甲状旁腺功能亢进症个案护理

甲状旁腺功能亢进症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，已婚，中学教师，因“反复腰背部疼痛2月余，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史3年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加重（如弯腰批改作业、上下楼梯时），休息后可稍缓解，夜间翻身时疼痛明显，未前往医院就诊，自行服用“布洛芬片（0.2g/次）”缓解疼痛，效果逐渐减弱。1周前上述疼痛加重，NRS疼痛评分升至7分，伴全身乏力、下肢沉重感，行走100米即需休息，无法正常上班，遂至我院门诊就诊。门诊查血钙3.3mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.78mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血清甲状旁腺激素（PTH）880pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），为进一步诊治收入内分泌科。（三）体格检查入院时体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg，身高158cm，体重54kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，右侧颈部可触及一约1.0cm×1.2cm质韧结节，活动度可，无压痛；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；腰背部压痛（+）、叩击痛（+），四肢关节无红肿，四肢肌力4级（正常5级），肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（轻度贫血）；血生化：血钙3.2mmol/L，血磷0.8mmol/L，血肌酐86μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L，提示骨代谢活跃）；血清PTH850pg/mL；24小时尿钙12.5mmol（正常参考值2.5-7.5mmol，提示尿钙排泄增加）。影像学检查：颈部超声提示“右侧甲状旁腺低回声结节，大小约1.4cm×1.1cm，边界清，血流信号丰富”；腰椎骨密度检查提示“腰椎L1-L4骨密度T值-2.9，符合骨质疏松诊断”；腹部CT提示“双肾微小结石（最大径约0.3cm），无肾积水”；甲状腺功能检查提示“游离T3、游离T4、TSH均正常”。（五）诊断与治疗方案诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症（右侧甲状旁腺结节）、骨质疏松症（甲状旁腺功能亢进所致）、双肾小结石、高血压2级（中危）。治疗方案：入院后先给予内科对症治疗（补液降钙、止痛、抗骨质疏松），待血钙控制稳定后（目标血钙2.5-2.8mmol/L），转至甲状腺外科行“右侧甲状旁腺切除术”，术后监测血钙、PTH变化，预防低钙血症，同时继续抗骨质疏松治疗，出院后定期随访复查。二、护理问题与诊断（一）疼痛：腰背部疼痛与甲状旁腺功能亢进致PTH过度分泌，引起骨吸收增加、骨密度降低，导致骨质疏松及骨膜牵拉有关。患者入院时NRS疼痛评分7分，活动后升至8分，夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时间约4小时），需服用止痛药缓解。（二）有受伤的风险与高钙血症导致肌肉无力（四肢肌力4级）、骨质疏松（腰椎T值-2.9）易发生骨折，以及可能出现的高钙血症相关意识模糊（虽目前未出现，但血钙＞3.0mmol/L为高危因素）有关。患者目前行走乏力，上下楼梯需扶持扶手，存在跌倒、骨折风险。（三）焦虑与对疾病病因及预后认知不足、担心手术安全性（如术后声音嘶哑、复发），以及影响工作（教师职业需长时间站立、用声）有关。