甲状腺癌合并阵发性睡眠性血红蛋白尿个案护理

甲状腺癌合并阵发性睡眠性血红蛋白尿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“发现颈部肿块3月余，间断酱油色尿1月，加重3天”于2025年3月10日收入我院甲状腺外科。患者3月前无意中发现颈部右侧一约2cm×1.5cm肿块，无疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等不适，未予重视。1月前无明显诱因出现夜间睡眠后尿液呈酱油色，伴乏力、头晕，活动后明显，休息后可稍缓解，偶有晨起牙龈出血，无腹痛、黄疸、发热等症状。3天前上述酱油色尿症状加重，每日晨起均出现，乏力明显，行走约50米即感气短，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白65g/L，血小板计数85×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（++++），尿含铁血黄素试验（+）；甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶可见一3.0cm×2.5cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见多个微小钙化，纵横比>1，CDFI示内可见丰富血流信号，考虑甲状腺恶性肿瘤可能。为进一步诊治收入院。（二）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。否认输血史。否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史，无家族性遗传病史，月经规律，末次月经2025年3月1日。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部对称，右侧甲状腺区可触及一3.0cm×2.5cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，未闻及血管杂音。3.专科情况：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。4.辅助检查：（1）血常规：白细胞计数4.0×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数2.2×10¹²/L，血红蛋白62g/L，红细胞压积18.5%，血小板计数80×10⁹/L，网织红细胞计数12%。（2）尿常规：尿色酱油色，尿蛋白（+），尿隐血（++++），尿胆红素（-），尿胆原（+++），尿含铁血黄素试验（+）。（3）生化检查：总胆红素45μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素37μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，乳酸脱氢酶1200U/L，结合珠蛋白0.3g/L（正常参考值0.7-1.5g/L）。（4）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.0g/L。（5）甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL（正常参考值0-35ng/mL），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性。（6）甲状腺超声：甲状腺右侧叶见3.0cm×2.5cm×2.0cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内可见多发微小钙化，纵横比>1，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号；左侧甲状腺未见明显异常；双侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×0.8cm，皮髓质分界不清，内可见钙化。（7）颈部增强CT：甲状腺右侧叶占位性病变，考虑甲状腺癌，伴双侧颈部淋巴结转移可能；气管、食管未见明显受压移位。（8）骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，红系增生明显活跃，占45%，以中晚幼红细胞为主，可见核分裂象；粒系增生正常，占40%；巨核系增生正常，血小板散在可见。（9）酸溶血试验（Ham试验）：阳性；蔗糖水溶血试验：阳性；CD55、CD59检测：外周血红细胞CD55阴性率18%，CD59阴性率20%，粒细胞CD55阴性率15%，CD59阴性率17%。（四）诊断与治疗方案1.诊断：①甲状腺右侧叶乳头状癌（cT2N1M0）；②阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。2.治疗方案：患者目前存在严重贫血，需先纠正贫血及控制PNH溶血发作，待病情稳定后行甲状腺癌根治术。具体治疗措施包括：①输注洗涤红细胞纠正贫血；②应用糖皮质激素（甲泼尼龙40mg静脉滴注，每日1次）控制溶血；③口服碳酸氢钠片碱化尿液；④补液、利尿促进血红蛋白排泄；⑤完善术前检查，评估手术耐受性，待血红蛋白升至80g/L以上、溶血控制后行甲状腺全切术+双侧颈部淋巴结清扫术。二、护理问题与诊断（一）体液不足的风险：与溶血导致血红蛋白尿丢失体液有关患者因PNH发作出现酱油色尿，每日尿量约1500-2000ml，尿色深，结合珠蛋白降低，乳酸脱氢酶升高，提示存在持续溶血，大量血红蛋白从尿液中丢失，可能导致体液不足。（二）活动无耐力：与贫血、溶血导致机体缺氧有关患者血红蛋白62g/L，呈中度至重度贫血，活动后出现气短、乏力，行走50米即感不适，休息后可缓解，日常生活活动能力下降，符合活动无耐力的护理诊断。（三）有感染的风险：与PNH导致免疫功能下降、激素使用有关PNH患者由于红细胞、粒细胞功能异常，免疫功能降低，且目前应用甲泼尼龙治疗，进一步抑制机体免疫反应，增加感染的风险。