甲状旁腺功能亢进症手术前后个案护理

甲状旁腺功能亢进症手术前后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，因“反复腰背部疼痛2年，加重伴乏力、口渴1月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现腰背部隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1月前上述症状加重，伴全身乏力、口干多饮，每日饮水量约2500-3000ml，夜尿3-4次/晚，食欲减退，体重较前下降3kg。既往高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：母亲患有“甲状腺结节”，父亲体健，无遗传病家族史。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部压痛（+），叩击痛（+），活动受限。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿比重1.010，尿糖（-），尿蛋白（-），尿钙（++）。血生化：血清总钙3.25mmol/L（正常参考值2.2-2.75mmol/L），血清离子钙1.68mmol/L（正常参考值1.1-1.35mmol/L），血清磷0.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L，碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值40-150U/L），甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。肝功能、血脂、血糖均正常。2.影像学检查：颈部超声：甲状腺右叶下极后方可见一低回声结节，大小约1.5cm×1.2cm×1.0cm，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见丰富血流信号，考虑甲状旁腺腺瘤。腰椎MRI：L3-L5椎体骨质密度减低，L4椎体压缩性骨折（轻度），未见明显脊髓受压。全身骨扫描：全身骨骼显影清晰，颅骨、胸骨、肋骨、腰椎等部位放射性摄取增高，考虑骨代谢异常改变，符合甲状旁腺功能亢进症骨病表现。3.其他检查：骨密度检测：腰椎L2-L4骨密度T值-2.8，提示骨质疏松（中度）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）诊断与治疗方案1.诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺腺瘤），继发性骨质疏松症，L4椎体压缩性骨折，高血压2级（很高危组）。2.治疗方案：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年3月15日行全麻下甲状旁腺腺瘤切除术。术后给予心电监护、吸氧、补液、补钙、控制血压等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）高钙血症相关问题1.有受伤的风险：与高钙血症导致的肌肉无力、骨质疏松、椎体压缩性骨折有关。患者血清钙3.25mmol/L，离子钙1.68mmol/L，腰背部压痛、叩击痛阳性，L4椎体压缩性骨折，四肢肌力4级，存在跌倒及骨折加重的风险。2.体液不足：与高钙血症引起的多尿、口渴有关。患者每日饮水量约2500-3000ml，夜尿3-4次/晚，可能导致体液丢失过多。（二）疼痛慢性疼痛：与骨质疏松、椎体压缩性骨折有关。患者腰背部疼痛2年，加重1月，疼痛评分（NRS）为6分，影响患者休息和日常生活。（三）焦虑焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及术后恢复有关。患者因反复疼痛及对手术的不确定性，出现精神萎靡、食欲减退，主动询问病情及手术相关问题，表现出明显的焦虑情绪。（四）知识缺乏知识缺乏：缺乏甲状旁腺功能亢进症的病因、治疗及术后护理相关知识。患者入院时对疾病的发生发展、手术必要性及术后注意事项了解甚少，未采取有效的自我护理措施。（五）手术相关风险1.有出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底有关。甲状旁腺手术区域血管丰富，术后可能出现伤口渗血或血肿形成。2.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。术后伤口若护理不当，易发生感染。3.有低钙血症的风险：与手术切除甲状旁腺腺瘤后PTH水平骤降，骨对钙的重吸收减少有关。术后可能出现手足抽搐、麻木等低钙症状。4.有声音嘶哑、饮水呛咳的风险：与手术中牵拉或损伤喉上神经、喉返神经有关。（六）潜在并发症1.深静脉血栓形成：与患者术后卧床、活动减少有关。2.压疮：与患者腰背部疼痛、活动受限、长期卧床有关。三、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者术前血清钙水平控制在相对安全范围（≤3.0mmol/L）；（2）患者未发生跌倒、骨折等意外伤害；（3）患者体液平衡得到维持，无脱水表现；（4）患者疼痛评分降至≤4分；（5）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗；（6）患者掌握疾病及手术相关知识。