甲状舌管恶性肿瘤个案护理

甲状舌管恶性肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，52岁，农民，文化程度初中，因“发现颈前无痛性肿块3个月，进行性增大1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。（二）现病史患者3个月前无意间发现颈前正中线处有一黄豆大小肿块，质地偏硬，无疼痛、压痛，无吞咽困难、声音嘶哑，无发热、盗汗等不适，未引起重视，未行特殊处理。近1周自觉肿块明显增大，增至核桃大小，偶感颈部异物感，吞咽时肿块可轻微活动，遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提示“颈前正中线舌骨下方低回声结节，性质待查”，为进一步诊治转诊至我院。门诊以“颈前肿块性质待查：甲状舌管囊肿？恶性肿瘤不排除”收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲稍下降，近1个月体重下降3kg，睡眠质量可，二便正常。（三）身体评估入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重51kg，体重指数19.4kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈前正中线舌骨下方可触及一大小约3.0cm×2.5cm肿块，质地硬，边界不清，形态不规则，活动度差，与周围组织粘连明显，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃。甲状腺未触及明显肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血清白蛋白34g/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）28U/mL（参考值0-37U/mL），甲状腺功能全套（游离T3、游离T4、促甲状腺激素）均在正常范围。影像学检查：颈部超声（202X年X月X日，我院）示颈前正中线舌骨下方可见一大小约3.1cm×2.6cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号，提示恶性肿瘤可能；颈部增强CT（202X年X月X日，我院）示颈前正中线舌骨下方占位性病变，病灶密度不均，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯舌骨体部，邻近颈部软组织稍肿胀，未见明显肿大淋巴结，提示甲状舌管来源恶性肿瘤伴舌骨侵犯。病理检查：超声引导下颈前肿块细针穿刺细胞学检查（202X年X月X日，我院）示镜下可见异型细胞，排列呈条索状、巢状，细胞核大，核仁明显，核分裂象可见，结合免疫组化结果（CK19+、Tg部分+、Ki-67指数约30%），诊断为甲状舌管腺癌（分化中等）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肿瘤压迫周围组织及手术创伤有关患者入院后偶感颈部轻微胀痛，VAS评分2-3分；术后返回病房主诉颈部切口处疼痛明显，VAS评分4-5分，咳嗽或翻身时疼痛加剧，影响休息及活动。（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪紧张，频繁向医护人员询问“肿瘤会不会转移”“手术能不能切干净”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能勉强入睡，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；同时担心手术及后续治疗费用较高，家庭经济负担重，存在明显心理压力。（三）有感染的风险：与手术切口存在、机体抵抗力下降有关患者术后切口有少量淡红色渗液，血常规示白细胞计数7.5×10⁹/L（略高于正常）；且患者近1个月体重下降，血清白蛋白偏低，机体营养状况欠佳，抵抗力有所下降，存在切口感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关患者近1个月体重下降3kg，体重指数19.4kg/m²（接近正常下限），血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L）；主诉近2周食欲下降，每日进食量较以往减少约1/3，主要因担心疾病预后导致情绪不佳，影响进食欲望，长期可导致营养摄入不足，影响术后切口愈合及机体恢复。（五）潜在并发症：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退甲状舌管腺癌手术需切除病灶、受累舌骨及部分周围组织，手术创面较大，术后存在切口出血风险；手术操作可能损伤喉返神经，导致声音嘶哑、呼吸困难；若术中误损伤甲状旁腺，可引起甲状旁腺功能减退，出现手足抽搐、低钙血症等症状，均为该手术常见潜在并发症。