甲状旁腺功能亢进症合并骨密度降低个案护理

甲状旁腺功能亢进症合并骨密度降低个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，62岁，农民，因“反复腰背部疼痛3年，加重伴双下肢乏力1月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者育有2子1女，均体健，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无夜间痛醒，未予重视。近1年来疼痛逐渐加重，偶伴双侧髋部酸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗，效果欠佳。1月前患者腰背部疼痛明显加剧，行走时双下肢乏力明显，不能长时间站立及行走，久坐后起身困难，遂至当地医院就诊。查腰椎DR示：腰椎骨质增生，L3-L5椎体压缩性改变；骨密度检测示：腰椎L2-L4骨密度T值-2.8SD，股骨颈T值-2.5SD，提示骨质疏松。查血钙3.2mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“甲状旁腺功能亢进症、骨质疏松症”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，体重52kg，身高156cm，BMI21.5kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。3.专科情况：腰背部广泛压痛，以L3-L5椎体部位明显，无放射痛；双下肢无水肿，肌力4级，肌张力正常，腱反射存在，病理反射未引出。直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿钙2.8mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷15mmol/24h（正常参考值16-42mmol/24h）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙3.3mmol/L，血磷0.75mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）920pg/ml，维生素D312ng/ml（正常参考值20-40ng/ml）。2.影像学检查：甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺双侧叶未见明显异常，右侧甲状旁腺区探及一大小约1.5cm×1.2cm×1.0cm的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见血流信号。腰椎MRI：L3-L5椎体压缩性骨折，椎体信号异常，考虑骨质疏松改变；腰椎间盘未见明显突出。骨扫描：全身骨骼显像示全身骨骼代谢弥漫性增高，以颅骨、脊柱、骨盆及四肢长骨为著，符合甲状旁腺功能亢进症骨骼改变表现。3.骨密度检测：腰椎L2-L4骨密度T值-3.0SD，股骨颈T值-2.7SD，提示重度骨质疏松。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与甲状旁腺功能亢进导致骨质破坏、椎体压缩性骨折有关患者反复腰背部疼痛3年，加重1月，入院时VAS疼痛评分7分，腰背部广泛压痛，活动后疼痛加剧，休息后稍缓解，影响患者日常生活活动能力。（二）营养失调：低于机体需要量与钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏有关患者血磷0.75mmol/L低于正常范围，维生素D312ng/ml低于正常水平，存在钙磷代谢紊乱及维生素D缺乏，长期可能导致营养摄入不足，影响骨骼健康。（三）有受伤的风险：与骨质疏松导致骨骼脆性增加、易发生骨折有关患者骨密度检测提示重度骨质疏松，L3-L5椎体已存在压缩性骨折，双下肢乏力，肌力4级，在日常活动中如行走、转身、坐起时易发生跌倒，导致再次骨折的风险较高。（四）焦虑：与疾病病程长、疼痛明显、担心疾病预后有关患者患病3年，疼痛逐渐加重，近1月影响日常生活，对甲状旁腺结节性质及治疗效果存在担忧，入院后表现为精神欠佳、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，睡眠质量差。（五）知识缺乏：与对甲状旁腺功能亢进症及骨质疏松症的疾病知识、治疗方法、自我护理要点不了解有关患者为农民，文化程度较低，入院时询问其对疾病的了解程度，患者表示仅知道“骨头不好”，对疾病的病因、发展、治疗及如何预防骨折等知识均不了解，未进行过规范的饮食及运动指导。（六）潜在并发症：高钙危象、肾功能损害患者血钙3.3mmol/L，高于正常范围，若血钙进一步升高，可能出现高钙危象，表现为恶心、呕吐、意识障碍等；长期甲状旁腺功能亢进可导致肾钙化、肾结石，进而引起肾功能损害，患者目前肌酐、尿素氮正常，但需警惕潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者腰背部疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。2.患者了解疾病相关知识，能说出钙磷代谢紊乱的危害及维生素D的作用。3.患者掌握预防跌倒的方法，住院期间无跌倒、骨折等意外发生。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.