甲状腺次全切除术后甲状腺功能减退个案护理

甲状腺次全切除术后甲状腺功能减退个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“发现颈部肿块3年，进行性增大6个月”于2025年3月10日入院。患者3年前体检时发现甲状腺右侧叶肿块，约1cm×1cm大小，无明显不适，未予特殊处理。近6个月来自觉肿块逐渐增大，伴吞咽时轻微异物感，无声音嘶哑、饮水呛咳、心慌、多汗、体重明显变化等症状。为求进一步诊治就诊于我院，门诊超声检查提示：甲状腺右侧叶囊实性结节，大小约3.5cm×2.8cm，TI-RADS分类4a类，左侧叶未见明显异常。门诊以“甲状腺右侧叶结节（4a类）”收入我科。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。家族史：母亲患有“甲状腺结节”，父亲及儿子体健，否认家族性遗传病史。（三）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。2.专科检查：颈部对称，无畸形，甲状腺右侧叶可触及一约3.5cm×3cm大小肿块，质地中等，边界清，活动度可，无压痛，随吞咽上下活动。左侧叶未触及明显肿块，颈部未触及肿大淋巴结。听诊甲状腺区未闻及血管杂音。3.辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，无异常。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL（正常参考值3-40ng/mL），均在正常范围。甲状腺抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）18U/mL（正常参考值0-34U/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）25U/mL（正常参考值0-60U/mL），均阴性。颈部超声：甲状腺右侧叶可见一3.5cm×2.8cm囊实性结节，边界清，形态规则，内可见点状强回声，CDFI示结节内可见少量血流信号；左侧叶回声均匀，未见明显结节；颈部淋巴结未见肿大。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。心电图：窦性心律，心率78次/分，各导联ST-T段无异常改变。（四）手术与术后病情变化患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年3月13日在全麻下行“甲状腺右侧叶次全切除术+左侧叶部分切除术”。手术过程顺利，术中出血约50mL，未输血。术后安返病房，带回颈前引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后给予心电监护、吸氧、补液、止血、预防感染等治疗。术后第1天：患者神志清楚，精神尚可，诉颈前伤口轻微疼痛，VAS评分3分，无声音嘶哑、饮水呛咳。体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。颈前引流管引流量约30mL，淡红色。复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白120g/L。血钙2.2mmol/L。医嘱拔除颈前引流管，继续补液治疗。术后第2天：患者诉伤口疼痛减轻，VAS评分2分。出现轻微乏力、怕冷症状，无其他不适。体温36.3℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。复查甲状腺功能：FT33.0pmol/L，FT411.5pmol/L，TSH4.8mIU/L。医生考虑术后甲状腺功能减退早期表现，暂未给予药物治疗，嘱密切观察病情变化。术后第3天：患者乏力、怕冷症状加重，伴嗜睡、食欲减退。体温36.0℃，脉搏68次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg。复查甲状腺功能：FT32.5pmol/L，FT49.8pmol/L，TSH8.5mIU/L。血钙2.1mmol/L。医生诊断为“甲状腺次全切除术后甲状腺功能减退”，给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日1次，并继续监测甲状腺功能及血钙变化。术后第5天：患者乏力、怕冷症状较前缓解，食欲有所改善。体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg。复查甲状腺功能：FT32.8pmol/L，FT410.5pmol/L，TSH6.2mIU/L。