（六）知识缺乏：与对甲状舌管恶性肿瘤疾病知识、手术流程及术后康复要点不了解有关患者及家属文化程度较低，此前未接触过甲状舌管恶性肿瘤相关知识，入院时对疾病病因、治疗方案、手术前后注意事项均不了解，表现为频繁提问“手术要做多久”“术后多久能出院”“出院后要注意什么”，且对术后饮食、活动等康复要点存在认知误区，如认为“术后要绝对卧床”“不能吃鸡蛋、鱼肉等‘发物’”。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：术前通过非药物干预缓解轻微疼痛；术后采用“评估-干预-再评估”模式，结合药物止痛与非药物止痛措施，控制疼痛程度。目标：术前患者颈部胀痛VAS评分维持在3分以下；术后48小时内疼痛VAS评分降至3分以下，患者能主动配合翻身、咳嗽等操作，休息不受明显影响。（二）焦虑缓解计划与目标计划：通过疾病知识宣教、心理疏导、家庭支持干预及放松训练，缓解患者焦虑情绪。目标：干预1周内患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），夜间入睡时间缩短至30分钟内，能主动与医护人员沟通治疗方案，情绪稳定。（三）感染预防计划与目标计划：加强术后切口护理，遵医嘱抗感染治疗，改善患者营养状况，提高机体抵抗力。目标：术后7天内患者切口无红肿、渗液、化脓，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，无感染发生。（四）营养支持计划与目标计划：制定个性化饮食方案，结合口服营养补充，必要时给予静脉营养支持，改善患者营养状况。目标：术后2周内患者体重稳定，无进一步下降；血清白蛋白升至35g/L以上；每日进食量恢复至患病前的80%以上，食欲明显改善。（五）并发症预防计划与目标计划：术后密切监测病情变化，重点观察切口出血、声音变化及手足情况，及时发现并发症早期迹象并处理。目标：术后住院期间患者无切口大量出血、喉返神经损伤（声音嘶哑持续不缓解）、甲状旁腺功能减退（手足抽搐）等并发症发生；若出现轻微异常，能及时干预并缓解。（六）知识宣教计划与目标计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式，向患者及家属普及疾病知识、手术流程及术后康复要点。目标：出院前患者及家属能准确复述疾病相关知识（如病因、治疗方式）、手术前后注意事项（如术前禁食禁饮时间、术后饮食过渡方法）及术后康复要点（如活动强度、复查时间），知晓常见并发症的应对措施。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：患者术前颈部胀痛VAS评分2-3分，指导其采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练缓解疼痛，每日早晚各1次，每次15分钟；告知患者避免按压、揉搓颈前肿块，减少肿块对周围组织的压迫；若疼痛加重，及时告知医护人员，必要时遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g缓解疼痛。心理护理：①疾病知识宣教：入院当天责任护士与主管医生共同向患者及家属讲解甲状舌管腺癌的病因、临床表现、治疗方案（以手术治疗为主，术后根据病理结果决定是否需进一步治疗），展示颈部CT图像，说明病灶范围及手术切除的必要性，同时介绍我院此类手术的成功案例，增强患者治疗信心；②沟通疏导：每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其担忧，针对“肿瘤转移”“手术效果”等疑问，用通俗语言解答，如“目前检查未发现淋巴结转移，手术会尽可能完整切除病灶及受累组织，术后定期复查能及时发现异常，不用过于担心”；③家庭支持：与患者家属沟通，告知其家庭支持对患者情绪的重要性，鼓励家属多陪伴、安慰患者，共同参与治疗决策，同时协助患者申请医院慈善救助，缓解其经济压力；④放松训练：指导患者每晚睡前听舒缓音乐20分钟，配合腹式呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），改善睡眠质量。营养支持：①饮食指导：根据患者口味制定饮食计划，推荐高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、高热量（米饭、面条、馒头）食物，如每日早餐食用鸡蛋1个+牛奶250mL+馒头1个，午餐及晚餐各摄入鱼肉100g或瘦肉80g，搭配蔬菜200g；②少食多餐：因患者食欲下降，建议每日进食5-6餐，每餐量适中，避免过饱；③口服营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉），每日2次，每次10g溶于温水中饮用，补充蛋白质；④监测营养指标：每周复查血清白蛋白、体重，评估营养改善情况。术前准备：①皮肤准备：术前1天剃除颈前毛发（上至下颌缘，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘），用温水清洁颈部皮肤，避免损伤皮肤；②肠道准备：术前晚8点口服聚乙二醇电解质散137.15g（溶于2000mL温水中），指导患者在2小时内分次饮完，直至排出清水样便，术前12小时禁食、4小时禁饮；③药物准备：术前30分钟遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.1g（镇静）、阿托品0.5mg（减少呼吸道分泌物）；④功能训练：指导患者进行颈部过伸训练（平卧时在肩下垫软枕，使颈部后仰），每日3次，每次10分钟，以适应手术体位；同时训练患者有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），预防术后肺部感染。