甲状腺次全切除术个案护理

甲状腺次全切除术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，汉族，某中学语文教师，已婚，育有1子（已成年），家庭支持系统良好。患者身高162cm，入院时体重52kg，较6个月前下降6kg；体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；意识清楚，语言表达流利，对疾病相关知识了解较少。（二）主诉与现病史患者主诉“发现颈部肿大伴心慌、多汗6个月，加重1周”。6个月前无明显诱因出现颈部前侧肿大，无疼痛、吞咽困难，伴活动后心慌，夜间睡眠时多汗，未引起重视，未就医。期间自觉体力逐渐下降，备课或讲课30分钟后即感疲劳，体重从58kg降至53kg。1周前上述症状加重，出现双手不自主细颤，夜间失眠（每日睡眠3-4小时），进食量较前增加但体重持续下降（1周内从53kg降至52kg），遂至我院内分泌科就诊，查甲状腺功能提示甲亢，为行手术治疗转入甲状腺外科，门诊以“甲状腺功能亢进症（原发性）”收住入院。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）；无手术、外伤史；无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无放射性物质接触史（教师职业，无长期接触粉尘、化学物质史）。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量正常，末次月经为入院前10天，无异常阴道出血。家族史：母亲曾患“甲状腺结节”（未手术，定期随访），父亲及儿子无甲状腺疾病史。（四）身体评估全身评估：患者神志清楚，精神略显疲惫，面色红润，皮肤潮湿（手心、腋窝明显）；双手平举时可见细震颤，双侧肢体肌力5级，肌张力正常；步态稳，无跛行；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，眼球无突出（突眼度16mm，双侧对称）；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，心率112次/分，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：颈部对称，甲状腺呈弥漫性Ⅱ度肿大，质地柔软，表面光滑，未触及结节或肿块，随吞咽动作上下活动明显；甲状腺两侧叶未闻及血管杂音；气管居中，无偏移；无颈部压痛，无颈部淋巴结肿大；吞咽动作协调，无吞咽困难或疼痛。（五）辅助检查甲状腺功能检查（入院当日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）15.6IU/L（正常参考值<1.75IU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）35U/mL（正常参考值<34U/mL），提示原发性甲亢。甲状腺超声（入院前3天，外院）：甲状腺弥漫性肿大，左侧叶大小5.2cm×2.1cm×1.8cm，右侧叶大小5.5cm×2.3cm×1.9cm（正常参考值：左右叶长径4-5cm，前后径1.5-2.0cm，左右径1.5-2.0cm）；实质回声不均匀，呈“网格状”改变，CDFI示甲状腺内血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显结节或占位性病变，双侧颈部未见异常肿大淋巴结。实验室其他检查（入院当日）：血常规：白细胞计数（WBC）4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N）65%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血清肌酐（Cr）65μmol/L，血尿素氮（BUN）4.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L，均在正常范围。其他辅助检查：心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率110次/分），无ST-T段异常改变；胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见明显异常；颈部CT（入院第2天）：甲状腺弥漫性肿大，气管无受压、偏移，双侧颈血管鞘周围未见肿大淋巴结。