血钙水平控制在3.0mmol/L以下，未出现高钙危象等并发症。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）1.患者腰背部疼痛明显减轻或消失，VAS疼痛评分降至2分以下，日常生活活动能力恢复。2.患者营养状况改善，血磷、维生素D3水平恢复至正常范围。3.患者能自觉遵守防跌倒措施，出院后3个月内无跌倒、骨折发生。4.患者焦虑情绪消失，积极配合治疗及康复训练。5.患者掌握疾病自我管理方法，包括饮食、用药、运动等，定期复查相关指标，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理1.疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，采用VAS疼痛评分量表记录疼痛分数，同时观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，做好详细记录，为疼痛管理提供依据。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免长时间弯腰、久坐、久站。卧床休息时可在腰背部垫一薄枕，减轻椎体压力，缓解疼痛。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止加重骨质损伤。3.药物止痛：遵医嘱给予鲑鱼降钙素注射液50IUimqd，抑制骨吸收，减轻骨痛；疼痛剧烈时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn（q6h），用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者入院第3天，VAS疼痛评分降至5分，遵医嘱将鲑鱼降钙素剂量调整为100IUimqd，第5天VAS疼痛评分降至3分。4.物理止痛：给予腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。同时指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法，从简单动作开始，逐渐增加锻炼强度和时间，增强腰背肌力量，改善疼痛症状。患者入院第6天开始进行五点支撑法锻炼，每次坚持5-10分钟，每日2次。（二）营养失调护理1.饮食指导：根据患者钙磷代谢情况，制定个性化饮食方案。指导患者限制高钙食物摄入，如牛奶、豆制品、虾皮等，避免血钙进一步升高；增加富含磷的食物摄入，如瘦肉、蛋类、坚果、全谷物等，纠正低磷血症。同时，鼓励患者多进食富含维生素D的食物，如动物肝脏、蛋黄、深海鱼类等，并指导患者适当晒太阳，每天上午10点或下午4点左右，暴露面部、手臂皮肤，每次15-30分钟，促进皮肤合成维生素D。2.营养补充：遵医嘱给予骨化三醇胶丸0.25μgpoqd，促进肠道钙吸收，调节钙磷代谢；给予磷酸钠口服液10mlpotid，补充磷元素。用药期间定期监测血钙、血磷水平，根据检查结果调整药物剂量。患者入院第10天复查血钙3.0mmol/L，血磷0.9mmol/L，维生素D315ng/ml，遵医嘱将骨化三醇胶丸剂量调整为0.5μgpoqd。3.营养监测：每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。指导患者记录饮食日记，了解患者饮食摄入情况，及时调整饮食方案。患者入院第20天，体重53kg，白蛋白40g/L，营养状况较前改善。（三）防跌倒护理1.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无积水、杂物；病房光线充足，夜间开启地脚灯；病床高度调节至合适位置，方便患者上下床；床旁放置呼叫器，确保患者伸手可及；将患者常用物品如水杯、毛巾等放在床头柜上，避免患者弯腰取物。2.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，患者评分为70分，属于高跌倒风险人群。每周复评一次，根据患者病情变化调整护理措施。3.健康指导：向患者及家属讲解跌倒的危害及预防措施，指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋；行走时放慢速度，转身、起身时动作缓慢，避免突然改变体位；如需下床活动，应先在床上坐起30秒，再在床边站立30秒，无头晕、乏力等不适后再行走。家属24小时陪护，协助患者进行日常活动。4.辅助工具使用：根据患者双下肢乏力情况，指导患者使用助行器辅助行走，确保助行器高度调节合适，使用方法正确。患者入院第4天开始使用助行器下床活动，未出现跌倒情况。（四）焦虑情绪护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，存在中度焦虑。主动与患者沟通交流，了解患者焦虑的原因，给予心理支持。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解甲状旁腺功能亢进症及骨质疏松症的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后，展示成功治疗的案例，增强患者治疗信心。使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，必要时配合图片、视频等方式进行讲解。3.情感支持：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。