长期坚持合理饮食，掌握指甲日常护理方法，定期复查，疾病无复发。（二）护理计划皮肤完整性维护计划：每日评估指甲情况，做好指甲清洁与保护，预防感染；遵医嘱使用外用药物，促进甲床修复；指导患者避免指甲受力、接触刺激物，减少进一步损伤。营养支持计划：联合营养科制定个性化饮食方案，计算每日热量及营养素需求；监督患者饮食摄入，记录饮食日记；遵医嘱补充锌剂、蛋白质制剂，定期复查营养指标；加强饮食宣教，提高患者依从性。心理干预计划：与患者建立信任关系，倾听其顾虑，给予心理疏导；采用放松训练、音乐疗法缓解焦虑；邀请家属参与护理，给予情感支持；分享疾病治愈案例，增强患者信心。健康指导计划：通过口头讲解、图文手册、视频演示等方式，开展疾病知识、饮食、指甲护理宣教；定期考核患者知识掌握情况，及时补充讲解；出院时制定居家护理计划，指导定期复查。疼痛管理计划：评估疼痛程度，采用非药物镇痛方法（如局部冷敷、调整姿势）缓解疼痛；必要时遵医嘱使用外用镇痛药物；避免疼痛诱因，减少指甲刺激。睡眠改善计划：创造良好睡眠环境，指导患者养成规律作息习惯；采用睡前放松训练、泡脚等方式促进睡眠；必要时遵医嘱使用助眠药物，监测药物效果与不良反应。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性维护与疼痛管理指甲清洁与感染预防：每日用无菌生理盐水轻柔清洁患者指甲及甲周皮肤，尤其关注右手中指甲床暴露处，清洁时动作缓慢，避免用力擦拭刺激甲床；清洁后用无菌棉签蘸干，观察甲床有无红肿、渗液，每日记录指甲外观变化。遵医嘱在甲床暴露处涂抹莫匹罗星软膏（每日2次），预防细菌感染，涂抹时用无菌棉签轻柔涂抹，避免压迫甲床。告知患者避免接触水、洗洁精、消毒液等刺激性物质，做家务、洗手时佩戴棉质手套（内层）+橡胶手套（外层），手套长度覆盖至腕关节以上，减少指甲浸泡与刺激；洗手后及时用柔软毛巾擦干，涂抹温和的护手霜（含甘油、维生素E成分），保持甲周皮肤湿润，防止皮肤干燥开裂。指甲保护与损伤预防：指导患者避免用指甲受力，如开瓶盖、撕胶带、刮东西等，改用工具（如开瓶器、刮刀）；书写时选择粗笔杆钢笔或中性笔，减少指甲与纸张的摩擦；修剪指甲时使用钝头指甲剪，指甲长度保留1-2mm（避免过短导致甲床损伤），修剪方向与指甲边缘平行，避免修剪过深损伤甲沟。为患者提供柔软的棉质手套，夜间睡眠时佩戴，防止睡眠中无意识抓挠导致指甲碎裂；告知患者避免频繁触摸、挤压指甲，减少对甲床的刺激。入院第2天，患者诉甲床暴露处疼痛稍有缓解，VAS评分1分；入院第3天，甲床暴露处无红肿、渗液，疼痛VAS评分0分，达到短期疼痛缓解目标。甲板修复促进：遵医嘱为患者使用外用重组人表皮生长因子凝胶（每日2次），涂抹于甲板表面及甲床暴露处，促进甲板角质形成细胞修复与再生，使用前清洁指甲，待凝胶干燥后再进行日常活动。每周为患者测量1次甲板厚度（使用游标卡尺，测量指甲中部厚度），记录变化情况；入院第7天测量显示，患者拇指、食指甲板厚度约0.18mm，较入院时（0.12-0.15mm）有所增加，指甲碎裂程度减轻，无新的甲床分离，达到中期皮肤完整性维护目标。（二）营养支持干预个性化饮食方案制定：入院当天联合营养科医生对患者进行全面营养评估，根据患者年龄、身高、体重、职业（教师，轻体力劳动），计算每日所需热量为1800kcal，其中蛋白质占比15-20%（约67.5-90g），脂肪占比20-30%（约40-60g），碳水化合物占比50-60%（约225-270g）。结合患者微量元素缺乏情况，制定饮食计划：每日主食250-300g（其中全谷物如燕麦、糙米占1/3，提供B族维生素）；优质蛋白质来源：鸡蛋1个/天（约6g蛋白质），牛奶300ml/天（约8g蛋白质），瘦肉（牛肉、猪肉）75g/天（约19g蛋白质），豆制品（豆腐、豆干）50g/天（约6g蛋白质），鱼类（如牡蛎，富含锌）100g/周（分2次食用）；富含锌的食物：每日食用坚果（核桃、杏仁）10-15g，动物肝脏（猪肝）50g/周（补充锌、铁）；蔬菜每日300-500g（其中深绿色蔬菜如菠菜、西兰花占一半，补充维生素、铁），水果每日200-350g（如苹果、橙子，补充维生素C，促进铁吸收）；烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油炸，减少营养素破坏。