血钙2.2mmol/L。伤口愈合良好，无红肿、渗液，予以拆线。患者病情稳定，于2025年3月18日出院，出院时医嘱：左甲状腺素钠片25μg口服，每日1次，1周后增至50μg口服，每日1次；1个月后门诊复查甲状腺功能；注意休息，加强营养，避免劳累。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关【依据】患者术后第3天出现体温降至36.0℃，伴怕冷症状，甲状腺功能检查示FT32.5pmol/L（低于正常参考值下限3.1pmol/L），FT49.8pmol/L（低于正常参考值下限12pmol/L），TSH8.5mIU/L（高于正常参考值上限4.2mIU/L），符合甲状腺功能减退导致体温过低的临床表现及检查依据。（二）疲劳与甲状腺激素分泌不足引起肌肉能量代谢障碍有关【依据】患者术后第2天出现轻微乏力，术后第3天乏力症状加重，伴嗜睡、活动耐力下降，日常生活活动如穿衣、洗漱后需休息片刻才能继续，甲状腺功能检查提示甲状腺功能减退，与甲状腺激素不足导致肌肉收缩无力、能量供应减少有关。（三）营养失调：低于机体需要量与甲状腺功能减退导致食欲减退、消化吸收功能下降有关【依据】患者术后第3天出现食欲减退，每日进食量较术前减少约1/3，主食摄入量约100g/天，蛋白质摄入不足，体重较入院时下降1kg（入院体重65kg，术后第3天体重64kg），且甲状腺功能减退可导致胃肠蠕动减慢、消化酶分泌减少，影响营养物质的消化吸收。（四）知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退的疾病知识及左甲状腺素钠片用药知识与患者首次患病、未接受过相关健康教育有关【依据】患者出院时向护士询问“我为什么会出现甲状腺功能减退？”“吃这个药有什么注意事项？”“以后还需要调整剂量吗？”等问题，对疾病的病因、治疗方案、用药方法及注意事项、复查时间等均不了解，表明其存在知识缺乏。（五）焦虑与担心疾病预后及长期服药有关【依据】患者在得知自己需要长期服用左甲状腺素钠片后，出现情绪低落、眉头紧锁，向家属诉说“担心吃药有副作用”“害怕病情控制不好影响工作和生活”，夜间睡眠质量下降，入睡时间延长至1-2小时，睡眠浅，易醒。（六）有受伤的风险与甲状腺功能减退导致嗜睡、反应迟钝有关【依据】患者术后出现嗜睡症状，精神萎靡，反应速度较前减慢，在病房内行走时步态稍显不稳，存在跌倒等受伤的潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（出院前）1.患者体温恢复至36.2-37.2℃正常范围，怕冷症状缓解。2.患者乏力症状减轻，活动耐力提高，日常生活活动如穿衣、洗漱、如厕等可独立完成，无需休息。3.患者食欲改善，每日进食量恢复至术前水平，主食摄入量达到200-250g/天，蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg体重，体重稳定在64-65kg。4.患者能够说出甲状腺功能减退的常见病因、临床表现及复查时间；能够正确说出左甲状腺素钠片的用药时间、剂量及主要注意事项。5.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达到6-8小时/天。6.患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。（二）长期护理目标（出院后1个月）1.患者甲状腺功能指标（FT3、FT4、TSH）恢复至正常范围。2.患者无明显乏力、怕冷、嗜睡等甲状腺功能减退症状，日常生活及工作不受影响。3.患者能够坚持规律服用左甲状腺素钠片，无漏服、错服现象。4.患者能够自觉进行自我病情监测，出现不适症状时能及时就医。5.患者焦虑情绪消失，保持积极乐观的心态。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理1.环境调节：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。避免病室通风时对流风直接吹向患者，通风时间选择在中午温暖时段，每次通风30分钟。根据患者感受及时调整室温，如患者仍感觉寒冷，可使用空调暖风或电暖器适当提高室温。2.保暖措施：指导患者穿着宽松、柔软的保暖衣物，必要时添加毛毯或使用热水袋保暖（热水袋温度控制在50-60℃，用毛巾包裹后放置于患者足部或肩部，避免直接接触皮肤，防止烫伤）。夜间加强巡视，及时为患者盖好被子，防止受凉。3.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。