（六）心理社会评估患者为教师，对自身健康关注度较高，因担心手术影响发音（职业需求）及术后恢复，入院时表现出明显焦虑，通过焦虑自评量表（SAS）测评得分为68分（中度焦虑）；对手术流程、术后护理要求及疾病预后了解较少，多次向护士询问“手术会不会割到嗓子”“术后多久能正常上课”；家属（丈夫）陪伴积极，愿意配合护理，但对术后并发症的观察要点不了解；患者经济条件良好，医疗费用无压力，能接受并配合各项检查与治疗。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、蛋白质分解加速、能量消耗增加有关。证据：患者6个月内体重下降6kg，入院时体重52kg（BMI19.8kg/m²，接近体重过低标准）；主诉“吃得多但还是瘦”，每日进食量约1500kcal，低于甲亢患者所需的高能量需求；血清白蛋白35g/L（正常下限，提示轻度蛋白质摄入不足）。（二）活动无耐力与甲亢导致能量代谢紊乱、心率加快、心肌耗氧量增加有关。证据：患者主诉备课30分钟后即感疲劳，日常行走500米后出现心慌、气短；入院时脉搏112次/分，活动后（如洗漱、如厕）脉搏可升至120-125次/分，休息10-15分钟后才能恢复至100-105次/分；肌力正常但自觉肢体乏力，双手细震颤影响持物稳定性。（三）焦虑与对手术过程不了解、担心术后发音功能及疾病预后有关。证据：患者SAS评分68分（中度焦虑），表现为夜间失眠（每日睡眠3-4小时）、频繁询问手术相关问题；入院第1天夜间出现阵发性心慌（非心率增快引起），自述“越想手术越紧张”；家属反映患者近期情绪易烦躁，对日常交流反应敏感。（四）体温过高与甲亢引起的基础代谢率增高、产热增加有关。证据：患者入院时体温37.8℃（低热），每日午后体温可升至38.0-38.2℃，无寒战、咳嗽等感染症状；皮肤持续潮湿，手心、腋窝出汗明显，与环境温度（24℃）无关；血常规提示无感染征象（WBC及中性粒细胞正常）。（五）有受伤的风险与甲亢导致的双手细震颤、肌无力有关。证据：患者双手平举时可见明显细震颤，持笔、持碗时易出现物品滑落（入院第1天早餐时不慎将粥碗打翻）；自述“拿粉笔写字时手会抖，担心板书不整齐”；病房地面偶有积水（如洗漱后），存在滑倒风险。（六）潜在并发症：甲状腺危象与术前甲亢症状未充分控制、手术创伤应激、感染等因素有关。证据：患者术前FT3、FT4高于正常，TSH降低，甲亢症状（心慌、多汗、震颤）明显；手术为创伤性操作，可能诱发甲状腺激素大量释放；若术前碘剂服用不规律或术中出血较多，易增加甲状腺危象发生风险。（七）潜在并发症：术后出血与手术切口止血不彻底、术后患者剧烈咳嗽或活动不当有关。证据：甲状腺手术区域血供丰富，术后24小时内为出血高发期；患者术前有咳嗽反射（虽无感染，但术后可能因伤口刺激出现咳嗽）；若患者术后过早剧烈活动（如坐起过快、颈部过度活动），可能导致切口血管再次出血。（八）潜在并发症：喉返神经损伤、喉上神经损伤与手术操作中牵拉、钳夹或切断喉返神经、喉上神经有关。证据：喉返神经、喉上神经走行于甲状腺背面，手术切除甲状腺组织时易受损伤；患者为教师，术后发音功能对职业至关重要，若损伤可能导致声音嘶哑、饮水呛咳，影响生活质量。（九）潜在并发症：手足抽搐与手术中误切或挫伤甲状旁腺、导致甲状旁腺激素分泌减少、血钙降低有关。证据：甲状旁腺位于甲状腺背面，手术操作中可能因牵拉、血供不足导致甲状旁腺功能暂时或永久减退；术后若血钙水平低于2.0mmol/L，易出现手足抽搐、面部麻木等症状。三、护理计划与目标（一）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院3天内）：患者能理解高蛋白、高热量饮食的重要性，每日热量摄入达到2500-2800kcal，蛋白质摄入达到80-100g；体重无进一步下降。长期目标（出院时）：患者体重维持在52kg以上，血清白蛋白水平恢复至38g/L以上，营养相关症状（疲劳、乏力）缓解。护理计划饮食指导：根据患者体重（52kg）及甲亢代谢需求，计算每日所需热量（按125-146kJ/kg计算，每日需6500-7592kJ，即1550-1815kcal，结合患者活动量增加至2500-2800kcal）；指导患者摄入高蛋白（1.5-2.0g/kg，每日78-104g）、高碳水化合物（占总热量50%-60%）、高维生素（尤其是B族维生素）饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、米饭、面条、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）、水果（苹果、香蕉）；避免辛辣刺激（辣椒、生姜）、含碘丰富（海带、紫菜、海鱼）及粗纤维食物（芹菜、韭菜，减少胃肠刺激）。