知识宣教：发放甲状舌管腺癌护理手册（图文并茂），向患者及家属讲解手术流程（手术时间约2-3小时，采用全身麻醉）、术前准备内容（如皮肤准备、肠道准备的目的）、术后可能出现的不适（如疼痛、咽喉部不适）及应对方法，纠正“术后绝对卧床”“不能吃发物”等误区，告知术后早期适当活动及高蛋白饮食有助于恢复。（二）术后护理干预病情监测：①体位护理：术后返回病房，协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；术后6小时生命体征平稳后，改为半坐卧位（床头抬高30°），减轻颈部切口张力，缓解疼痛；②生命体征监测：术后每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续6次，平稳后改为每1小时1次，连续12小时，再改为每2小时1次，直至术后24小时；若体温超过38.5℃，及时给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），必要时遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g；③切口及引流管护理：观察颈部切口有无渗血、渗液，记录渗液颜色、量、性质，若渗液量增多或颜色鲜红，及时报告医生；妥善固定颈部引流管（采用负压引流），保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，每小时挤压引流管1次，记录引流液颜色、量、性质（术后24小时内引流液量一般不超过100mL，颜色由鲜红逐渐转为淡红色），若引流液量每小时超过50mL且颜色鲜红，提示可能切口出血，立即通知医生；术后48-72小时，若引流液量少于10mL/d，经医生评估后拔除引流管；④并发症监测：密切观察患者声音情况，每4小时询问患者有无声音嘶哑、饮水呛咳，若出现声音嘶哑，告知患者避免过度用声，遵医嘱给予维生素B1注射液100mg、维生素B12注射液0.5mg肌内注射，每日1次，促进神经修复；观察患者有无手足抽搐、口周麻木，每日监测血钙水平（术后第1天血钙2.1mmol/L，第3天血钙2.0mmol/L），若出现手足抽搐，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10mL静脉缓慢推注（时间不少于10分钟），缓解症状后改为口服碳酸钙D3片0.6g，每日3次。疼痛护理：①疼痛评估：采用VAS评分法，术后每4小时评估疼痛1次，记录评分及疼痛部位、性质、持续时间；②药物止痛：若VAS评分≥4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若VAS评分≥6分，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg；用药后30分钟再次评估疼痛，观察止痛效果；③非药物止痛：保持病室安静、舒适（温度18-22℃，湿度50-60%），减少外界刺激；指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日3次，转移注意力；协助患者调整舒适体位，避免颈部过度活动加重疼痛。感染预防：①切口护理：每日用无菌生理盐水清洁切口周围皮肤，更换无菌敷料1次，若敷料渗湿及时更换；更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，避免交叉感染；②抗感染治疗：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g（溶于0.9%氯化钠注射液100mL中），每日1次，连续5天，预防感染；③营养支持：术后6小时无呕吐、腹胀，给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热饮食刺激切口；术后第1天改为半流质饮食（如小米粥、烂面条），术后第2天过渡到软食（如软饭、蒸蛋、鱼肉泥），术后1周恢复普通饮食，继续给予高蛋白、高维生素饮食，如每日摄入鸡蛋1个、牛奶250mL、鱼肉100g、蔬菜200g，促进切口愈合；④口腔护理：术后每日用复方氯己定含漱液漱口3次，每次15mL，保持口腔清洁，预防口腔感染。营养支持：①饮食过渡：根据患者术后恢复情况逐步调整饮食，术后6小时至第1天以流质饮食为主，每日摄入量约500-800mL；术后第2-3天以半流质饮食为主，每日摄入量约1000-1200mL；术后第4天起改为软食，每日摄入量逐渐增加至1500-1800mL；②饮食指导：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）及坚硬食物（如坚果、骨头），防止刺激切口或引起吞咽困难；鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，若进食时出现咽喉部不适，可适当减慢进食速度，少量多次进食；③营养监测：术后每周复查血清白蛋白、体重，术后第1周血清白蛋白34.5g/L，第2周升至36g/L，体重维持在51kg，无进一步下降。