若体温低于36℃，增加体温测量次数至每2小时一次，并及时报告医生。观察患者有无寒战、皮肤苍白、四肢厥冷等症状，发现异常及时处理。4.用药护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服，指导患者在早餐前30分钟空腹服用，用适量温水送服，避免与牛奶、豆浆、咖啡等食物同服，以免影响药物吸收。观察患者用药后体温变化及怕冷症状的改善情况，及时向医生反馈，为药物剂量调整提供依据。通过以上护理措施，患者术后第5天体温恢复至36.2℃，怕冷症状明显缓解，达到短期护理目标。（二）疲劳的护理1.休息与活动指导：根据患者的疲劳程度制定合理的休息与活动计划。术后初期保证患者充足的休息，每天睡眠时间不少于8小时，白天可安排1-2次休息，每次30-60分钟。避免患者进行剧烈活动，可指导患者进行轻微的活动，如床上翻身、四肢伸展运动，逐渐过渡到床边站立、行走，活动量以患者不感到疲劳为宜。2.能量conservation：指导患者在日常生活中注意能量保存，如将常用物品放置在易于取用的位置，避免频繁弯腰、低头；穿衣、洗漱等活动可分步骤进行，避免一次性完成消耗过多体力。协助患者完成力所能及的事情，避免过度依赖他人，增强患者的自我效能感。3.病情观察：密切观察患者疲劳症状的变化，评估患者的活动耐力，记录患者完成日常生活活动所需的时间及疲劳程度。若患者活动后出现明显乏力、心慌、气短等症状，应立即停止活动，让患者休息，并适当减少活动量。4.用药效果观察：观察患者服用左甲状腺素钠片后疲劳症状的改善情况。随着甲状腺功能的逐渐恢复，患者的疲劳症状应逐渐减轻。若用药后疲劳症状无明显改善或加重，及时报告医生，排查其他可能导致疲劳的原因。经过护理干预，患者术后第5天乏力症状明显减轻，可独立完成穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动，无需休息，达到短期护理目标。（三）营养失调的护理1.饮食评估：每日评估患者的食欲及进食情况，记录进食量、食物种类。了解患者的饮食喜好，结合甲状腺功能减退的饮食要求，为患者制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。增加主食摄入量，如米饭、面条、馒头等，保证每日碳水化合物摄入充足；鼓励患者多食用富含优质蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等，每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg体重；多吃新鲜的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、橙子等，补充维生素和膳食纤维，促进胃肠蠕动，改善消化功能。避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物，以免加重胃肠道负担。3.进食护理：创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免在患者进食时进行治疗或护理操作。鼓励患者少量多餐，若患者食欲不佳，可将每日三餐分为4-5餐，每餐食量适中。指导患者细嚼慢咽，促进食物消化吸收。对于进食困难的患者，可协助其进食，必要时给予鼻饲饮食（本例患者无进食困难，未采用）。4.营养监测：每周测量一次体重，观察体重变化情况。定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。若患者体重持续下降或营养指标异常，及时调整饮食计划，并报告医生给予营养支持治疗。通过饮食护理，患者术后第5天食欲明显改善，每日主食摄入量达到200g，蛋白质摄入量约65g（体重64kg×1.0g/kg），体重稳定在64.5kg，达到短期护理目标。（四）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、图文并茂的PPT演示等方式，向患者及家属介绍甲状腺次全切除术后甲状腺功能减退的病因（主要为手术切除部分甲状腺组织，导致甲状腺激素分泌不足）、临床表现（如怕冷、乏力、嗜睡、食欲减退、体重增加等）、治疗原则（长期补充左甲状腺素钠片）及预后（通过规律服药，甲状腺功能可恢复正常，不影响日常生活和工作）。耐心解答患者提出的问题，确保患者理解。2.用药知识指导：详细向患者讲解左甲状腺素钠片的用药时间（早餐前30分钟空腹服用）、剂量（出院时25μg/天，1周后增至50μg/天）、作用机制（补充甲状腺激素，维持正常的生理功能）、常见的不良反应（如心悸、手抖、失眠、体重减轻等，若出现上述症状应及时就医）及注意事项（避免与牛奶、豆浆、咖啡、铁剂、钙剂等同时服用，间隔时间至少2小时；不可自行增减剂量或停药；定期复查甲状腺功能，以便调整药物剂量）。