饮食方式：采用少食多餐制（每日5-6餐），两餐间增加加餐（如牛奶250ml、蛋糕1块、坚果1小把）；避免过饱，防止加重胃肠负担；提供清淡、易消化的食物（如清蒸鱼、豆腐脑），改善患者食欲。营养监测：每日晨间空腹测体重，记录体重变化；入院第1天、第3天、术前1天及术后第3天复查血清白蛋白、前白蛋白，评估营养状况；指导患者记录每日饮食摄入情况，护士每日核查，及时调整饮食方案。（二）针对“活动无耐力”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院3天内）：患者活动后心率控制在100次/分以下，无明显心慌、气短；能独立完成床边洗漱、如厕等日常活动，无疲劳感。长期目标（术后第3天）：患者能耐受每日3次、每次20分钟的床边散步，活动后心率恢复时间<10分钟，无活动相关不适。护理计划活动指导：入院1-3天（术前准备期）以卧床休息为主，减少体力消耗；卧床时协助患者抬高床头30°，促进呼吸；若心率<100次/分，可协助患者床边站立（每次5-10分钟，每日2次）；避免剧烈活动（如快速行走、弯腰拾物），防止心率骤升。心率监测：每日定时（8:00、12:00、16:00、20:00）测脉搏，活动后30分钟复测；若脉搏>100次/分，指导患者立即休息，必要时遵医嘱调整β受体阻滞剂剂量。能量补充：确保患者按时进食加餐，避免空腹活动；活动前可饮用少量糖水（如5%葡萄糖水100ml），预防低血糖导致的乏力。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院2天内）：患者能说出手术的基本流程及术后护理要点，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；夜间睡眠时长达到6小时以上。长期目标（术前1天）：患者能平静接受手术，无明显烦躁、紧张，SAS评分降至40分以下（正常范围）；能主动与护士交流术后康复计划。护理计划信息支持：入院当日向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及同病房病友；术前1天采用图文手册（含手术流程图、术后颈部体位图）讲解手术过程（甲状腺次全切除术，切除双侧甲状腺组织的80%-90%，保留少量腺体维持功能）、麻醉方式（全身麻醉）、手术时长（约2-3小时）及术后注意事项（如颈部制动、饮食要求）；邀请术后恢复良好的患者（如同期住院的甲亢术后患者）与患者交流，分享康复经验。情绪疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如发音问题），用通俗语言解释“手术中会尽量保护喉返神经、喉上神经，暂时性声音嘶哑多在1-2周恢复”；指导患者采用深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日3次，每次5分钟），缓解紧张情绪。睡眠改善：术前3天遵医嘱给予地西泮5mg口服（每晚睡前30分钟），改善睡眠；保持病房安静（夜间关闭不必要灯光，控制探视），温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造良好睡眠环境。（四）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院24小时内）：患者体温降至37.5℃以下，皮肤潮湿症状减轻。长期目标（术前1天）：患者体温维持在36.5-37.2℃正常范围，无午后低热。护理计划体温监测：每4小时测体温1次，记录体温变化；若体温>38.0℃，增加测量频次（每2小时1次），直至体温降至正常。降温措施：体温37.5-38.0℃时，采用物理降温（温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟）；体温>38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（避免使用阿司匹林，因可能加重甲亢症状），服药后30分钟复测体温。环境调节：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），避免室温过高；指导患者穿着宽松、透气的棉质衣物，及时更换潮湿衣物，保持皮肤干燥。（五）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标短期目标（入院1天内）：患者及家属了解震颤相关的受伤风险，能主动采取防护措施；无物品滑落、跌倒等受伤事件发生。长期目标（住院期间）：患者双手震颤症状减轻，能稳定持物，日常活动安全无受伤。