饮食摄入监督与调整：为患者发放饮食日记表，指导其每日记录进食种类、数量，护士每日查看饮食日记，评估摄入是否达标，若未达标，分析原因并调整。如入院第2天，患者反映“坚果口感不好，难以坚持食用”，护士与营养科沟通后，建议将坚果磨成粉末加入粥、牛奶中食用，患者接受后，坚果摄入量达标；患者初期对肉类摄入存在顾虑（担心体重增加），护士向其解释“适量瘦肉摄入可补充蛋白质与锌，促进指甲恢复，且按计划摄入不会导致体重明显增加”，并为其计算每日肉类热量（75g瘦肉约130kcal），消除患者顾虑，患者逐渐接受肉类摄入。每日早餐前为患者测量体重，监测体重变化，入院期间患者体重稳定在54-54.5kg，无明显波动，说明饮食计划合理。营养素补充护理：遵医嘱给予患者葡萄糖酸锌片10mg口服，每日3次（餐后服用，避免与牛奶同服，防止影响锌吸收）；复方氨基酸胶囊1粒口服，每日2次（餐后服用，补充蛋白质）；维生素E软胶囊100mg口服，每日1次（促进皮肤、指甲修复）。护士每日定时提醒患者服药，观察服药后有无不良反应（如恶心、腹胀），患者服药期间无明显不适。入院第7天复查血清锌7.6μmol/L，白蛋白34.2g/L，较入院时（锌7.1μmol/L，白蛋白33g/L）明显上升，达到中期营养指标改善目标。（三）心理护理与睡眠改善焦虑情绪干预：入院当天护士主动与患者沟通，采用“倾听-共情-解释-支持”模式，倾听患者对指甲外观、病情预后的顾虑，如患者说“我担心指甲一直这样，以后上课板书都不方便，同事也会笑话我”，护士回应“我理解你的担心，指甲问题确实影响日常生活，但通过规范治疗和护理，很多患者都能恢复，我们一起努力”，给予患者情感支持。每日安排30分钟与患者单独沟通，讲解疾病治疗进展（如“今天复查血清锌比之前高了，说明营养补充有效果，指甲也会慢慢变好”），分享2例甲营养不良治愈患者的案例（附患者恢复后指甲照片），增强患者治疗信心。指导患者进行放松训练：每日上午、下午各1次，每次10分钟，采用深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10次）+渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒），缓解焦虑情绪。邀请患者丈夫参与心理护理，鼓励家属多给予患者鼓励与肯定，如“你现在饮食控制得很好，指甲肯定会慢慢好起来”，家属每日前来探望时，协助患者进行手部护理，增强患者家庭支持感。入院第3天，患者SAS评分降至54分；入院第7天，SAS评分降至48分，患者自述“现在不怎么担心了，相信治疗会有效果”，焦虑情绪明显缓解。睡眠改善干预：为患者创造良好睡眠环境，保持病房安静（夜间关闭病房电视，轻声说话），光线柔和（夜间开地灯），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；指导患者养成规律作息习惯，每日21:30准备入睡，6:30起床，避免白天午睡时间过长（≤30分钟）。睡前1小时协助患者进行放松活动：用38-40℃温水泡脚15分钟（促进血液循环，缓解疲劳），泡脚后涂抹护手霜、护足霜；播放舒缓音乐（如古典音乐、自然白噪音），音量控制在30分贝以下，帮助患者放松。入院前2天患者仍有入睡困难，遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服，每晚1次，护士观察患者服药后睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时间；入院第4天，患者入睡时间缩短至20分钟，遵医嘱逐渐减少唑吡坦用量（改为2.5mgqn），入院第6天停用药物，患者可自主入睡。