甲状旁腺功能亢进症骨痛个案护理

甲状旁腺功能亢进症骨痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，因“腰背部、双下肢骨痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片30mgpoqd，血压控制在130-145/85-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病患者，日常饮食以清淡为主，每日饮水量约1500ml，近3个月因骨痛活动量明显减少。（二）主诉腰背部、双下肢骨痛3个月，加重1周，夜间疼痛明显影响睡眠，行走需家属搀扶。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性，弯腰或长时间站立后疼痛加重，休息30分钟左右可稍缓解，未到医院就诊，自行涂抹“红花油”后症状无改善。1个月前逐渐出现双下肢酸痛，以膝关节、踝关节为著，上下楼梯时疼痛加剧，夜间卧床时疼痛明显，需服用“布洛芬片”（具体剂量不详）才能入睡，每晚睡眠约4小时。1周前上述症状突然加重，腰背部疼痛剧烈，VAS评分升至7分，双下肢VAS评分6分，行走距离不足10米，需家属搀扶，遂至当地医院就诊。查血钙3.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）290pg/ml（正常15-65pg/ml）；腰椎X线示“腰椎骨量减少，L3-L5椎体轻度骨质增生”；甲状旁腺超声示“右侧甲状旁腺区探及1.9cm×1.3cm低回声结节，考虑甲状旁腺腺瘤”。为进一步诊治转至我院，门诊以“原发性甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、高血压2级（中危）”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，大小便正常，近3个月体重下降约3kg。（四）身体评估生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/91mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m²。一般状况：神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，右侧颈部可触及1个约2.0cm×1.5cm结节，质中，活动度可，无压痛。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。骨骼肌肉系统：腰背部压痛（+）、叩击痛（+）；双膝关节、踝关节压痛（+），无红肿，膝关节屈曲最大角度120°（正常135°），踝关节背伸最大角度10°（正常20°）；四肢肌力、肌张力正常；病理反射未引出。神经系统：意识清楚，言语流利，定向力正常，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），各项指标均正常。（2）生化检查：血钙3.2mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷0.78mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），血肌酐86μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常13-35U/L），血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常40-150U/L），高于正常范围。（3）甲状旁腺功能：甲状旁腺激素（PTH）285pg/ml（正常15-65pg/ml），显著升高；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）均正常，排除甲状腺疾病影响。（4）尿常规：尿钙25mmol/24h（正常2.5-7.5mmol/24h），显著升高；尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-）。影像学检查（1）腰椎X线片：腰椎生理曲度存在，L3-L5椎体骨皮质变薄，骨小梁稀疏，提示骨量减少；L3-L5椎体前缘轻度骨质增生，未见明显骨折征象。（2）双膝关节X线片：双膝关节间隙未见明显狭窄，关节面轻度骨质增生，未见骨质破坏。（3）甲状旁腺增强CT：右侧甲状旁腺区见1.8cm×1.2cm类圆形软组织密度影，边界清晰，增强扫描呈明显强化，考虑甲状旁腺腺瘤；左侧甲状旁腺未见明显异常，甲状腺未见病变。