护理计划安全防护：病房内移除尖锐物品（如水果刀），将常用物品（水杯、毛巾）放置在患者伸手可及的位置，避免弯腰或踮脚取物；地面保持干燥，洗漱后及时擦干，放置“小心地滑”警示牌；为患者提供防滑拖鞋，床头安装呼叫铃，指导患者需协助时及时按铃。震颤护理：遵医嘱按时给予抗甲状腺药物（甲巯咪唑10mg口服，每日3次）及β受体阻滞剂（普萘洛尔20mg口服，每日3次），观察震颤缓解情况；指导患者持物时双手靠近身体，减少震颤幅度（如持碗时用双手托住碗底）；必要时协助患者进食、洗漱，避免独自操作尖锐物品（如剪刀、剃须刀）。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标甲状腺危象护理目标：术前无甲状腺危象发生；术后能及时识别甲状腺危象早期症状（高热、心率加快、烦躁），并配合抢救。护理计划：术前严格遵医嘱服用抗甲状腺药物（甲巯咪唑）4周，控制FT3、FT4接近正常；术前1周开始服用复方碘溶液（Lugol液），从3滴/次开始，每日增加1滴至10滴/次，每日3次（用吸管吸入，避免刺激口腔黏膜），减少甲状腺充血；术前避免感染、情绪激动等诱因，监测体温、心率，若体温>38.5℃、心率>120次/分，及时报告医生；术后备齐抢救物品（如冰袋、肾上腺素、氢化可的松），若患者出现高热（>39℃）、心率>140次/分、烦躁谵妄，立即遵医嘱给予物理降温、静脉输注氢化可的松、口服丙硫氧嘧啶等治疗。术后出血护理目标：术后24小时内无活动性出血；若出现少量渗血，能及时处理，无血肿压迫气管。护理计划：术后取去枕平卧位，头偏向一侧，6小时后改半坐卧位（减少颈部充血）；术后6小时内每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸，观察颈部敷料渗血情况（记录渗血范围，如“敷料边缘渗血，面积约2cm×3cm”）；指导患者术后6小时内避免剧烈咳嗽、吞咽动作，若需咳嗽，用手按压颈部伤口（手掌根部按压伤口两侧），减少伤口牵拉；若发现敷料渗血增多、颈部肿胀、患者出现呼吸困难，立即报告医生，配合拆除缝线止血、行气管切开准备。喉返神经、喉上神经损伤护理目标：术后能及时发现神经损伤症状，无误吸、窒息；暂时性损伤患者2周内症状缓解。护理计划：术后麻醉清醒后，立即评估患者发音情况（如让患者说“啊”“1、2、3”），观察有无声音嘶哑、音调降低；术后第1天开始指导患者进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉），观察有无饮水呛咳（若呛咳明显，改为糊状饮食，如米糊，避免误吸）；若出现声音嘶哑，告知患者多休息，避免大声说话，遵医嘱给予维生素B1、B12肌内注射（营养神经）；若出现严重呛咳，暂停经口进食，给予鼻饲饮食，直至吞咽功能恢复。手足抽搐护理目标：术后能及时监测血钙水平，无手足抽搐发生；若出现轻度麻木，能通过补钙缓解。护理计划：术后6小时、12小时、24小时分别抽血查血钙，若血钙<2.0mmol/L，遵医嘱口服葡萄糖酸钙10ml，每日3次；观察患者有无面部、口唇、手足麻木（如患者主诉“嘴唇发麻”）、手足抽搐（手指呈“助产士手”样抽搐），若出现抽搐，立即遵医嘱静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml；指导患者术后饮食增加高钙食物（如牛奶、豆制品），避免进食高磷食物（如瘦肉、蛋黄，减少磷对钙吸收的影响）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院第1天至术前1天）营养支持实施：入院第1天，责任护士根据患者口味（喜欢清淡、甜食）制定食谱，如早餐：小米粥1碗（约200ml）、煮鸡蛋2个、全麦面包2片；加餐：牛奶250ml、香蕉1根；午餐：米饭1碗（约150g）、清蒸鲈鱼1块（约100g）、炒青菜1份（菠菜，约200g）；加餐：蛋糕1块（约50g）、坚果1小把（核桃3颗）；晚餐：面条1碗（约150g）、豆腐炒肉末（豆腐100g、肉末50g）、番茄蛋汤1碗。当日患者进食量约2300kcal，蛋白质约75g，未达到目标，护士分析原因是患者食欲差（因心慌、焦虑影响进食），遂调整为“少食多餐+食物多样化”，如将午餐分2次食用（12:00吃米饭+鲈鱼，14:00吃青菜+蛋汤），并在食物中加入少量蜂蜜（改善口感）。入院第3天，患者每日热量摄入达到2600kcal，蛋白质85g，体重维持在52kg；术前1天复查血清白蛋白36g/L，较入院时升高1g/L，营养状况改善。