（四）有出血的风险：与PNH导致血小板功能异常、贫血有关患者血小板计数80×10⁹/L，低于正常范围，且PNH患者血小板易被补体激活破坏，功能异常，偶有牙龈出血症状，存在出血风险。（五）焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关患者同时患有甲状腺癌和PNH两种疾病，对疾病的病因、发展、治疗效果及预后缺乏了解，担心手术风险及术后恢复，出现精神紧张、失眠、情绪低落等焦虑表现。（六）知识缺乏：与缺乏甲状腺癌及PNH的疾病知识、治疗及护理相关知识有关患者对甲状腺癌的手术治疗、术后康复，PNH的诱发因素、饮食禁忌、用药注意事项等知识均不了解，主动询问较少，存在知识缺乏。（七）潜在并发症：急性肾衰竭、电解质紊乱、甲状腺危象、术后出血、喉返神经损伤等患者PNH发作时大量血红蛋白尿，若血红蛋白沉积于肾小管可导致急性肾衰竭；溶血及补液治疗过程中易出现电解质紊乱；甲状腺癌手术可能诱发甲状腺危象，术后存在出血、喉返神经损伤等并发症风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者体液平衡维持稳定，尿量维持在1500-2000ml/d，尿色逐渐变浅，无脱水表现。2.患者贫血症状改善，血红蛋白升至80g/L以上，活动耐力有所提高，能自行完成洗漱、进食等日常生活活动。3.患者无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。4.患者无出血加重表现，牙龈出血停止，皮肤黏膜无新发出血点或瘀斑。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。6.患者掌握疾病的基本知识、用药注意事项及饮食要求。7.无急性肾衰竭、电解质紊乱等并发症发生。（二）长期目标（入院8-30天及术后）1.患者PNH溶血得到有效控制，血红蛋白维持在90g/L以上，活动耐力恢复至发病前水平。2.患者顺利完成甲状腺癌根治术，术后无感染、出血、喉返神经损伤等并发症发生。3.患者掌握术后康复知识及自我护理方法，能正确进行颈部功能锻炼。4.患者情绪稳定，积极配合后续治疗及随访。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切监测生命体征：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单。若体温超过37.5℃，及时通知医生，排查感染因素；若脉搏增快、血压下降，警惕出血或休克发生。2.观察溶血症状：严格记录24小时出入量，观察尿色、尿量变化，每班次观察尿液颜色并记录，若尿色加深呈浓茶色或酱油色，提示溶血加重，及时报告医生调整治疗方案。监测血常规、网织红细胞计数、乳酸脱氢酶、胆红素、结合珠蛋白等指标，每日复查血常规及生化指标，评估溶血控制情况及贫血改善程度。3.甲状腺癌病情观察：观察颈部肿块大小、质地、活动度变化，有无声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状。监测甲状腺功能及甲状腺球蛋白水平，为手术时机选择提供依据。4.并发症观察：观察患者有无少尿、无尿、水肿等急性肾衰竭表现；监测电解质（血钾、血钠、血氯、血钙）水平，及时发现电解质紊乱；术前观察有无高热、心率增快、烦躁等甲状腺危象先兆症状；术后观察伤口敷料渗血情况、颈部肿胀程度、有无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳等症状，警惕术后出血及喉返神经损伤。（二）纠正贫血与控制溶血护理1.输血护理：患者血红蛋白62g/L，需输注洗涤红细胞纠正贫血。输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输血速度控制在2ml/min，避免过快输血加重心脏负担。输血后复查血常规，评估输血效果，观察患者乏力、气短等症状有无改善。2.用药护理：①甲泼尼龙：遵医嘱静脉滴注甲泼尼龙40mg，每日1次，严格控制输液速度，观察用药后有无血糖升高、血压升高、消化道不适等不良反应，定期监测血糖、血压。②碳酸氢钠片：指导患者口服碳酸氢钠片1.0g，每日3次，碱化尿液，促进血红蛋白排泄，告知患者药物可能引起胃部不适，可与食物同服。③补液护理：遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，每日1次，补充液体，促进代谢产物排出，维持尿量在1500ml以上，避免血红蛋白沉积肾小管。（三）活动与休息护理根据患者贫血程度及活动耐力制定个性化活动计划。入院初期患者血红蛋白低于70g/L，嘱其绝对卧床休息，协助完成洗漱、进食、翻身等日常生活活动，避免突然改变体位，防止体位性低血压。当血红蛋白升至70-80g/L时，允许患者在床边轻微活动，如坐起、缓慢行走5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者有无头晕、气短、心慌等不适，若出现上述症状立即停止活动，卧床休息。保证患者充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。（四）感染预防护理1.环境护理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次。限制探视人员，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，勤换衣物，避免皮肤破损。加强口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，防止口腔感染。观察口腔黏膜有无溃疡、出血，牙龈有无红肿出血。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。若患者出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时通知医生进行处理。4.用药护理：严格遵医嘱使用抗生素，避免滥用药物，观察用药后疗效及不良反应。（五）出血预防护理1.