（4）骨密度检查：腰椎（L1-L4）骨密度T值-2.7（正常T值≥-1.0，骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0，骨质疏松：T值≤-2.5），提示腰椎骨质疏松；股骨颈骨密度T值-2.3，提示股骨颈骨量减少。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；心脏超声示心内结构及功能未见明显异常。二、护理问题与诊断根据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断分类标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛（骨骼肌肉系统）与甲状旁腺激素过度分泌导致骨吸收增加、骨量减少及骨质微损伤有关。相关依据：患者主诉腰背部、双下肢骨痛3个月且加重1周；腰背部压痛（+）、叩击痛（+），双膝关节、踝关节压痛（+）；疼痛VAS评分腰背部7分、双下肢6分；活动后疼痛加重，夜间疼痛影响睡眠（每晚约4小时）；碱性磷酸酶180U/L，提示骨代谢活跃、骨吸收增加。（二）有受伤的风险与骨密度降低（腰椎T值-2.7，提示骨质疏松）、骨骼脆性增加有关。相关依据：患者腰椎骨密度T值-2.7（骨质疏松），股骨颈T值-2.3（骨量减少）；存在腰背部、双下肢骨痛，关节活动度受限（膝关节屈曲、踝关节背伸角度减小）；行走需家属搀扶，日常活动能力下降，易发生跌倒、骨折。（三）知识缺乏与患者首次确诊原发性甲状旁腺功能亢进症，缺乏疾病病因、治疗方案、饮食管理及自我护理知识有关。相关依据：患者入院时询问“骨头疼怎么和甲状旁腺有关”“手术有没有风险”；对饮食中钙摄入量控制存在疑问（“牛奶能不能喝”“豆制品要不要忌口”）；不清楚术后注意事项（“术后多久能下床”“要不要一直补钙”）。（四）焦虑与担心骨痛持续加重、疾病预后及手术效果与风险有关。相关依据：患者精神萎靡，睡眠差（每晚约4小时）；焦虑自评量表（SAS）评分58分（SAS标准分≥50分提示焦虑，50-59分为轻度焦虑）；反复询问“病能不能治好”“手术会不会留后遗症”。（五）潜在并发症：高钙危象、肾功能损害潜在并发症：高钙危象相关依据：患者血钙3.2mmol/L（高钙血症），尿钙25mmol/24h（显著升高）；PTH285pg/ml（显著升高），持续促进骨钙释放及肾小管钙重吸收，易导致血钙进一步升高（血钙≥3.5mmol/L易引发高钙危象），可能出现恶心、呕吐、意识模糊等症状。潜在并发症：肾功能损害相关依据：患者尿钙显著升高，长期高钙尿症易导致钙盐在肾小管沉积，损伤肾小管功能；PTH长期升高可能直接损害肾脏；目前血肌酐、尿素氮正常，但需警惕疾病进展导致肾功能异常。三、护理计划与目标结合患者病情特点及“择期行右侧甲状旁腺腺瘤切除术”的治疗方案，制定短期（入院至出院，约7-10天）及长期（出院后1个月内）护理计划与目标：（一）短期护理目标（入院至出院）疼痛管理：入院3天内，腰背部、双下肢骨痛VAS评分降至4分以下；出院前，疼痛VAS评分降至2分以下，夜间睡眠改善至每晚6-8小时，能自主完成床上翻身、坐起及短距离行走（50米以内）。安全防护：住院期间，患者未发生跌倒、碰撞、骨折等受伤事件；掌握至少3项自我防护技巧（如使用助行器、避免提重物、穿防滑鞋）。知识掌握：出院前，患者能正确复述疾病病因、治疗方案（手术目的及简要过程）；准确说出饮食管理要点（低钙饮食、每日饮水量、禁忌食物）；正确描述术前、术后护理配合要点，知识掌握率≥80%（口头提问评估）。焦虑缓解：出院前，SAS评分降至50分以下；精神状态改善，主动与医护人员沟通治疗与护理计划，睡眠质量提高。并发症预防：住院期间，血钙维持在2.5-2.8mmol/L；未发生高钙危象（无恶心、呕吐、意识模糊等症状）；血肌酐、尿素氮维持正常，尿钙较入院时下降≥30%。（二）长期护理目标（出院后1个月内）疼痛控制：出院1个月后，骨痛症状基本缓解（VAS评分≤1分），能正常行走（1000米以上），恢复日常活动（如办公室工作、简单家务），无活动受限。骨健康维护：出院1个月后复查骨密度，腰椎骨密度T值无进一步下降；未发生骨折等骨相关并发症。知识应用：患者长期坚持低钙饮食，每日饮水量达标（2000-3000ml）；正确监测血压，规律服用降压药，血压控制在正常范围（＜140/90mmHg）。心理状态：焦虑情绪完全缓解，SAS评分＜50分；睡眠质量良好（每晚7-8小时），精神状态佳。并发症监测：出院1个月后复查血钙、血磷、PTH及肾功能，各项指标恢复正常；无高钙危象、肾功能损害等并发症。（三）护理计划框架疼痛管理计划：采用“药物干预+非药物干预”联合方案，遵医嘱使用镇痛药物，实施体位指导、物理治疗、睡眠干预，动态评估疼痛变化。安全防护计划：从环境改造、活动指导、防护工具使用三方面制定措施，每日评估患者活动能力，及时调整防护方案。