与患者家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持。组织患者参加科室病友交流会，让患者之间相互交流经验，减轻孤独感。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。患者入院第7天复查SAS评分为50分，焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善。（五）知识缺乏护理1.健康教育计划：根据患者文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、发放健康教育手册、一对一指导等方式进行健康教育。2.疾病知识指导：向患者讲解甲状旁腺功能亢进症的病因，如甲状旁腺结节导致PTH分泌过多，PTH过多引起骨质吸收增加、钙磷代谢紊乱等；讲解骨质疏松症的危害，如易发生骨折、影响生活质量等。3.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如鲑鱼降钙素可能引起面部潮红、恶心等，若出现不适及时告知医护人员；骨化三醇可能导致高钙血症，需定期复查血钙；硝苯地平缓释片需按时服用，监测血压变化。指导患者正确服药，避免漏服、误服。4.自我护理指导：指导患者出院后继续进行腰背肌功能锻炼，避免剧烈运动、重体力劳动；保持良好的生活习惯，戒烟限酒，避免饮用咖啡、浓茶；定期复查血钙、血磷、PTH、维生素D3、骨密度及甲状腺超声等检查，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6个月复查一次。5.效果评价：通过提问、让患者复述等方式评价健康教育效果，患者能正确说出疾病相关知识、用药注意事项及自我护理要点，健康教育效果良好。（六）潜在并发症护理1.高钙危象预防与护理：密切监测患者血钙水平，入院后每日复查血钙，血钙降至正常范围后每周复查2次。观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振、便秘、口渴、多尿、意识改变等高钙危象的早期表现，一旦出现上述症状，立即报告医生进行处理。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，促进钙的排泄。遵医嘱给予生理盐水静脉滴注，增加尿量，加速钙排出。患者住院期间血钙控制在2.8-3.0mmol/L之间，未出现高钙危象。2.肾功能损害预防与护理：定期监测患者肾功能，包括肌酐、尿素氮等指标，每周复查1次。指导患者多饮水，避免憋尿，防止肾结石形成。观察患者尿液颜色、量及性状，如有异常及时报告医生。患者住院期间肾功能指标均正常，未出现肾功能损害。（七）手术治疗护理（患者入院第15天在全麻下行右侧甲状旁腺切除术）1.术前护理：①完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，评估患者手术耐受能力。②心理护理：向患者及家属讲解手术的目的、方法、过程及注意事项，消除患者紧张、恐惧情绪。③皮肤准备：术前一日备皮，范围为颈部及上胸部皮肤，清洁皮肤，避免损伤皮肤。④饮食护理：术前8小时禁食，4小时禁饮，防止麻醉时呕吐引起窒息。⑤药物准备：术前遵医嘱给予鲁米那钠0.1gim，阿托品0.5mgim，镇静、抗胆碱作用。2.术后护理：①生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。②伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。若切口敷料渗湿，及时更换。指导患者避免剧烈咳嗽、吞咽动作，防止切口出血。③引流管护理：术后留置颈部引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量及性状，做好记录。术后24-48小时，引流液量少于10ml时，遵医嘱拔除引流管。④并发症观察与护理：观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等并发症。若患者出现声音嘶哑，可能为喉返神经损伤所致，及时报告医生，给予营养神经药物治疗；若出现饮水呛咳，可能为喉上神经损伤所致，指导患者进食温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食；若出现呼吸困难，可能为切口出血、喉头水肿所致，立即报告医生，做好气管切开准备。⑤血钙监测：术后每6小时复查血钙，观察患者有无手足抽搐、麻木等低钙血症表现。因手术切除甲状旁腺组织后，PTH分泌减少，骨吸收减少，血钙可能下降。若患者出现低钙血症，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mlivst，症状缓解后给予碳酸钙D3片1.0gpotid。患者术后第1天血钙2.2mmol/L，无手足抽搐等不适，术后第3天血钙2.3mmol/L。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院30天，经过积极的治疗与护理，取得了较好的护理效果。患者腰背部疼痛明显缓解，出院时VAS疼痛评分降至2分；血钙2.3mmol/L，血磷1.0mmol/L，维生素D322ng/ml，均恢复至正常范围；掌握了疾病相关知识及自我护理方法，能正确使用助行器，住院期间及出院前未发生跌倒、骨折等意外；焦虑情绪消失，SAS评分为40分；未出现高钙危象、肾功能损