观察出血情况：密切观察患者皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑，牙龈出血、鼻出血情况，有无呕血、黑便、血尿等消化道、泌尿道出血症状。记录出血部位、量、颜色及性质，及时报告医生。2.预防措施：指导患者避免剧烈活动、碰撞、外伤，防止皮肤破损出血。使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙引起牙龈出血。避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，防止损伤消化道黏膜。保持大便通畅，避免用力排便引起颅内压升高导致脑出血。3.用药护理：若患者出血症状加重，遵医嘱输注血小板悬液，输注过程中观察有无输血反应。避免使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等。（六）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予关心、理解和支持，让患者感受到被尊重和重视。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解甲状腺癌及PNH的疾病知识、治疗方案、预后情况，介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解精神紧张。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者度过难关。4.睡眠护理：若患者出现失眠，评估失眠原因，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善睡眠质量。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解甲状腺癌和PNH的病因、临床表现、诱发因素等知识，告知患者PNH常见的诱发因素包括感染、劳累、情绪激动、服用某些药物等，指导患者避免诱发因素。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，补充营养，改善贫血。避免进食辛辣、刺激性食物，避免饮酒。PNH患者应避免进食酸性食物，以免加重溶血。3.用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。如甲泼尼龙需逐渐减量，避免突然停药引起病情反跳。4.术前健康教育：向患者及家属介绍甲状腺癌手术的目的、方法、手术时间、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等），告知患者术后可能出现的不适及应对方法，减轻患者对手术的恐惧。指导患者进行术前颈部功能锻炼，如头颈部后仰、左右旋转等，为术后康复做准备。5.术后健康教育：指导患者术后保持伤口敷料清洁干燥，避免感染。告知患者术后颈部制动的时间，逐渐进行颈部功能锻炼，避免过度活动影响伤口愈合。指导患者观察术后有无声音嘶哑、饮水呛咳等症状，若出现异常及时报告医生。告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片进行内分泌治疗，讲解药物的服用方法（晨起空腹服用）、剂量调整及复查时间。（八）手术前后护理1.术前护理：①完善术前检查：协助患者完成心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能等术前检查，评估手术耐受性。②皮肤准备：术前1天为患者进行颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发，范围上至下颌，下至乳头连线，两侧至肩部。③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予肥皂水灌肠，防止术后腹胀。④心理护理：再次向患者及家属强调手术的必要性和安全性，缓解患者的紧张情绪。⑤术前用药：遵医嘱术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。2.术后护理：①体位护理：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待麻醉清醒后，改为半坐卧位，有利于呼吸和引流。②伤口护理：观察伤口敷料渗血情况，若渗血较多，及时更换敷料，必要时压迫止血。保持引流管通畅，妥善固定引流管，记录引流液的颜色、量、性质，若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示术后出血，及时报告医生。③呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出，预防肺部感染。④饮食护理：术后6小时若无恶心、呕吐，可给予温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免过热饮食，防止颈部血管扩张引起出血。⑤并发症观察与护理：密切观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等症状，若出现声音嘶哑，提示喉返神经损伤；若出现饮水呛咳，提示喉上神经损伤；若出现呼吸困难、颈部肿胀，提示术后出血或喉头水肿，需立即报告医生进行处理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院期间，密切监测尿色、尿量及各项实验室指标变化，及时发现溶血加重情况，并报告医生调整治疗方案，有效控制了溶血发作。通过每日复查血常规及生化指标，动态评估贫血改善程度，为输血治疗提供了准确依据。2.个性化护理方案：根据患者贫血程度及活动耐力制定了循序渐进的活动计划，既保证了患者的休息，又逐渐提高了患者的活动耐力，避免了因过度卧床导致的并发症。针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理疏导方法，帮助患者缓解了不良情绪，积极配合治疗。3.并发症预防到位：在护理过程中，严格执行感染预防和出血预防措施，加强皮肤黏膜护理和呼吸道护理，患者在住院期间未发生感染和出血加重情况。术后密切观察并发症征象，