甲状旁腺功能减退症合并抽搐个案护理

甲状旁腺功能减退症合并抽搐个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“反复手足抽搐10年，加重伴意识模糊2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往于2015年因“甲状腺乳头状癌”在当地医院行“甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术”，术后未规律监测甲状腺功能及电解质，未长期服用钙剂及维生素D制剂。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）入院病情描述患者入院前10年无明显诱因出现双手足抽搐，呈对称性发作，手指呈“助产士手”样改变，伴麻木感，每次发作持续5-10分钟，自行缓解，未予重视。近3年抽搐发作频率逐渐增加，每月发作2-3次，曾在外院就诊查血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）12pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），诊断为“甲状旁腺功能减退症”，予口服碳酸钙D3片0.5gtid，但患者未规律服药，症状控制不佳。2小时前患者晨起后突然出现全身抽搐，意识模糊，呼之不应，伴口吐白沫，无大小便失禁，家属急呼120送入我院急诊。（三）体格检查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO295%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺术区无红肿、压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双手足呈强直性抽搐，手指关节屈曲，拇指内收，足趾跖屈，Chvostek征（+），Trousseau征（+）。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.电解质：血钙1.45mmol/L，血磷2.3mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血镁0.85mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），血钾3.8mmol/L。2.甲状旁腺功能：甲状旁腺激素（PTH）8.2pg/mL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）。3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L。4.血气分析：pH7.38，PaCO235mmHg，PaO290mmHg，HCO3-22mmol/L，BE-1mmol/L。5.脑电图：轻度异常脑电图，可见弥漫性慢波。6.头颅CT：未见明显出血灶及占位性病变。7.心电图：窦性心律，QT间期延长（0.46s，正常参考值＜0.44s）。二、护理问题与诊断（一）电解质紊乱：低钙血症与甲状腺术后甲状旁腺组织损伤导致甲状旁腺激素分泌不足，钙磷代谢紊乱有关。患者入院时血钙1.45mmol/L，远低于正常范围，且出现典型的手足抽搐、Chvostek征及Trousseau征阳性等低钙血症表现。（二）有受伤的风险与手足抽搐、全身强直发作及意识模糊导致跌倒、碰撞有关。患者目前处于嗜睡状态，抽搐发作时肢体不受控制，易发生坠床、肢体擦伤或骨折等意外伤害。（三）意识障碍与严重低钙血症引起中枢神经系统兴奋性增高有关。患者入院时意识模糊，GCS评分12分，需密切观察意识状态变化，防止病情进一步加重。（四）焦虑与疾病反复发作、对治疗效果不确定及长期服药担忧有关。患者病史长达10年，抽搐频繁发作影响生活质量，加之此次病情加重，家属及患者均存在明显焦虑情绪。（五）知识缺乏与对甲状旁腺功能减退症的疾病知识、治疗方案及自我护理要点不了解有关。患者术后未规律服药，未定期监测相关指标，对疾病的危害性认识不足。（六）潜在并发症：心律失常与严重低钙血症导致心肌兴奋性增高、QT间期延长有关。心电图提示QT间期0.46s，存在心律失常风险，需警惕心室颤动等严重心律失常的发生。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者手足抽搐症状缓解，全身强直发作停止。2.血钙水平升至1.8-2.0mmol/L，血磷水平降至正常范围。3.意识状态改善，GCS评分提高至14分以上，无意外伤害发生。4.心电图QT间期缩短至正常范围，无心律失常发生。（二）中期目标（入院3-7天）1.血钙水平稳定在2.0-2.2mmol/L，PTH水平逐渐回升。