患者入院后频繁询问“这病能根治吗？手术会不会留疤？术后还能上课吗”，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑），夜间易醒、情绪低落。（四）知识缺乏：缺乏甲状旁腺功能亢进症的疾病知识、治疗配合要点及自我护理知识与患者既往无相关疾病接触史，且疾病早期症状不典型未及时了解有关。患者不清楚高钙血症的危害（如肾损伤、骨折），对术前禁食禁水时间、术后饮食限制（如钙摄入）、出院后复查项目等均不了解，曾自行饮用牛奶（每日约500mL，导致血钙短暂升高至3.3mmol/L）。（五）潜在并发症：高钙危象、肾功能损害加重、术后低钙血症、手术切口出血高钙危象：患者目前血钙3.2mmol/L，若未及时控制，可能出现血钙＞3.75mmol/L，引发恶心、呕吐、心律失常、意识障碍等高钙危象症状，危及生命。肾功能损害加重：患者已存在双肾小结石，高钙血症可导致钙盐进一步沉积于肾小管，加重肾损伤，可能出现血肌酐升高、尿量减少。术后低钙血症：甲状旁腺切除术后，PTH水平骤降，骨对钙的摄取增加，易出现低钙血症（血钙＜2.0mmol/L），表现为手足抽搐、口周麻木。手术切口出血：术后颈部血管丰富，若止血不彻底或患者活动不当，可能出现切口渗血、血肿，严重时压迫气管导致呼吸困难。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者腰背部疼痛NRS评分降至≤3分，夜间睡眠时间延长至6小时以上，无需频繁服用止痛药。长期目标（出院前）：患者能掌握3种非药物缓解疼痛的方法（如体位调整、热敷），疼痛发作频率较入院时减少80%，可自主完成日常活动（如穿衣、洗漱），无需依赖止痛药。（二）防受伤护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者未发生跌倒、碰撞、骨折等意外伤害，病房环境安全隐患全部排除。长期目标（出院时）：患者及家属能准确复述预防受伤的具体措施（如活动强度、环境安全），患者可独立缓慢行走100米，四肢肌力恢复至4+级。（三）焦虑护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者SAS评分降至≤50分（轻度焦虑），能主动向护士咨询疾病相关问题，夜间睡眠质量改善（睡眠时间≥6.5小时）。长期目标（术前1天）：患者能以平和心态接受手术，正确认识疾病预后，主动参与术前准备（如体位训练），家属能给予有效心理支持。（四）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能准确复述甲状旁腺功能亢进症的主要病因（如甲状旁腺结节）、高钙血症的危害（如骨痛、肾结石），避免食用高钙食物（如牛奶、虾皮）。长期目标（出院前）：患者能正确说出术前准备要点（如禁食禁水时间、皮肤准备范围）、术后自我观察重点（如手足抽搐、伤口渗血）及出院后复查时间（术后1周、1个月、3个月），家属能协助患者进行术后康复训练。（五）潜在并发症护理计划与目标高钙危象：住院期间患者血钙维持在2.5-2.8mmol/L，未出现恶心、呕吐、意识改变等症状，24小时尿量≥1500mL。肾功能损害：出院前复查血肌酐、尿素氮与入院时相比无明显升高（血肌酐波动≤10μmol/L），双肾结石无增大，无肾积水。术后低钙血症：术后72小时内患者血钙维持在2.0-2.5mmol/L，未出现手足抽搐、口周麻木，需口服钙剂时能正确掌握服用方法。手术切口出血：术后24小时内切口敷料干燥，无渗血、渗液，颈部无肿胀，患者呼吸平稳（呼吸频率16-20次/分），无呼吸困难。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估与记录：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质（如钝痛、刺痛）、诱发因素（如活动、体位改变）及缓解情况；若患者出现疼痛加重（NRS≥5分），立即报告医生调整止痛方案，避免疼痛持续加重影响康复。