2.护理措施：（1）高钙血症护理：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注q8h，促进钙排泄；密切监测血清钙、离子钙水平，每日1次；限制高钙食物摄入，如牛奶、豆制品、虾皮等。（2）安全护理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床头放置“防跌倒”标识；协助患者床上活动，避免剧烈翻身及弯腰动作；使用助行器辅助行走，必要时专人陪同。（3）体液管理：记录24小时出入量，观察患者口渴、尿量变化；鼓励患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。（4）疼痛护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpoq12h；指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰背部垫软枕；给予局部热敷，每次15-20分钟，每日2次。（5）心理护理：与患者及家属沟通，讲解疾病的病因、治疗方案及手术成功率；介绍同类手术成功案例，增强患者信心；倾听患者诉求，给予心理支持。（6）健康宣教：发放疾病宣传手册，讲解术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物停用等）及术后注意事项。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：（1）患者生命体征平稳，无出血、感染等并发症；（2）患者未发生低钙血症或低钙症状得到及时纠正；（3）患者声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤症状得到及时发现和处理；（4）患者术后疼痛得到缓解；（5）患者术后活动能力逐渐恢复，未发生深静脉血栓、压疮等并发症；（6）患者掌握术后康复及自我护理知识。2.护理措施：（1）病情监测：术后给予心电监护6小时，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度；观察伤口敷料有无渗血、渗液，颈部有无肿胀；监测体温，每日4次，连续3天。（2）低钙血症护理：术后每6小时监测血清钙、离子钙水平；遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注（如有手足抽搐、麻木等症状时），或口服碳酸钙D3片600mgpotid；观察患者有无手足抽搐、口周麻木、肌肉痉挛等症状。（3）神经功能观察：术后密切观察患者声音有无嘶哑、音调改变，饮水有无呛咳；鼓励患者轻声说话，避免大声喊叫；若出现声音嘶哑或饮水呛咳，及时报告医生。（4）疼痛护理：评估患者术后伤口疼痛情况，NRS评分≥4分时，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片poprn；指导患者深呼吸、放松训练，缓解疼痛。（5）活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，12小时后协助坐起，24小时后下床活动，逐渐增加活动量；指导患者进行四肢功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等，预防深静脉血栓。（6）伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口愈合情况；指导患者避免颈部剧烈活动，防止伤口裂开。（7）健康宣教：讲解术后补钙的重要性及方法；指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、维生素的食物摄入；告知患者术后复查时间及项目。四、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于3月10日入院后，立即给予办理入院手续，安排床位，测量生命体征并记录。责任护士向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关制度。针对患者高钙血症，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注q8h，3月11日复查血清钙3.10mmol/L，离子钙1.55mmol/L，钙水平略有下降。3月12日血清钙2.95mmol/L，离子钙1.42mmol/L，达到术前相对安全范围。在安全护理方面，病房地面每日用湿拖布拖2次，保持干燥；床头悬挂“防跌倒”标识；协助患者使用助行器行走，每次下床活动均有家属陪同；患者卧床期间，协助其每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免腰部用力，患者未发生跌倒及骨折加重情况。体液管理上，准确记录患者24小时出入量，3月10日出入量分别为2800ml和2500ml，3月11日出入量3000ml和2700ml，患者无口渴、皮肤弹性差等脱水表现。疼痛护理方面，患者入院时NRS评分6分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpoq12h，同时给予腰背部热敷，每次15分钟，每日2次。3月12日患者疼痛评分降至4分，睡眠质量有所改善。