甲状腺癌术后合并喉上神经损伤个案护理

甲状腺癌术后合并喉上神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“发现颈部肿块1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前无意中发现颈前右侧一约2cm×1.5cm大小肿块，质地偏硬，无疼痛、声音嘶哑，无吞咽困难及呼吸困难，无怕热、多汗、心慌、手抖等症状。发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.专科检查：颈软，无抵抗，颈前右侧可触及一约2.2cm×1.6cm肿块，质硬，边界欠清，活动度尚可，无压痛，随吞咽上下活动。甲状腺左侧叶未触及明显异常。未闻及血管杂音。3.辅助检查：①甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.35mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）18.6ng/mL（参考值3.5-77ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12.3IU/mL（参考值0-34IU/mL）。②甲状腺超声（2025年3月8日，外院）：甲状腺右侧叶下极可见一低回声结节，大小约2.3cm×1.7cm×1.5cm，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内可见微钙化，CDFI示其内可见少许血流信号；左侧叶未见明显异常结节；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。③颈部增强CT（2025年3月9日，本院）：甲状腺右侧叶下极占位性病变，大小约2.4cm×1.8cm，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，考虑恶性肿瘤可能性大；双侧颈部未见明确肿大淋巴结。4.入院诊断：甲状腺右侧叶恶性肿瘤（cT1bN0M0）（三）手术及术后病情变化患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年3月13日在全麻下行“甲状腺右侧叶全切术+中央区淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术中出血约50mL，术毕安返病房，带回颈部引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后给予心电监护、吸氧（2L/min）、补液、止血、预防感染等治疗。术后6小时，患者诉咽喉部疼痛，VAS评分3分，无呼吸困难，颈部引流液约30mL，淡红色。术后12小时，患者出现饮水时呛咳，进食流质饮食时明显，无声音嘶哑。查体：神志清楚，生命体征平稳，颈部敷料干燥，引流管通畅，引流液约15mL，淡红色。甲状腺功能：TSH1.89mIU/L，FT34.2pmol/L，FT414.8pmol/L。喉镜检查（2025年3月14日）：右侧喉上神经外支功能正常，右侧喉上神经内支损伤，右侧声带黏膜略水肿，活动可，闭合良好。请耳鼻喉科会诊，考虑为甲状腺术后喉上神经内支损伤。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心疾病预后、术后恢复及喉上神经损伤导致的进食问题有关患者术后出现饮水呛咳，担心症状无法恢复，影响日后生活质量，表现为情绪紧张、入睡困难，多次向医护人员询问病情恢复情况。（二）疼痛：与手术创伤及术后引流管刺激有关患者术后咽喉部及颈部存在疼痛，VAS评分2-3分，活动时疼痛略有加重，影响患者休息及吞咽动作。（三）有窒息的风险：与喉上神经损伤导致吞咽功能障碍、误吸有关喉上神经内支损伤导致咽喉部黏膜感觉丧失，患者吞咽时不能及时关闭喉口，易发生食物或液体误吸入气管，严重时可引发窒息。（四）营养失调：低于机体需要量的风险，与喉上神经损伤导致进食困难、呛咳有关患者因饮水呛咳，不敢正常进食，导致摄入不足，可能出现营养缺乏，影响术后伤口愈合及身体恢复。（五）声音沟通障碍的风险：与喉上神经损伤可能影响声带功能有关喉上神经外支支配环甲肌，调节声带紧张度，虽目前患者无明显声音嘶哑，但仍存在神经损伤进一步影响声带功能导致声音改变的风险。（六）知识缺乏：与对甲状腺癌术后护理、喉上神经损伤的恢复过程及饮食注意事项不了解有关患者及家属对术后引流管护理、颈部活动限制、喉上神经损伤的恢复时间、饮食调整方法等知识掌握不足，多次询问相关问题。（七）潜在并发症：伤口出血、感染、皮下积液，与手术创伤、引流不畅有关术后伤口可能因止血不彻底、患者活动过度等因素出现出血；引流不畅易导致皮下积液，增加感染风险。三、护理计划与目标（一）护理总目标患者焦虑情绪得到缓解，疼痛减轻，未发生窒息及误吸，营养摄入满足机体需要，掌握术后护理及康复知识，无明显并发症发生，喉上神经损伤症状逐渐改善。（二）具体护理目标1.