为患者发放用药指导卡片，注明用药相关信息，方便患者随时查看。3.复查指导：告知患者出院后1个月需到门诊复查甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），根据检查结果调整药物剂量。以后根据甲状腺功能情况，遵医嘱定期复查，一般病情稳定后每3-6个月复查一次。指导患者提前通过医院官网或微信公众号预约挂号，避免就诊时排队等待时间过长。4.知识掌握程度评估：通过提问、让患者复述等方式，评估患者对疾病知识和用药知识的掌握程度。如提问“左甲状腺素钠片应该在什么时候服用？”“服用左甲状腺素钠片时不能和哪些食物一起吃？”“出院后多久需要复查甲状腺功能？”等问题，对于患者回答不准确的地方，及时给予纠正和补充。经过健康教育，患者出院前能够正确说出甲状腺功能减退的病因、临床表现及复查时间，能够准确复述左甲状腺素钠片的用药时间、剂量及主要注意事项，知识掌握程度良好，达到短期护理目标。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，患者入院时SAS评分为55分（轻度焦虑），术后第3天因需长期服药SAS评分为62分（中度焦虑）。与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解患者焦虑的原因和内心感受。2.心理疏导：针对患者担心药物副作用的问题，向患者详细解释左甲状腺素钠片是一种人工合成的甲状腺激素，与人体自身分泌的甲状腺激素结构相似，只要在医生指导下规律服药、定期复查，调整至合适的剂量，一般不会出现明显的副作用。对于患者担心病情预后的问题，向患者介绍成功的病例，告知患者通过规范治疗，甲状腺功能可恢复正常，能够正常工作和生活，增强患者的信心。鼓励患者家属多给予患者关心和支持，陪伴患者，帮助患者缓解焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法（取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复5-10次）、渐进性肌肉放松法（从足部开始，逐渐向上放松全身肌肉）。每天指导患者进行2-3次放松训练，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.情绪监测：密切观察患者的情绪变化，定期评估患者的焦虑程度。患者出院前SAS评分为45分（无焦虑），情绪稳定，夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达到7小时/天，达到短期护理目标。（六）有受伤风险的护理1.环境安全管理：保持病室地面干燥、整洁，无积水、杂物。病房内物品摆放整齐，通道畅通。病床两侧安装床栏，防止患者坠床。呼叫器放置在患者伸手可及的位置，方便患者随时呼叫。2.安全指导：告知患者嗜睡、反应迟钝时避免独自下床活动，如需下床，应先呼叫护士或家属协助。指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。在患者行走时，护士或家属应在旁陪伴，给予扶持，防止跌倒。3.病情观察：密切观察患者的意识状态、精神状况及反应能力。若患者嗜睡症状加重，应限制患者的活动范围，必要时卧床休息，专人陪护。患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生，达到短期护理目标。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：术后密切监测患者的生命体征、症状变化及甲状腺功能指标，在患者出现轻微乏力、怕冷症状时就引起重视，及时报告医生，为早期诊断和治疗甲状腺功能减退争取了时间，避免了病情进一步加重。2.护理措施个性化：针对患者的具体情况，制定了个性化的护理计划和干预措施。如在体温过低的护理中，根据患者的怕冷程度调整保暖措施；在营养失调的护理中，结合患者的饮食喜好制定饮食计划，提高了患者的依从性。3.健康教育多元化：采用多种健康教育方式，如口头讲解、发放手册、PPT演示等，满足了不同患者的学习需求。同时，通过提问、复述等方式评估患者的知识掌握程度，确保了健康教育的效果。4.心理护理到位：及时发现患者的焦虑情绪，通过心理疏导、放松训练等方式帮助患者缓解焦虑，改善睡眠质量，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.对甲状腺功能减退并发症的预见性不足：虽然密切观察了患者的体温、乏力等症状，但对甲状腺功能减退可能导致的便秘、心率