心理护理中，责任护士每日与患者沟通30分钟左右，讲解甲状旁腺腺瘤切除术的手术方式、手术时间及术后恢复过程，介绍科室同类手术成功案例3例，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月13日患者主动与护士交流术后康复计划。健康宣教时，发放疾病宣传手册，详细讲解术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备范围（颈部及上胸部）、术前需停用的药物（无特殊药物需停用）等，患者及家属均表示理解并掌握。术前完善相关检查，如胸片、心脏彩超、凝血功能等，均未见明显手术禁忌证。3月14日进行术前讨论，确定手术方案为全麻下甲状旁腺腺瘤切除术。术前晚给予患者温肥皂水灌肠，保证肠道清洁。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。（二）术后护理过程与干预患者于3月15日9:00在全麻下行甲状旁腺腺瘤切除术，手术历时1.5小时，于10:30返回病房。术后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，心率80-85次/分，血压130-140/80-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。伤口敷料干燥，无渗血渗液，颈部无肿胀。术后6小时内患者禁食禁水，给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注。术后6小时（16:30）患者生命体征平稳，协助其床上翻身，改为半卧位，指导患者进行深呼吸训练。术后8小时（18:30）患者出现口周麻木，无手足抽搐，立即监测血清钙2.0mmol/L，离子钙1.0mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注，10分钟推注完毕，患者口周麻木症状缓解。术后12小时（22:30）协助患者坐起，床边活动5分钟，患者无头晕、乏力等不适。术后24小时（3月16日10:30）患者下床活动，沿病房走廊行走100米，无明显不适。术后伤口护理：3月16日更换伤口敷料，伤口愈合良好，无红肿、渗液。3月17日再次更换敷料，伤口干燥，无感染迹象。神经功能观察：术后患者声音清晰，无嘶哑，饮水无呛咳，未出现喉上神经、喉返神经损伤症状。疼痛护理：术后患者伤口疼痛NRS评分3分，未给予止痛药物，通过深呼吸、放松训练缓解疼痛，3月16日疼痛评分降至2分。低钙血症监测与护理：术后每日监测血清钙、离子钙水平，3月16日血清钙2.15mmol/L，离子钙1.08mmol/L；3月17日血清钙2.25mmol/L，离子钙1.15mmol/L；3月18日血清钙2.30mmol/L，离子钙1.20mmol/L，均在正常范围下限，遵医嘱给予碳酸钙D3片600mgpotid，患者未再出现低钙症状。活动指导：术后第1天（3月16日）协助患者下床活动3次，每次10-15分钟；术后第2天（3月17日）增加活动量，每次活动20-30分钟，每日4次；术后第3天（3月18日）患者可自主活动，活动时间及强度根据自身情况调整。同时指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，预防深静脉血栓。压疮预防：患者术后活动逐渐增加，避免了长期卧床，皮肤完整，未发生压疮。饮食护理：术后6小时给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等；术后12小时过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；术后24小时改为普通饮食，指导患者增加富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。患者食欲逐渐恢复，3月17日进食量恢复至术前水平。健康宣教：术后每日向患者及家属讲解术后补钙的重要性，告知碳酸钙D3片需服用3-6个月，定期复查血清钙及PTH水平；指导患者术后1个月内避免颈部剧烈活动，如剧烈转头、低头等；告知患者术后1周、1个月、3个月复查，复查项目包括血清钙、离子钙、PTH、颈部超声等。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前高钙血症管理到位：通过静脉补液促进钙排泄，密切监测钙水平变化，及时调整治疗方案，使患者术前血清钙控制在相对安全范围，为手术创造了良好条件。同时，加强安全护理，采取防跌倒措施，患者术前未发生意外伤害。2.术后低钙血症预警及时：术后密切观察患者有无低钙症状，定时监测血清钙、离子钙水平，在患者出现口周麻木时及时发现低钙血症，并迅速给予补钙治疗，症状得到及时缓解，避免了严重低钙并发症的发生。3.个性化心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，责任护士通过一对一沟通、案例分享等方式，给予心理支持，缓解了患者的焦虑，提高了患者的治疗依从性。4.康复指导循序渐进：术后根据患者的恢复情况，逐步增加活动量，指导患者进行功能锻炼，预防了深静脉血栓、压疮等并发症的发生，促进了患者的康复。（二）护理不足1.术前健康宣教深度不够：虽然向患者及家属讲解了疾病及手术相关知识，但在术后补钙的具体时间、剂量调整方法及长期管理方面讲解不够详细，导致患者术后对补钙的重要性认识仍有不足，存在漏服药物的情况。2.术后疼痛评估不够细致：术后主要依靠NRS评分