入院第7天，患者自述每日睡眠时间达7小时，睡眠质量良好，无易醒，白天无疲倦感，睡眠形态紊乱改善。（四）健康指导疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式，向患者普及甲营养不良知识。入院第1天，发放《甲营养不良患者护理手册》，手册包含病因（营养缺乏、自身免疫、慢性病等）、症状、治疗方法、护理要点等内容，护士结合手册为患者讲解，重点强调“长期节食、挑食导致的营养缺乏是本次发病的主要原因”，让患者明确病因。入院第3天，通过科室自制的短视频（时长5分钟），向患者演示指甲护理方法（清洁、涂抹药物、保护）、饮食搭配案例，患者可反复观看，加深理解。入院第5天，采用提问方式考核患者知识掌握情况，如“哪些食物富含锌？”“指甲护理时要避免什么？”，患者能准确回答，知识掌握良好。出院前居家护理指导：出院前1天，为患者制定《居家护理计划》，内容包括：（1）指甲护理：每日用温水清洁指甲，避免接触刺激性物质，做家务时必须戴双层手套；指甲修剪长度1-2mm，避免过短；继续使用外用重组人表皮生长因子凝胶（每日2次），直至指甲外观明显改善；避免频繁美甲（1年内禁止美甲），防止甲板损伤。（2）饮食指导：严格遵循饮食计划，每日热量摄入1800kcal，每周食用牡蛎1次（100g）、动物肝脏1次（50g），每日食用坚果10-15g；避免节食、挑食，定期监测体重（每周1次），体重维持在54-56kg为宜。（3）药物指导：出院后继续服用葡萄糖酸锌片（10mgtid）、复方氨基酸胶囊（1粒bid），共服用1个月，1个月后复查血清锌、白蛋白，根据结果调整用药；服药期间若出现恶心、腹胀，及时联系医生。（4）复查指导：出院后1周、1个月、3个月前往皮肤科门诊复查，复查项目包括指甲外观评估、血清微量元素、白蛋白；若出现指甲红肿、渗液、疼痛加重，及时就医。随访计划：建立患者随访档案，记录患者基本信息、联系方式、出院时指甲情况及检查结果；出院后1周内进行电话随访，了解患者居家护理情况、饮食及服药依从性；出院1个月、3个月采用微信视频随访，让患者拍摄指甲照片，评估指甲恢复情况，解答患者疑问，根据恢复情况调整护理建议。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院7天，出院时各项护理目标基本达成：皮肤完整性：甲床暴露处无红肿、渗液，疼痛VAS评分0分，指甲碎裂程度减轻，无新的甲板与甲床分离，甲板厚度较入院时增加（拇指甲板厚度0.18mm）；营养状况：血清锌7.6μmol/L，白蛋白34.2g/L，较入院时上升，患者能严格遵循饮食计划，每日热量摄入达1700-1800kcal；心理与睡眠：SAS评分48分（正常范围），焦虑情绪消失，每日睡眠时间7小时，睡眠质量良好；知识掌握：患者能准确说出甲营养不良的病因、饮食要点及指甲护理方法，服药依从性良好；疼痛：疼痛症状完全缓解，日常活动无不适。出院后1个月随访，患者复查血清锌8.2μmol/L，白蛋白35.5g/L（恢复正常），指甲甲板厚度0.26mm，表面横纹减少，光泽度改善，无碎裂及甲床分离；患者自述已恢复正常工作与社交，无自卑心理，饮食、睡眠均正常，护理效果良好。（二）护理亮点多学科协作：联合营养科制定个性化饮食方案，精准计算营养素需求，确保营养支持科学有效；通过营养指标动态监测，及时调整饮食与用药，促进患者营养状况改善。个性化心理护理：针对患者教师职业特点及社交需求，采用案例分享、家属参与等方式，缓解焦虑情绪，增强治疗信心，心理干预效果显著。全程化健康指导：从入院到出院，结合多种宣教方式，确保患者掌握疾病知识与护理方法；建立长期随访计划，实现出院后持续护理，促进患者长期康复。（三）护理不足与