健康宣教计划：采用“分阶段、多形式”宣教模式，入院时讲解疾病基础认知，术前讲解手术知识，术后讲解康复与自我护理要点，出院时提供书面指导手册。心理护理计划：通过情绪评估、沟通疏导、家属支持、成功案例分享缓解焦虑，每日记录心理状态，调整干预措施。并发症预防计划：建立“监测-干预-反馈”机制，定期监测血钙、尿钙、肾功能，针对异常及时干预，反馈医生调整治疗方案。四、护理过程与干预措施患者入院后，按护理计划开展针对性干预，具体过程如下：（一）急性疼痛的护理干预药物干预与监测（1）遵医嘱给予非甾体抗炎药：入院当日，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次（早晚餐后服用）。用药前告知患者药物作用（抑制前列腺素合成缓解疼痛）及不良反应（胃肠道不适、头晕等），指导饭后服用减少胃肠刺激。用药后每4小时评估疼痛VAS评分及不良反应，记录效果。入院第2天，患者无恶心、胃痛等不适，腰背部VAS评分降至5分，双下肢降至4分；第3天，疼痛VAS评分进一步降至腰背部3分、双下肢2分，继续维持原剂量用药。（2）协助控制高钙血症：高钙血症加重骨痛，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日2次，促进钙排泄。输液时控制滴速（40滴/分），避免心悸、头晕；每日监测血钙，入院第1天血钙3.2mmol/L，第3天降至2.8mmol/L，第5天降至2.6mmol/L，骨痛随血钙下降逐渐减轻。非药物疼痛干预（1）体位指导：评估发现患者仰卧位时腰背部疼痛减轻，坐位或站立位加重。指导患者采取仰卧位，腰背部垫5cm厚软枕支撑生理曲度；避免长时间坐位（每次≤30分钟），坐位时腰部放靠垫；站立时挺胸收腹，避免弯腰驼背。每2小时协助变换体位，避免局部骨骼长期受压。（2）物理治疗：采用40-45℃热水袋（毛巾包裹防烫伤）热敷腰背部及双膝关节，每次20分钟，每日3次（上午10点、下午3点、晚上8点）。热敷前检查皮肤无破损，过程中每5分钟询问感受。患者反馈热敷后肌肉紧张感减轻，夜间睡眠改善（第3天起每晚约6小时）。（3）睡眠干预：创造安静睡眠环境（夜间关不必要灯光、拉窗帘，温度22-24℃，湿度50-60%）；指导患者睡前避免咖啡、浓茶，温水泡脚（38-40℃，15分钟）；睡前协助采取舒适体位，必要时播放轻柔音乐。第4天，患者夜间睡眠达7小时，未因疼痛醒来。疼痛评估与记录：采用VAS评分量表，每日早晚评估腰背部、双下肢疼痛程度，记录评分及缓解措施效果，调整护理措施。出院前，患者腰背部VAS评分降至1分，双下肢降至0分，疼痛基本缓解。（二）有受伤风险的护理干预环境安全改造与评估（1）病房环境改造：入院当日清除病房障碍物（电线、杂物），常用物品（水杯、呼叫器、手机）放伸手可及处（距床沿30cm内）；卫生间门口放防滑垫，安装扶手（洗手池旁、马桶旁）；病床床栏夜间及患者独自卧床时拉起；病房光线充足（白天拉窗帘，夜间开地灯）。（2）环境安全评估：每日早晚评估病房环境（地面干燥度、障碍物、扶手稳定性），发现问题及时处理（如地面有水渍立即擦干，扶手松动联系维修）。住院期间环境安全评估均达标，无安全隐患。活动指导与防护（1）活动能力评估：入院当日及每日早晨用“起立-行走试验”（TUGT）评估跌倒风险：患者从座椅站起，走3米转身返回坐下，记录时间。入院时TUGT25秒（中度风险，正常＜10秒）；第3天因疼痛缓解降至18秒（轻度风险）；第5天降至12秒（接近正常）。（2）活动指导：①入院1-3天：疼痛明显，指导床上活动（翻身、屈伸膝踝关节），每次10-15分钟，每日3次；下床需家属或护士协助，用四脚助行器，行走5-10米，每次≤5分钟，每日2次。②入院4-7天：疼痛缓解，指导自主用助行器在病区走廊行走（每次20-30米，每日3次），避免提重物（＞5kg）、剧烈运动（跑步、跳跃）及弯腰，捡东西用蹲姿。③术前1-2天：疼痛基本缓解，指导术前体位练习（颈过伸位：仰卧，肩下垫软枕，头后仰暴露颈部），每次15分钟，每日3次，避免术后颈部不适。防护知识宣教：向患者及家属讲解受伤风险原因（骨质疏松、骨脆性增加）及预防措施（穿防滑鞋、衣物宽松、行走集中注意力、需帮助按呼叫器）；告知家属陪伴重要性，尤其是患者下床时需守护。住院期间患者及家属掌握防护知识，未发生受伤事件。（三）知识缺乏的护理干预采用“分阶段、多形式”宣教模式，结合患者接受能力讲解知识：入院初期（1-2天）：疾病基础认知宣教（1）内容：讲解原发性甲旁亢病因（甲状旁腺腺瘤致PTH过度分泌）、临床表现（骨痛、高钙血症症状）、诊断依据（血钙、PTH升高，甲状旁腺影像学异常）；用“骨头钙过多释放到血液，骨头变脆疼痛”解释骨痛与甲状旁腺疾病的关系。（2）形式：一对一口头讲解+图文手册（甲状旁腺