体位与活动指导：协助患者采取舒适体位，仰卧位时在腰背部垫软枕（高度5-8cm），减轻腰椎压力；侧卧位时在两膝之间夹软枕，避免腰部肌肉牵拉；指导患者避免长时间站立（单次不超过10分钟）、弯腰（如捡东西时先蹲下再站起）及负重（如提重物＞2kg），疼痛缓解后（NRS≤3分）可进行低强度活动，如每日床边缓慢行走2次，每次10-15分钟，逐渐增加活动量，防止肌肉萎缩。物理镇痛干预：入院当天开始，每日给予腰背部热敷2次，每次20-30分钟，温度控制在40-45℃（用手背测试不烫为宜），热敷时用毛巾包裹热水袋，避免烫伤皮肤；热敷后协助患者进行腰背部肌肉轻柔按摩，手法以揉捏为主，力度由轻至重（以患者耐受为宜），每次15分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。药物镇痛管理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药前告知患者药物可能出现的胃肠道不适（如恶心、胃痛），指导患者饭后服用，减少胃肠刺激；用药后30分钟、1小时分别评估疼痛缓解情况，入院后1小时患者NRS评分降至5分，24小时后降至2-3分，遵医嘱将布洛芬剂量调整为0.2g口服，每12小时1次，同时观察患者有无黑便、腹痛等胃肠道反应，住院期间未出现药物不良反应。（二）防受伤护理干预病房环境安全优化：入院时全面排查病房安全隐患，移除床旁多余障碍物（如闲置椅子、电线），将呼叫器、水杯、手机等常用物品放在患者伸手可及的位置（距离床沿≤30cm）；病床加床档（高度调至60cm），床尾放置“防跌倒”警示牌；卫生间门口铺设防滑垫，卫生间内安装扶手（高度1.2m），马桶旁放置助行凳，方便患者起身；地面每日用干拖布擦拭2次，保持干燥，避免水渍导致滑倒。肌力训练指导：每日指导患者进行四肢肌力训练，上肢训练：握拳-伸指（每组10次，每日3组）、肘关节屈伸（每组10次，每日3组）；下肢训练：直腿抬高（抬高至30°，维持5秒后放下，每组10次，每日3组）、踝关节背伸-跖屈（每组15次，每日3组），训练时动作缓慢，避免过度用力，防止骨损伤；每周评估1次肌力，入院1周后患者四肢肌力恢复至4+级。血钙与意识监测：遵医嘱每日清晨空腹抽血查血钙，动态观察血钙变化，入院时血钙3.2mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日2次，促进钙排泄，3天后复查血钙降至2.7mmol/L，调整输液量至300mL静脉滴注，每日1次；每2小时观察患者意识状态（如问答是否清晰、表情是否自然），监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），若出现意识模糊、心率异常（＞100次/分或＜60次/分），立即报告医生，警惕高钙危象。家属协同照护：向患者及家属讲解高钙血症致肌肉无力、骨质疏松的风险，强调陪伴的重要性，签署《防跌倒告知书》；指导家属在患者活动时陪伴在旁，尤其是夜间如厕、晨起下床时，协助患者缓慢起身（遵循“坐起-停留30秒-站立-停留30秒-行走”流程），避免体位性低血压导致跌倒；住院期间家属每日陪伴时间≥8小时，未发生意外伤害。（三）焦虑护理干预个性化心理沟通：每日安排2次单独沟通时间（每次15-20分钟），采用“倾听-共情-引导”模式，鼓励患者表达内心顾虑，如患者诉说“担心手术会影响声音，以后没法上课”，回应“我特别理解你的担心，教师职业对声音很重要，咱们一起了解手术的细节，看看怎么降低这种风险”，避免否定或敷衍患者情绪；沟通时记录患者的主要顾虑，针对性给予解答，如向患者说明“手术会尽量避开喉返神经，术后声音嘶哑发生率仅1%-2%，且多数可恢复”，缓解患者对手术的恐惧。疾病与治疗科普：用通俗易懂的语言讲解疾病知识，结合患者的检查报告（如颈部超声图片），说明“右侧甲状旁腺结节是导致疾病的原因，手术切除结节后，PTH会逐渐恢复正常，血钙下降，骨痛、乏力症状会慢慢缓解”；介绍同病区术后康复良好的患者（经本人同意），邀请其与患者交流经验，如“我术后1周就出院了，现在已经能正常上班，没出现声音问题”，增强患者治疗信心；入院3天后，患者主动提及“听了那位大姐的话，我觉得手术没那么可怕了”，SAS评分降至48分。