患者入院3天内焦虑评分降至3分以下（采用SAS焦虑自评量表，满分100分，50分以下为正常），能主动配合治疗护理。2.患者术后72小时内疼痛VAS评分降至2分以下，休息及睡眠良好。3.患者住院期间无窒息、误吸发生，血氧饱和度维持在95%以上。4.患者术后1周内营养摄入达标，体重无明显下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。5.患者住院期间无声音嘶哑或声音沟通障碍加重情况。6.患者出院前能正确说出术后护理要点、喉上神经损伤的恢复过程及饮食注意事项。7.患者住院期间伤口愈合良好，无出血、感染、皮下积液等并发症。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理1.建立良好护患关系：责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解患者的担忧和需求。每天至少与患者交流2次，每次不少于15分钟，用温和、鼓励的语言给予心理支持。2.病情告知与解释：向患者及家属详细解释喉上神经损伤的原因、临床表现及恢复过程，说明大多数患者通过保守治疗和康复训练可在3-6个月内逐渐恢复，减轻其对预后的担忧。同时告知目前的治疗护理方案及已采取的预防误吸等措施，增强患者的安全感。3.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每天3次，每次5-10分钟。具体方法：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行。同时可播放轻柔的音乐，帮助患者放松心情，缓解紧张情绪。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和关心，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与康复过程，增强患者的信心。术后3天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情。（二）疼痛护理1.疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法记录疼痛分数。密切观察疼痛的性质、部位、持续时间及伴随症状，及时发现异常情况。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位，头偏向一侧，以减轻颈部伤口张力，缓解疼痛。避免颈部过度活动，更换体位时动作轻柔，防止引流管牵拉刺激伤口。3.药物止痛：当患者VAS评分≥3分时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如胃肠道不适等。4.非药物止痛措施：采用冷敷的方法减轻术后早期伤口疼痛，术后24小时内给予颈部冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，注意避免冻伤皮肤。同时可通过分散患者注意力，如聊天、看报纸、听音乐等方式缓解疼痛。术后48小时，患者疼痛VAS评分降至1分，睡眠质量良好。（三）防窒息及误吸护理1.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每小时监测一次，发现呼吸急促、血氧饱和度下降、呛咳剧烈等情况及时报告医生。备好吸痰器、气管切开包等急救物品，确保急救设备处于备用状态。2.饮食指导：根据患者呛咳情况调整饮食种类。术后1-3天给予稠厚流质饮食，如米糊、藕粉、稠粥等，避免给予稀流质饮食（如水、牛奶、果汁等），以防误吸。指导患者进食时采取坐位或半坐卧位，头部稍前倾，小口慢咽，进食后饮少量温开水清洁口腔。进食过程中密切观察患者有无呛咳、发绀等情况，一旦发生呛咳，立即停止进食，协助患者取侧卧位，轻拍背部，促进食物咳出。3.吞咽功能训练：术后第3天开始指导患者进行吞咽功能训练，包括空吞咽训练、冰刺激训练。空吞咽训练：患者取坐位，反复进行空咽动作，每天3次，每次10-15分钟。冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者咽喉部黏膜，每次刺激5-10下，每天2次，以促进咽喉部感觉恢复，增强吞咽反射。4.口腔护理：保持口腔清洁，每天给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，防止口腔感染。患者住院期间未发生窒息及误吸，血氧饱和度维持在96%-99%。（四）营养支持护理1.营养评估：每天评估患者的饮食摄入量、体重变化，每周监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。2.饮食计划制定：根据患者的吞咽能力和营养需求，与营养师共同制定个性化饮食计划。保证患者每天摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。对于稠厚流质饮食，可在食物中加入增稠剂，如玉米淀粉、藕粉等，以增加食物的黏稠度，便于吞咽。