2.患者意识清晰，能够配合治疗及护理。3.焦虑情绪缓解，患者及家属能够正确认识疾病。4.掌握口服钙剂及维生素D制剂的正确服用方法。（三）长期目标（出院前及出院后）1.血钙水平维持在目标范围，无抽搐发作。2.能够定期监测血钙、血磷及PTH水平，规律服药。3.掌握疾病自我管理要点，养成良好的生活习惯。4.无并发症发生，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征护理1.严密监测意识状态：每30分钟观察患者意识、瞳孔变化，记录GCS评分。入院时患者意识模糊，嗜睡，予抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。经过补钙治疗后，入院6小时患者意识逐渐清晰，GCS评分升至14分，改为每2小时监测1次，24小时后意识完全清醒，改为每4小时监测1次。2.电解质监测：建立静脉通路后，立即采集血标本送检电解质，入院后2小时、4小时、8小时、12小时、24小时各监测1次血钙、血磷水平，待血钙稳定后改为每日监测1次。记录监测结果，及时汇报医生调整治疗方案。患者入院时血钙1.45mmol/L，予静脉补钙后2小时升至1.6mmol/L，4小时升至1.8mmol/L，12小时升至2.0mmol/L，24小时稳定在2.1mmol/L。3.心电监护：持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO2变化，重点观察QT间期变化。入院时心电图QT间期0.46s，予补钙治疗后4小时复查心电图QT间期缩短至0.42s，24小时后恢复至0.40s，改为每日复查心电图1次，直至出院。监护期间未出现心律失常。4.抽搐观察：记录抽搐发作的频率、持续时间、部位、性质及伴随症状。患者入院后予静脉补钙后，手足抽搐症状于30分钟内缓解，未再出现全身强直发作。告知患者及家属如出现肢体麻木、刺痛等抽搐先兆症状，立即告知医护人员。（二）抽搐发作时的紧急护理1.立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息。用压舌板裹纱布垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤。2.保持环境安静，避免声光刺激，减少抽搐诱发因素。专人守护，防止患者坠床或肢体碰撞受伤，抽搐发作时不可强行按压肢体，以免发生骨折或关节脱位。3.遵医嘱立即静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液10mL+50%葡萄糖注射液20mL，缓慢推注，时间不少于10分钟，推注过程中密切观察患者心率、心律变化，如出现心率＜60次/分，立即停止推注并汇报医生。推注完毕后，予5%葡萄糖注射液500mL+10%葡萄糖酸钙注射液20mL静脉滴注，滴速控制在2-3mL/min，根据血钙水平调整滴速。（三）用药护理1.钙剂护理：静脉补钙时严格控制推注速度和滴注速度，防止血钙骤升导致高钙血症，引起心律失常、高钙危象等不良反应。口服钙剂选用碳酸钙D3片，告知患者应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激，同时利于钙的吸收。剂量从1.0gtid开始，根据血钙水平逐渐调整，出院时调整为1.5gtid。服用钙剂期间注意观察有无便秘、腹胀、食欲不振等胃肠道反应，患者住院期间出现轻度便秘，予饮食指导及腹部按摩后缓解。2.维生素D制剂护理：遵医嘱予骨化三醇胶丸0.5μgbid口服，告知患者骨化三醇可促进肠道钙的吸收，需与钙剂联合使用。服用期间定期监测血钙，防止发生高钙血症。向患者讲解药物的作用机制、用法用量、注意事项及不良反应，如出现乏力、恶心、呕吐、多尿等症状，及时告知医护人员。3.其他药物护理：患者无其他基础疾病，无需服用其他药物。告知患者避免使用可能影响钙磷代谢的药物，如呋塞米、糖皮质激素等，如需使用需咨询医生。（四）安全护理1.防跌倒护理：患者意识模糊期间，予床栏拉起，专人陪护。意识清醒后，评估患者跌倒风险评分，得分为6分（中风险），予佩戴防跌倒标识，告知患者起床时动作缓慢，遵循“三部曲”（卧床30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改变体位引起体位性低血压。病房地面保持干燥，清除障碍物，呼叫器放在患者随手可及的位置。2.防烫伤护理：患者因低钙血症可能出现肢体麻木，对温度感知不敏感，使用热水袋时水温不超过50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤，定时检查皮肤情况，防止烫伤。3.环境安全：保持病房光线充足，物品摆放整齐，床单元整洁。告知家属探视时避免过多人员聚集，保持环境安静，减少对患者的刺激。