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气3秒（腹部隆起），屏住呼吸2秒，再用口缓慢呼气5秒（腹部收缩），重复进行；同时播放轻柔的古典音乐（如《月光奏鸣曲》），帮助患者缓解紧张情绪；睡前协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进睡眠，入院3天后患者夜间睡眠时间延长至7小时，未再出现易醒情况。（四）知识缺乏护理干预分阶段宣教实施：根据患者治疗阶段制定宣教计划，分3个阶段开展：第一阶段（入院1-2天）：讲解疾病基础知识点，包括病因（甲状旁腺结节致PTH分泌过多）、症状（骨痛、乏力、高钙血症表现）、检查意义（如血钙、PTH监测的目的），用通俗语言解释“PTH过高会把骨头里的钙‘搬’到血液里，导致骨头变脆、血液里钙过多”，避免使用专业术语堆砌；同时纠正患者错误认知（如“之前以为喝牛奶补钙好，现在知道要控制”）。第二阶段（入院3-5天，术前）：讲解手术相关知识，包括手术目的（切除病变甲状旁腺，恢复PTH水平）、术前准备（术前1天禁食禁水8小时、颈部皮肤清洁、术前体位训练——去枕仰卧位头后仰，每日3次，每次15分钟）、术后注意事项（如术后6小时去枕仰卧位、观察伤口渗血及声音情况），用示意图展示手术切口位置（颈部下方，长约2-3cm），告知患者术后可采用美容缝合，疤痕不明显。第三阶段（术后至出院前）：讲解术后护理与自我管理，包括饮食指导（术后血钙正常后可适量增加钙摄入，如每日牛奶200mL，避免高磷食物如动物内脏）、活动指导（术后1周可缓慢散步，1个月内避免剧烈运动）、复查计划（术后1周查血钙、PTH，1个月查骨密度，3个月查肾脏超声），同时指导患者识别低钙血症症状（手足抽搐、口周麻木），告知出现症状时及时就医。多样化宣教形式：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，自制彩色《甲状旁腺功能亢进症护理手册》，包含疾病知识、饮食食谱（如低钙饮食示例：早餐粥+鸡蛋，午餐米饭+青菜+瘦肉，晚餐面条+豆腐）、活动示意图（如术后翻身动作）；播放术后伤口护理视频（时长5分钟），展示伤口换药、观察方法；对重点内容（如复查时间、低钙症状），让患者复述1-2次，确保掌握，如患者能准确说出“术后1周查血钙，出现手脚抽筋要去医院”。家属同步宣教：将家属纳入宣教对象，讲解患者术后照护要点（如协助翻身时避免牵拉颈部、观察患者声音变化）、出院后监督事项（如提醒患者按时服药、避免提重物），发放《家属照护指南》，明确家属在不同阶段的任务（如术前协助患者进行体位训练，术后协助患者饮水、进食）；组织家属与患者一起参与宣教答疑，确保家属能配合患者完成康复计划，家属表示“会记好复查时间，提醒她按时吃药、休息”。（五）潜在并发症护理干预高钙危象预防与护理：症状监测：密切观察患者有无高钙危象早期症状（如恶心、呕吐、食欲减退、便秘、口渴），每4小时监测生命体征，若出现心率＞100次/分、血压下降、意识模糊，立即报告医生；每日记录24小时尿量，确保尿量≥1500mL，若尿量＜1000mL，遵医嘱增加补液量。补液护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注，滴速控制在50-60滴/分（避免过快导致心衰），输液过程中观察患者有无心慌、胸闷，每日监测电解质（血钾、血钠），防止补液导致电解质紊乱；指导患者多饮水，每日饮水量≥2000mL，分多次饮用，促进钙排泄，住院期间患者未出现高钙危象症状，血钙稳定在2.5-2.7mmol/L。肾功能保护护理：指标监测：遵医嘱每3天复查血肌酐、尿素氮，入院时血肌酐86μmol/L，术后复查84μmol/L，无明显变化；每日观察尿液颜色、性状，若出现尿液浑浊、血尿，及时送检尿常规；记录24小时尿量，避免尿量过少导致钙盐沉积。