3.饮食指导与协助：耐心指导患者进食，鼓励患者少量多餐，每天5-6餐，避免进食过快或过量。对于进食困难的患者，协助其进食，确保食物完全咽下。观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹泻等消化不良症状。4.营养补充：若患者通过口服饮食无法满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素，通过鼻饲管输注。输注过程中注意控制输注速度和温度，观察患者有无恶心、呕吐等不良反应。术后1周，患者体重无明显下降，血清白蛋白36.5g/L，营养状况良好。（五）声音沟通障碍预防护理1.声带休息指导：告知患者术后避免大声说话、长时间说话，减少声带疲劳。指导患者用轻柔的声音进行交流，必要时使用写字板、手势等替代沟通方式。2.病情观察：密切观察患者声音变化情况，每天询问患者有无声音嘶哑、发音困难等症状，发现异常及时报告医生进行评估。3.喉镜复查：遵医嘱按时进行喉镜检查，监测喉上神经及声带功能恢复情况。术后1周复查喉镜：右侧声带黏膜水肿消退，活动良好，喉上神经内支损伤症状较前有所改善。患者住院期间未出现声音嘶哑或声音沟通障碍。（六）健康宣教1.术后护理要点宣教：向患者及家属讲解术后颈部引流管的护理方法，包括保持引流管通畅、避免扭曲受压、观察引流液颜色和量等。告知患者术后颈部制动的重要性，术后1周内避免颈部剧烈活动，防止伤口出血和神经损伤加重。指导患者正确更换颈部敷料，保持伤口清洁干燥。2.喉上神经损伤康复宣教：详细说明喉上神经损伤的恢复时间一般为3-6个月，告知患者在此期间需坚持进行吞咽功能训练，定期复查喉镜。指导患者出院后继续调整饮食，从稠厚流质逐渐过渡到半流质、软食，最后恢复普通饮食，避免进食过快、过烫或刺激性食物。3.甲状腺功能监测宣教：告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片进行内分泌治疗，讲解药物的服用方法（晨起空腹口服，与其他药物间隔1-2小时）、剂量及注意事项。指导患者定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量，不可自行停药或更改剂量。4.出院指导：向患者发放健康宣教手册，内容包括术后护理、饮食指导、康复训练、药物服用及复查时间等。告知患者出院后若出现呼吸困难、呛咳加重、伤口红肿疼痛等情况，应及时就医。出院前通过提问的方式评估患者及家属对健康知识的掌握情况，确保其能正确说出相关护理要点。（七）并发症预防护理1.伤口出血预防：术后密切观察颈部敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、量和性质。术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量逐渐减少。若引流液突然增多、颜色鲜红或颈部肿胀明显，提示可能有伤口出血，立即报告医生进行处理。指导患者术后避免剧烈咳嗽、呕吐，防止腹压增加导致伤口出血。2.感染预防：保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，严格执行无菌操作。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温变化，每天监测体温4次，若体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。鼓励患者多饮水，促进代谢，增强机体抵抗力。3.皮下积液预防：确保引流管通畅，避免引流管堵塞或脱落。每天挤压引流管2-3次，促进引流液排出。观察患者颈部有无肿胀、压痛，若出现皮下积液，协助医生进行穿刺抽液并加压包扎。术后第4天，患者颈部引流液量少于10mL，遵医嘱拔除引流管。患者住院期间伤口愈合良好，无出血、感染、皮下积液等并发症发生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处1.护理评估全面：入院时对患者的病情、心理状态、营养状况等进行了全面评估，为制定个性化护理计划提供了依据。术后及时发现患者喉上神经损伤的症状，并通过喉镜检查明确诊断，为早期干预奠定了基础。2.干预措施有效：针对患者的焦虑情绪，采取了心理支持、病情解释、放松训练等措施，有效缓解了患者的焦虑；疼痛护理中，综合运用药物和非药物止痛方法，使患者疼痛得到良好控制；防误吸护理措施到位，通过饮食调整、吞咽功能训练等，患者住院期间未发生窒息及误吸；营养支持护理保证了患者的营养摄入，促进了身体恢复。3.健康宣教到位：通过多种形式的健康宣教，患者及家属掌握了术后护理、康复训练及药物服用等知识，提高了患者的自我护理能力，为出院后的康复打下了良好基础。（二）护理不足之处1.喉上神经损伤评估不够及时：患者术后12小时出现饮水呛咳症状，虽及时进行了喉镜检查，但在术后早期对喉上神经功能的评估不够细致，未能在更短时间内发现异常。2.吞咽功能训练方法单一：目前主要采用空吞咽训练和冰刺激训练，训