甲状腺癌合并甲状腺功能减退个案护理

甲状腺癌合并甲状腺功能减退个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“发现甲状腺结节3年，颈部肿胀伴乏力6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前体检行甲状腺超声检查时发现右侧甲状腺低回声结节，大小约0.8cm×0.6cm，边界清，形态规则，当时甲状腺功能检查未见异常，医生建议定期随访。近6个月来患者自觉颈部肿胀感明显，伴持续性乏力、怕冷、食欲减退，体重较前增加5kg，大便每3-4日一次，呈糊状，记忆力较前下降，遂来我院就诊。门诊复查甲状腺超声提示：右侧甲状腺结节增大至2.1cm×1.8cm，边界不清，形态不规则，内可见微小钙化，CDFI示其内血流信号丰富；左侧甲状腺弥漫性回声减低。甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）15.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）89ng/mL（正常参考值3-40ng/mL）。门诊以“甲状腺结节性质待查、甲状腺功能减退症”收入我科。患者既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史。家族史：母亲患有“甲状腺功能亢进症”，父亲及兄弟姐妹无甲状腺疾病及肿瘤病史。（二）入院评估1.身体评估体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158cm，体重68kg，体重指数（BMI）27.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤干燥、粗糙，弹性稍差，无黄染及皮疹。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，右侧颈部可触及一约2cm×2cm大小结节，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，左侧甲状腺未触及明显肿大，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查评估血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇6.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L）。甲状腺功能：TSH16.2mIU/L，FT32.0pmol/L，FT48.9pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）650IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）420IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）。甲状腺球蛋白（Tg）92ng/mL。甲状腺超声：右侧甲状腺叶见2.2cm×1.9cm低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内可见多个微小钙化灶，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号；左侧甲状腺叶弥漫性回声不均匀，呈“网格状”改变，提示桥本甲状腺炎可能。颈部增强CT：右侧甲状腺占位性病变，考虑恶性肿瘤可能性大，未侵犯周围组织，双侧颈部未见明确肿大淋巴结。心电图：窦性心律，心率65次/分，大致正常心电图。3.心理社会评估患者得知甲状腺结节可能为恶性肿瘤后，出现明显焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情，担心手术风险及预后。患者配偶及子女对其病情较为关心，经常陪伴左右，但对甲状腺癌及甲状腺功能减退的相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。患者家庭经济条件良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心甲状腺结节性质、手术风险及预后有关患者入院后反复询问病情，夜间入睡困难，情绪紧张，对手术治疗存在恐惧心理，符合焦虑的护理诊断依据。（二）知识缺乏：与对甲状腺癌、甲状腺功能减退症的疾病知识及治疗护理措施不了解有关患者及家属对甲状腺癌的病因、临床表现、治疗方案及甲状腺功能减退症的危害、用药注意事项等知识掌握不足，在与医护人员沟通中多次提出相关疑问，可确定此护理诊断。（三）有受伤的风险：与甲状腺功能减退导致的乏力、反应迟钝有关患者存在持续性乏力症状，记忆力下降，反应较迟钝，在日常活动中可能因体力不支或反应迟缓而发生跌倒等意外受伤情况，故提出此护理诊断。（四）营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能减退导致的食欲减退、代谢率降低有关患者近6个月来食欲减退，虽体重有所增加，但为黏液性水肿所致，血常规提示血红蛋白105g/L，存在轻度贫血，总胆固醇及甘油三酯水平升高，提示营养代谢紊乱，存在营养失调的风险。（五）便秘：与甲状腺功能减退导致的胃肠蠕动减慢有关患者大便每3-4日一次，呈糊状，肠鸣音减弱，符合甲状腺功能减退引起胃肠蠕动减慢导致便秘的临床表现，因此确立此护理诊断。（六）潜在并发症：出血、感染、喉返神经损伤、甲状腺危象（甲减替代治疗期间）、电解质紊乱等患者拟行甲状腺癌根治术，手术存在出血、感染、喉返神经损伤等并发症的风险；同时患者存在甲状腺功能减退，在术后甲状腺激素替代治疗过程中，若药物剂量不当，可能出现甲状腺危象或电解质紊乱等情况，故提出潜在并发症的护理诊断。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，夜间睡眠质量改善。2.患者及家属能够掌握甲状腺癌、甲状腺功能减退症的相关疾病知识及治疗护理措施，能够正确回答相关问题。3.患者在住院期间未发生跌倒等受伤事件。4.患者食欲改善，贫血得到纠正，营养状况趋于良好，血脂水平逐渐恢复正常。5.患者便秘症状缓解，大便次数及性状恢复正常。6.患者术后未发生出血、感染、喉返神经损伤等并发症，甲状腺激素替代治疗期间未出现甲状腺危象及电解质紊乱。（二）护理计划要点1.针对焦虑情绪，加强与患者的沟通交流，给予心理疏导，介绍成功案例，减轻患者心理负担。2.通过口头讲解、发放健康宣教资料、观看视频等方式，向患者及家属进行疾病知识及治疗护理措施的宣教。3.