活动与心率管理：入院第1天，患者脉搏112次/分，护士指导其卧床休息，协助翻身、洗漱；14:00时患者自行下床如厕后脉搏升至125次/分，伴心慌，立即协助卧床，遵医嘱口服普萘洛尔20mg，1小时后复测脉搏98次/分，心慌缓解。入院第2天，患者脉搏稳定在95-100次/分，护士协助其床边站立5分钟，无不适；下午增加至10分钟，每日2次。入院第3天，患者能独立在病房走廊行走（每次15分钟，每日2次），活动后脉搏最高105次/分，休息10分钟后恢复至90次/分；术前1天，患者活动耐力明显改善，能完成备课（30分钟）无疲劳感，脉搏维持在85-90次/分。焦虑缓解与睡眠改善：入院当日，护士向患者介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫铃使用）、主管医生（从事甲状腺手术10年，成功率98%）及责任护士；发放手术指导手册，用通俗语言讲解“手术会在颈部做一个3-4cm的切口，术后会美容缝合，疤痕不明显”“术后发音可能暂时嘶哑，但多能恢复，不会影响上课”。入院第1天夜间，患者仍失眠（睡眠4小时），遵医嘱给予地西泮5mg口服，第2天患者诉睡眠时长达到6.5小时，SAS评分降至55分。术前1天，邀请同病房术后第3天的患者与张某交流，该患者分享“术后第2天就能正常说话，现在能吃软饭”，张某焦虑明显缓解，主动询问术后康复训练方法，SAS评分降至38分（正常范围）；当晚睡眠时长7小时，无夜间心慌。体温控制与甲亢症状管理：入院第1天，患者体温37.8℃，护士给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后复测37.3℃；每4小时测体温，18:00时体温升至38.1℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g，1小时后降至37.2℃。入院第2天，患者体温维持在37.0-37.2℃，皮肤潮湿症状减轻；遵医嘱按时服用甲巯咪唑（10mgtid），双手震颤较前减轻，能稳定持笔写字（术前1天可完成板书练习，无明显震颤）。术前1天，患者体温36.8℃，甲亢症状（心慌、多汗、震颤）基本控制，复查甲状腺功能：FT34.5pmol/L，FT419.2pmol/L，TSH0.08mIU/L，符合手术条件；复方碘溶液服用至10滴/次，甲状腺质地变硬，充血减轻（医生触诊评估）。安全防护与术前准备：入院当日，护士移除病房内的水果刀，将水杯、毛巾放在床头柜上；地面用干拖把擦干，放置“小心地滑”警示牌；为患者提供防滑拖鞋，指导其如厕时扶扶手。入院第1天早餐时，患者持碗仍有轻微震颤，护士协助喂食，避免烫伤；第2天患者能独立进食，无物品滑落。术前1天完成术前准备：①备皮：颈部及上胸部皮肤（剃毛，避免损伤皮肤）；②禁食禁水指导：术前12小时禁食（当晚10:00后），4小时禁水（次日凌晨4:00后）；③肠道准备：术前晚给予开塞露20ml通便，避免术后腹胀；④心理安抚：告知患者手术当日会有护士全程陪同，缓解紧张；⑤物品准备：准备术后颈部垫枕（保持颈部舒适）、温凉流质饮食（米汤）。（二）术中护理配合（手术当日）患者于手术当日8:00由责任护士护送进入手术室，途中再次安抚患者情绪，告知“手术会很顺利，术后我会第一时间来看你”。术中护理配合如下：①麻醉配合：协助麻醉师建立外周静脉通路（右手前臂，18G留置针），输注平衡液500ml；协助患者取仰卧位，颈部垫高（垫软枕，使颈部伸展，便于手术操作），连接心电监护仪（监测BP、HR、SpO2、T）。②手术配合：协助手术医生消毒皮肤（颈部至胸部上1/3），铺无菌手术单；传递手术器械（如甲状腺拉钩、止血钳），保持手术区域无菌；密切观察患者生命体征：术中BP维持在120-135/80-90mmHg，HR85-95次/分，SpO298%-100%，T37.0-37.3℃；手术时长2.5小时，术中出血量约40ml，未输血。③术后交接：手术结束后，协助医生包扎颈部伤口（无菌敷料覆盖，轻微加压），唤醒患者，评估其意识（清醒）、发音（微弱但清晰，无嘶哑），告知手术成功；11:30护送患者回病房，与病房护士交接术中情况（出血量、生命体征、麻醉方式）及术后注意事项（观察渗血、保持颈部制动）。（三）术后护理干预（术后当日至出院）术后当日（手术结束至术后24小时）生命体征与伤口观察：患者回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入（2L/min），连接心电监护仪；术后15分钟测BP130/85mmHg、HR95次/分、R20次/分、SpO299%；30分钟后BP128/82mmHg、HR92次/分；1小时后BP125/80mmHg、HR88次/分，生命体征平稳。