心理护理：术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，情绪仍有波动，责任护士每日与患者沟通20分钟，告知其切口愈合情况（如“今天切口渗液比昨天少了，恢复得不错”），鼓励患者表达感受，及时解答疑问；当患者能自主进食、下床活动时，给予肯定和表扬，增强其康复信心；术后1周复查SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量良好。活动指导：术后6小时协助患者在床上进行四肢活动（如屈伸手指、踝关节），每次10分钟，每日3次；术后第1天协助患者坐起，在床边站立5-10分钟，无头晕、乏力等不适，可在病房内缓慢行走，每次10分钟，每日2次；术后第2天逐渐增加活动时间至每次15-20分钟，每日3次；术后1周可在病区内自由活动，但避免颈部剧烈转动、后仰及剧烈运动（如跑步、跳跃），防止切口裂开或影响愈合。（三）出院护理干预出院指导：①疾病康复指导：告知患者术后1个月内避免颈部过度活动（如长时间低头、剧烈转头），避免重体力劳动（如提重物超过5kg）；术后3个月内避免游泳、洗澡时用力揉搓颈部切口部位，防止切口感染或愈合不良；②饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、清淡饮食，每日摄入蛋白质70-80g（如鸡蛋1个、牛奶250mL、鱼肉100g、豆制品50g），多吃新鲜蔬菜（每日300-500g）、水果（每日200-350g），避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒；③用药指导：若患者仍需口服碳酸钙D3片，告知其饭后服用（每次0.6g，每日3次），不可自行停药或增减剂量，若出现便秘、腹胀等不良反应，及时就诊；④复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年分别来院复查，复查项目包括颈部超声、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、血常规、肝肾功能、血钙等，以后每年复查1次；若出现颈部肿块再次增大、声音嘶哑、呼吸困难、手足抽搐等症状，及时就诊；⑤心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，参与社交活动（如社区广场舞、病友交流会），转移对疾病的注意力；告知家属继续给予患者情感支持，帮助患者适应疾病后的生活。随访计划：建立患者随访档案，记录患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术时间、出院时间、联系方式等信息；出院后1周内进行电话随访，了解患者切口愈合情况、饮食睡眠情况、有无并发症；术后1个月、3个月、6个月、1年分别进行电话或门诊随访，评估患者康复情况，督促患者按时复查，解答患者疑问。五、护理反思与改进（一）护理成效患者在院期间，通过系统的护理干预，各项护理目标基本达成：术前颈部胀痛VAS评分维持在3分以下，术后48小时内疼痛VAS评分降至2-3分；干预1周后SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量良好；术后7天内切口无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞计数恢复正常，无感染发生；术后2周血清白蛋白升至36g/L，体重稳定在51kg，食欲明显改善，每日进食量恢复至患病前的80%以上；术后住院期间无切口大量出血、喉返神经损伤（仅术后第1天出现轻微声音嘶哑，术后1周恢复）、甲状旁腺功能减退（血钙维持在正常范围，无手足抽搐）等并发症发生；出院前患者及家属能准确复述疾病相关知识、术后康复要点及复查时间，对护理工作满意度为98%。（二）存在不足疼痛评估及时性不足：术后某次患者因翻身导致切口疼痛加剧，VAS评分升至5分，但护士未及时发现，直至患者主动告知后才进行评估和干预，延误了疼痛控制的最佳时机，影响患者舒适度。营养评估深度不够：术前仅关注患者体重、血清白蛋白等指标，未详细评估患者饮食结构（如每日蛋白质、热量实际摄入量）及进食困难原因（除情绪因素外，是否存在吞咽不适），导致营养支持方案针对性不足，术后早期患者仍存在进食量偏少的情况。出院指导个体化不足：出院指导内容多为通用模板，未充分结合患者农民身份及家庭环境（如患者家中以务农为主，术后3个月内能否从事轻度农活），指导内容缺乏实际操作性；同时未考虑患者文化程度较低，对书面文字理解能力有限，仅通过发放手册进行宣教，效果欠佳。心理护理持续性不足：术后因护理工作繁忙，对患者的心理沟通时间减少，未及时关注患者术后因切口疼痛、担心恢复情况而出现的情绪波动，直至患者家属反映后才进行干预，心理护理的连续性有待加强。（三）改进措施优化疼痛评估流程：制定“术后疼痛评估时间表”，明确术后每2小时评估1次疼痛，若患者出现翻身、咳嗽、进食等可能加重疼痛的动作后，及时