采取安全防护措施，如病房地面保持干燥、设置警示标识、协助患者日常活动等，预防患者受伤。4.给予营养支持，制定合理的饮食计划，指导患者摄入富含营养的食物，必要时遵医嘱给予营养补充剂。5.指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入，适当活动，必要时遵医嘱给予缓泻剂，缓解便秘症状。6.加强术后病情观察，做好伤口护理、引流管护理、用药护理等，及时发现并处理潜在并发症。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理患者入院后因担心病情及手术，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者建立良好的护患关系，每日定时与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感支持。向患者详细介绍甲状腺癌的治疗进展及预后情况，告知其目前甲状腺癌的5年生存率较高，尤其是早期患者，增强患者治疗信心。邀请同病区甲状腺癌术后恢复良好的患者与该患者交流经验，分享治疗感受，减轻其对手术的恐惧。同时，与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。通过一系列心理干预措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间缩短，睡眠质量得到改善。2.病情观察与用药护理密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，因患者有高血压病史，遵医嘱按时给予硝苯地平缓释片口服，并定时测量血压，记录血压变化情况，确保血压控制在理想范围。针对患者甲状腺功能减退，遵医嘱给予左甲状腺素钠片（25μg，qd）口服，告知患者服药时间应在早餐前30分钟空腹服用，不可自行调整剂量或停药。服药期间密切观察患者有无心悸、手抖、出汗等药物过量反应，以及乏力、怕冷等症状有无改善。定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。患者服药1周后复查甲状腺功能：TSH12.5mIU/L，FT32.3pmol/L，FT410.1pmol/L，乏力、怕冷症状较前略有缓解。3.健康宣教采用多种形式向患者及家属进行健康宣教。发放甲状腺癌及甲状腺功能减退症的健康宣教手册，手册内容包括疾病病因、临床表现、诊断方法、治疗方案、护理措施、饮食指导、用药注意事项等。责任护士结合患者的具体病情，逐一向患者及家属讲解手册内容，对于重点内容进行强调。利用病房电视播放甲状腺癌手术治疗及术后护理的相关视频，让患者及家属更直观地了解手术过程及术后护理要点。定期组织患者及家属参加科室举办的健康讲座，邀请医生、护士进行专业讲解，并解答患者及家属的疑问。通过健康宣教，患者及家属对疾病知识及治疗护理措施有了较为全面的了解，能够正确回答相关问题，如甲状腺癌的常见治疗方法、左甲状腺素钠片的服药时间等。4.安全护理评估患者的跌倒风险，患者因乏力、反应迟钝，跌倒风险评分为4分，属于高危跌倒人群。在病房床头悬挂“防跌倒”警示标识，提醒医护人员及家属注意。保持病房地面清洁干燥，避免水渍残留，卫生间设置扶手及防滑垫。将患者常用物品如水杯、呼叫器等放置在患者伸手可及的地方，减少患者下床活动的次数。协助患者进行日常活动，如洗漱、进食、如厕等，必要时使用助行器。告知患者起床时应遵循“三部曲”，即先卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走，避免体位性低血压引起跌倒。通过采取以上安全防护措施，患者在术前住院期间未发生跌倒等受伤事件。5.营养支持与便秘护理根据患者的营养状况及饮食习惯，制定合理的饮食计划。指导患者摄入高蛋白、高维生素、富含铁质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以纠正贫血，改善营养状况。由于患者血脂水平升高，告知患者减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、油炸食品等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以促进肠道蠕动，缓解便秘。指导患者多食用富含膳食纤维的食物，如粗粮、芹菜、菠菜、香蕉等。协助患者制定规律的排便习惯，每日早餐后30分钟指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，促进胃肠蠕动。患者便秘症状较前有所缓解，大便次数由每3-4日一次变为每2日一次，性状仍为糊状，遵医嘱给予乳果糖口服液（10mL，bid）口服，服药3天后，患者大便次数恢复为每日一次，性状转为成形软便。6.术前准备遵医嘱完成术前各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能、心电图、胸部X线等，确保手术安全。术前1日为患者进行皮肤准备，剃除颈部手术区域的毛发，清洁皮肤。告知患者术前12小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，以清洁肠道。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者入睡。术晨测量患者生命体征，核对患者信息，遵医嘱给予术前用药，如阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。准备好术后所需的物品，如吸痰管、氧气装置、监护仪等。（二）术后护理干预1.病情观察患者于2025年3月15日在全麻下行右侧甲状腺癌根治术+左侧甲状腺部分切除术，手术历时2小时，术中出血约50mL，术后安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流装置。术后给予心电监护，密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待生命体征平稳后改为每1小时测量一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，注意有无呼吸困难、发绀等症状。观察颈部伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。术后6小时内引流液为暗红色血性液体，量约30mL，6小时后引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。术后24小时引流液量约80mL，遵医嘱拔除引流管。2.