（五）营养支持护理1.饮食指导：给予高钙、低磷饮食。高钙食物包括牛奶、豆制品、虾皮、芝麻酱、绿叶蔬菜（如油菜、菠菜）等，每日牛奶摄入量不少于500mL。低磷食物包括新鲜水果、蔬菜、精米、白面等，避免食用高磷食物如动物内脏、坚果、蛋黄、瘦肉等。告知患者饮食中钙磷比例应保持在2:1左右，以利于钙的吸收。2.水分摄入：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以促进钙的排泄，防止高钙血症的发生。3.饮食监测：评估患者饮食情况，记录进食量，观察有无饮食不耐受情况。患者住院期间饮食良好，能够遵循高钙低磷饮食原则。（六）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，了解患者的焦虑情绪来源。向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，让患者感受到关心和支持。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解甲状旁腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者只要规律服药、定期监测，病情可以得到很好的控制，减轻其对疾病的恐惧和担忧。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的感受，对于患者的疑问及时给予解答。邀请同病种恢复期患者进行交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。患者住院期间焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放疾病宣传手册，讲解甲状旁腺功能减退症的相关知识，强调术后规律服药的重要性，告知患者不可自行停药或调整药物剂量。2.用药指导：详细告知患者口服钙剂和维生素D制剂的用法用量、服用时间及注意事项。碳酸钙D3片应餐中或餐后服用，骨化三醇胶丸应在早餐后服用。指导患者正确识别药物不良反应，如出现便秘、恶心、呕吐、多尿等症状，及时就医。3.饮食指导：制定个性化的饮食计划，强调高钙低磷饮食的重要性，列出常见的高钙低磷食物和高磷食物，指导患者合理搭配饮食。避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，以免影响钙的吸收。4.自我监测指导：教会患者自我监测抽搐先兆症状，如肢体麻木、刺痛、蚁走感等，出现上述症状时及时口服钙剂或就医。指导患者定期监测血钙、血磷及PTH水平，出院后第1周、第2周、第1个月各复查1次，病情稳定后每3个月复查1次，如有不适及时就诊。5.生活方式指导：鼓励患者适当进行户外活动，增加日照时间，促进皮肤合成维生素D，但避免暴晒。指导患者规律作息，避免劳累、情绪激动等诱发抽搐的因素。保持良好的心态，积极面对疾病。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：入院后严密监测患者意识、电解质、心电及抽搐情况，能够及时发现病情变化并汇报医生，为治疗争取了时间。通过动态监测血钙水平，根据结果调整补钙速度和剂量，使血钙在短时间内恢复至安全范围，有效缓解了抽搐症状。2.抽搐急救处理规范：抽搐发作时，严格按照急救流程进行处理，保持呼吸道通畅，防止窒息和舌咬伤，静脉补钙操作规范，推注速度缓慢，密切观察不良反应，确保了患者的安全。3.个性化护理措施：根据患者的病情特点和个体差异，制定了个性化的护理计划，如饮食指导、用药护理、安全护理等，满足了患者的不同需求。同时，注重心理护理和健康指导，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.患者术后随访管理欠缺：患者甲状腺术后10年未规律随访，未定期监测相关指标，导致病情逐渐加重。护理过程中虽对患者进行了健康指导，但在出院后的长期随访管理方面，缺乏有效的跟踪机制。2.对患者疾病认知评估不足：入院初期，对患者及家属的疾病知识掌握程度评估不够全面，健康指导的内容和方式未能完全贴合患者的需求，导致患者初期对治疗方案存在一定的疑虑。3.多学科协作不够紧密：甲状旁腺功能减退症的治疗涉及内分泌科、外科等多个学科，但在本次护理过程中，与其他学科的沟通协作较少，未能充分发挥多学科团队的优势。（三）改进措施1.建立出院后随访制度：与医院信息科协作，建立患者随访档案，通过电话、微信、短信等方式定期随访患者，了解患者的服药情况、症状变化及复查结果，及时给予指导和干预。出院后第1周、第2周、第1个月进行电话随访，之后每3个月随访1次，每年邀请患者回院复查1次。2.加强健康评估与教育：在患者入院时，采用问卷调查的方式评估患者及家属的疾病知识水平和健康需求，根据评估结果制定个性