用药与饮食指导：告知患者避免服用肾毒性药物（如庆大霉素、非甾体类抗炎药），如需止痛仅遵医嘱使用布洛芬，避免自行用药；指导患者低钙、低草酸饮食（如避免浓茶、菠菜，防止结石增大），每日饮水量≥2000mL，促进小结石排出，出院前复查腹部CT，双肾小结石无增大。术后低钙血症预防与护理：术前准备：术前1天遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，为术后补钙奠定基础；向患者及家属讲解术后低钙血症的症状（手足抽搐、口周麻木、肌肉痉挛），告知出现症状时及时告知护士。术后监测与干预：术后每6小时抽血查血钙，术后6小时血钙2.1mmol/L，遵医嘱给予葡萄糖酸钙注射液10mL加入5%葡萄糖注射液100mL静脉滴注，滴速30滴/分，用药后30分钟复查血钙2.3mmol/L；术后24小时改为口服碳酸钙D3片0.6g，每日3次，同时服用骨化三醇胶丸0.25μg，每日1次，指导患者随餐服用钙剂，促进吸收；术后72小时内患者未出现手足抽搐等低钙症状，血钙维持在2.2-2.4mmol/L。手术切口出血护理：术前准备：术前1天协助患者进行颈部皮肤清洁（用温水擦拭颈部，避免使用肥皂），剃除颈部毛发（范围上至下颌，下至胸骨上窝，两侧至耳后），预防术后感染；指导患者练习有效咳嗽（用手按压颈部，减轻咳嗽时颈部震动），避免术后剧烈咳嗽导致切口出血。术后观察与护理：术后6小时内去枕仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；每30分钟观察1次切口敷料，若出现敷料渗血、渗液，及时更换，记录渗血量、颜色；触摸颈部有无肿胀，若患者出现颈部肿胀、呼吸困难、声音嘶哑，立即报告医生，准备拆线包、吸引器等急救物品；术后24小时内切口敷料干燥，无渗血，患者呼吸平稳，声音清晰，无颈部肿胀。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛管理效果显著：通过体位护理、物理镇痛、药物干预结合的综合措施，患者疼痛在24小时内明显缓解，NRS评分从7分降至2-3分，出院前疼痛发作频率减少90%，可自主完成穿衣、洗漱等日常活动，夜间睡眠时间恢复至7-8小时，无需依赖止痛药，达到预期护理目标。安全防护到位：住院期间通过环境优化、肌力训练、家属协同照护，患者未发生跌倒、骨折等意外伤害，四肢肌力从4级恢复至4+级，能独立缓慢行走200米，防受伤护理措施有效。心理状态改善：经个性化心理沟通、疾病科普及放松训练，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至45分（轻度焦虑），术前能主动配合体位训练，对手术及预后持积极态度，心理护理目标达成。知识掌握良好：出院前通过提问式考核，患者能准确复述疾病病因、术后护理要点（如低钙症状识别、复查时间）及饮食活动注意事项，家属能说出照护重点，知识宣教效果良好。并发症有效预防：住院期间患者未发生高钙危象、肾功能损害加重、术后低钙血症及切口出血等并发症，血钙、PTH、血肌酐等指标稳定，手术恢复顺利，术后7天康复出院。（二）护理不足与原因分析延续性护理体系不完善：目前仅在出院时告知患者复查时间及注意事项，但未建立系统的出院后随访机制，患者出院后若出现血钙波动、骨痛加重，可能无法及时获得专业指导；原因是护理团队对延续性护理重视程度不足，未制定标准化的随访流程，且缺乏专职随访人员。个性化宣教深度不足：虽然采用分阶段宣教，但对患者职业特点（教师）的针对性指导不够，如未详细说明术后何时可恢复讲课（用声强度、站立时间），患者出院前仍询问“术后1个月能去上课吗”；原因是宣教前未充分评估患者的职业需求，内容设计过于通用，未结合患者具体情况调整。多学科协作不够紧密：患者涉及内分泌科（术前对症治疗）、甲状腺外科（手术治疗）、骨科（骨质疏松治疗），但护理过程中多学科护理沟通较少，如骨科护士未参与患者骨质疏松康复训练指导，导致训练方案针对性不足；原因是未建立多学科护理协作机制，各科室护理人员缺乏沟通平台。（三）改进措施与展望构建延续性护理随访体系：制定《甲状旁腺