呼吸道护理甲状腺术后患者易发生呼吸困难、窒息等并发症，因此术后呼吸道护理至关重要。患者返回病房后，取去枕平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。待患者意识清醒、生命体征平稳后，改为半坐卧位，以利于呼吸及引流。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身拍背，促进痰液排出。给予超声雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，减轻呼吸道黏膜水肿。观察患者呼吸频率、节律、深度，有无声音嘶哑、吞咽困难等症状。术后患者未出现呼吸困难、声音嘶哑等情况，咳嗽咳痰顺利。3.伤口及引流管护理保持颈部伤口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。观察伤口周围有无肿胀、疼痛，触摸颈部有无皮下积血、积液。引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。每日记录引流液的颜色、性质、量，定期挤压引流管，防止血凝块堵塞。术后24小时引流液量约80mL，颜色淡红，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口愈合情况，有无渗液。4.饮食护理术后6小时患者意识清醒、无恶心呕吐等不适时，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免饮用过热流质饮食，以免引起颈部血管扩张，加重伤口渗血。术后第1日改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2日逐渐过渡到软食，术后1周恢复普通饮食。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食辛辣、刺激性食物，以及坚硬、不易消化的食物。鼓励患者多食用富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。患者术后食欲逐渐改善，能够正常进食，未出现吞咽困难等不适。5.用药护理术后遵医嘱继续给予左甲状腺素钠片口服，剂量调整为50μg，qd，告知患者服药时间及注意事项。术后定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。术后第3天复查甲状腺功能：TSH8.5mIU/L，FT32.5pmol/L，FT411.2pmol/L。遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为75μg，qd。密切观察患者服药后有无心悸、手抖、出汗、乏力等不适症状，患者服药后未出现明显药物不良反应。同时，继续给予硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-135/80-82mmHg。6.并发症的观察与护理（1）出血：术后24小时内是出血的高发期，密切观察患者颈部伤口渗血情况、引流液量及颜色，若患者出现颈部肿胀、呼吸困难、烦躁不安等症状，应立即报告医生，及时处理。该患者术后未出现出血并发症。（2）感染：观察患者体温变化，伤口有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象。遵医嘱给予抗生素预防感染，术后体温波动在36.5-37.2℃，伤口愈合良好，无感染迹象。（3）喉返神经损伤：观察患者声音有无嘶哑、饮水有无呛咳等症状。术后每日与患者沟通交流，了解其声音情况，患者术后声音清晰，无嘶哑、呛咳等症状，提示喉返神经未受损。（4）甲状腺危象：甲状腺功能减退患者在甲状腺激素替代治疗过程中，若药物剂量过大，可能诱发甲状腺危象。密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，有无高热、大汗、心动过速、烦躁不安等症状。患者术后甲状腺激素替代治疗期间未出现甲状腺危象。（5）电解质紊乱：定期复查血生化，观察患者有无电解质紊乱的症状，如乏力、心律失常等。术后第3天复查血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，电解质水平正常。（三）出院护理干预1.出院指导（1）用药指导：告知患者出院后继续规律服用左甲状腺素钠片（75μg，qd），早餐前30分钟空腹服用，不可自行增减剂量或停药。指导患者定期复查甲状腺功能，术后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6-12个月复查一次，根据甲状腺功能结果调整药物剂量。告知患者服用左甲状腺素钠片期间若出现心悸、手抖、失眠、多汗等症状，应及时就医。（2）饮食指导：指导患者合理饮食，均衡营养，多食用富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，避免食用辛辣、刺激性食物。告知患者戒烟戒酒，养成良好的饮食习惯。（3）活动指导：指导患者术后适当休息，避免过度劳累。术后1个月内避免颈部剧烈活动，如剧烈转头、低头、抬头等，避免提重物。术后3个月内逐渐恢复正常活动，但仍需避免剧烈运动。鼓励患者适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质。（4）伤口护理：告知患者出院后保持颈部伤口清洁干燥，避免抓挠伤口。伤口愈合后若出现瘢痕增生，可在医生指导下使用抗瘢痕药物。（5）复查指导：告知患者出院后按时复查，复查项目包括甲状腺功能、甲状腺超声、颈部CT等。若出现颈部肿胀、疼痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，应及时就医。2.心理支持出院前与患者及家属进行沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持。告知患者甲状腺癌术后预后良好，只要坚持规律治疗和定期复查，就能像正常人一样生活。鼓励患者保持积极乐观的心态，适当参加社交活动，转移注意力，缓解心理压力。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理方面，通过邀请同病区术后恢复良好的患者分享经验，让患者更直观地了解手术效果及术后恢复情况，增强了患者的治疗信心，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.安全护理方面，对跌倒高危患者采取了一系列有效的防护措施，如悬挂警示标识、协助日常活动、指导起床“三部曲”等，确保患者在住院期间未发生跌倒等受伤事件。3.便秘护理方面