术后2小时观察颈部敷料：边缘有少量渗血（面积1cm×2cm），无颈部肿胀，告知医生后继续观察；术后4小时敷料渗血无增多，术后6小时敷料干燥。体位与活动指导：术后6小时，协助患者改半坐卧位（床头抬高30°），指导其进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，每次5分钟，每日3次）；鼓励患者轻咳（用手按压伤口），排出呼吸道分泌物，患者能完成，无剧烈咳嗽；术后6小时内协助患者翻身（每2小时1次），避免颈部过度活动。饮食与吞咽评估：术后6小时，患者麻醉完全清醒，无恶心、呕吐，指导其进食温凉米汤（每次50ml，缓慢吞咽），无饮水呛咳；1小时后增加至100ml，每日5-6次；术后12小时，改为藕粉（每次150ml），患者吞咽顺利，无不适。并发症观察：术后6小时抽血查血钙2.1mmol/L（正常下限），患者无面部、手足麻木，遵医嘱口服葡萄糖酸钙10mltid；评估发音情况：患者能清晰说“啊”“1-10”，无声音嘶哑；术后12小时、24小时复测血钙分别为2.2mmol/L、2.3mmol/L，停用葡萄糖酸钙；无手足抽搐、呼吸困难等并发症。术后第1天一般情况：患者生命体征平稳（T36.8℃，HR85次/分，BP125/80mmHg，R19次/分）；颈部敷料干燥，无渗血；伤口疼痛VAS评分3分（轻度疼痛），无需使用止痛药；夜间睡眠7小时，无不适。饮食与活动：指导患者进食半流质饮食（粥、烂面条，温凉），每次150-200ml，每日5次，患者食欲良好，无呛咳；协助患者下床活动（床边站立10分钟，走廊行走15分钟，每日2次），活动后心率最高90次/分，无心慌、乏力；指导患者进行颈部轻微活动（缓慢左右转头，每次5°，每日3次），避免过度后仰或低头。并发症观察：患者发音正常，无嘶哑；吞咽功能良好，进食半流质无呛咳；复查血常规：WBC5.2×10⁹/L，Hb120g/L，PLT220×10⁹/L；甲状腺功能：FT33.8pmol/L，FT416.5pmol/L，TSH0.15mIU/L，均在正常范围。术后第2天一般情况：患者精神状态良好，能自主洗漱、如厕；伤口疼痛VAS评分2分，无明显不适；颈部敷料更换（医生操作），见伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝线整齐。饮食与活动：过渡至软食（软饭、蒸蛋、炒青菜），每次200-250ml，每日3次，加餐2次（牛奶、水果）；能独立在病房走廊行走30分钟，每日2次，活动后无疲劳感；颈部活动范围增加至左右转头10°，上下点头5°，无伤口牵拉痛。康复指导：指导患者进行发音训练（缓慢朗读报纸，每次10分钟，每日2次），避免大声说话；告知患者术后1周可拆线，拆线后可洗澡（伤口避免用力搓揉）；术后1个月复查甲状腺功能，调整药物剂量（若需服用左甲状腺素钠片）。术后第3天（出院当日）出院评估：患者生命体征正常；伤口无渗血、红肿，愈合良好；发音正常，吞咽功能正常；能独立完成日常活动，无并发症；患者及家属掌握术后护理要点（如饮食、活动、伤口护理）及复诊时间。出院指导：①饮食：继续软食1周，逐渐过渡至普通饮食，避免辛辣、坚硬食物；②活动：术后1周内避免剧烈运动（如跑步、提重物），1个月后可恢复正常工作（上课）；③伤口护理：术后7天至门诊拆线，拆线前保持伤口干燥，若出现渗液、红肿及时就诊；④用药：遵医嘱口服左甲状腺素钠片50μg（每日晨起空腹服用，避免与牛奶、豆浆同服）；⑤复诊：术后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量；若出现声音嘶哑加重、手足抽搐、心慌等症状，及时就诊。出院随访：留下责任护士联系方式，告知患者有疑问可随时咨询；出院后1周电话随访，了解伤口愈合及康复情况。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理针对张某甲状腺次全切除术的全程（术前、术中、术后）实施系统化护理，达到预期目标：①营养状况：患者出院时体重维持在52kg，血清白蛋白37g/L，较入院时改善，无营养相关症状；②活动耐力：术后第3天能耐受每日2次、每次30分钟的行走，活动后心率恢复正常；③心理状态：焦虑完全缓解（SAS评分38分），睡眠良好，能积极配合治疗与护理；④症状控制：术前甲亢症状（心慌、多汗、震颤、低热）得到有效控制，符合手术条件；⑤并发症预防：术后无甲状腺危象、出血、神经损伤、手足抽搐等并发症，伤口愈合良好；⑥知识掌握：患者及家属能准确说出术后饮食、活动、复诊等要点，出院后能自主护理。（二）护理