甲状腺功能减退合并黏液性水肿个案护理

甲状腺功能减退合并黏液性水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，58岁，已婚，退休教师，因“乏力、怕冷、颜面及双下肢水肿2月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院内分泌科。患者既往有“甲状腺功能减退症”病史5年，长期口服左甲状腺素钠片（具体剂量不详，近半年自行停药）；高血压病史3年，最高血压150/90mmHg，未规律服药监测；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴怕冷、皮肤干燥、食欲减退，同时出现颜面及双眼睑水肿，双下肢对称性凹陷性水肿，未予重视。1周前上述症状明显加重，水肿蔓延至大腿，伴胸闷、气短，夜间不能平卧，精神萎靡，反应迟钝，遂来我院就诊。门诊查甲状腺功能：FT31.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT43.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH89.6mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；血常规：WBC3.8×10⁹/L，N56%，Hb105g/L；生化检查：ALT58U/L，AST45U/L，Cr112μmol/L，BUN8.5mmol/L，K⁺3.4mmol/L，Na⁺130mmol/L；尿常规：蛋白（+）。门诊以“甲状腺功能减退症合并黏液性水肿”收入院。（三）入院体格检查T35.2℃，P58次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂93%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，语速缓慢。全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，颜面及双眼睑非凹陷性水肿，口唇发绀。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界扩大，心率58次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，呈对称性分布，可达大腿中段，皮肤温度低。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.甲状腺功能：FT31.0pmol/L，FT43.2pmol/L，TSH92.3mIU/L，TgAb120IU/ml（正常＜60IU/ml），TPOAb150IU/ml（正常＜34IU/ml）。2.血常规：WBC3.6×10⁹/L，N55%，Hb102g/L，PLT180×10⁹/L。3.生化检查：ALT62U/L，AST48U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，Cr115μmol/L，BUN9.0mmol/L，K⁺3.3mmol/L，Na⁺128mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Glu5.2mmol/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。4.尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿糖（-），尿酮体（-）。5.心电图：窦性心动过缓（心率56次/分），低电压，T波低平，ST段压低0.05mV。6.心脏彩超：左心室舒张功能减退，心包少量积液（深度约5mm），心功能EF值55%。7.胸部CT：双肺下叶轻度间质性改变，少量胸腔积液（双侧肋膈角变钝）。8.甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，血流信号减少。二、护理问题与诊断（一）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关依据：患者入院时体温35.2℃，低于正常范围，伴怕冷、皮肤温度低，符合甲状腺功能减退症代谢率下降的临床表现。（二）体液过多与甲状腺激素缺乏导致毛细血管通透性增加、水钠潴留有关依据：患者颜面及双眼睑非凹陷性水肿，双下肢重度凹陷性水肿达大腿中段，颈静脉怒张，胸部CT示双侧少量胸腔积液，心脏彩超示心包少量积液，生化检查示低钠血症（Na⁺128mmol/L）。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能减弱有关依据：患者食欲减退2月余，Hb102g/L（轻度贫血），总蛋白58g/L，白蛋白32g/L（低蛋白血症），符合营养摄入不足及吸收障碍的表现。（四）气体交换受损与黏液性水肿导致胸腔积液、心包积液，影响肺通气和换气功能有关依据：患者胸闷、气短，夜间不能平卧，SpO₂93%（自然状态下），双肺可闻及少量湿性啰音，胸部CT示双肺下叶轻度间质性改变及双侧少量胸腔积液。（五）活动无耐力与甲状腺激素不足导致肌肉乏力、心功能减退有关依据：患者乏力明显，活动后加重，日常生活活动如穿衣、洗漱需家属协助，心率58次/分，心功能EF值55%。（六）焦虑与病情加重、对疾病认知不足、担心预后有关依据：患者精神萎靡，情绪低落，反复向家属询问病情，担心治疗效果及后续生活质量。（七）有皮肤完整性受损的风险与皮肤干燥、水肿、活动减少导致局部皮肤受压有关依据：患者全身皮肤干燥、粗糙，双下肢重度水肿，活动受限，长期卧床易导致局部皮肤血液循环障碍。（八）知识缺乏与对甲状腺功能减退症的疾病知识、用药知识及自我管理方法不了解有关依据：患者既往有甲减病史5年，近半年自行停药，未规律监测甲状腺功能及血压，对疾病的危害及治疗依从性认识不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者体温逐渐回升至36.0-37.2℃，怕冷症状缓解。2.水肿症状有所减轻，双下肢水肿降至膝关节以下，24小时尿量维持在1000-1500ml。3.患者胸闷、气短症状缓解，SpO₂维持在95%以上。4.患者能完成简单的日常生活活动，如自行进食、穿衣。5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者体温维持在正常范围，皮肤干燥、粗糙症状改善。2.颜面及双下肢水肿明显减轻，胸腔积液、心包积液量减少，电解质紊乱纠正（Na⁺≥135mmol/L，K⁺3.5-5.5mmol/L）。3.患者营养状况改善，Hb≥110g/L，白蛋白≥35g/L。4.患者活动耐力提高，能独立完成日常生活活动，活动后无明显胸闷、气短。5.患者掌握甲状腺功能减退症的基本知识及用药注意事项。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）1.患者甲状腺功能逐渐恢复正常，FT3、FT4维持在正常范围，TSH降至正常水平。2.水肿症状完全消退，各系统并发症得到控制，心、肝、肾功能恢复正常。3.患者营养状况良好，贫血及低蛋白血症纠正。4.患者能正确服用左甲状腺素钠片，规律监测甲状腺功能及血压，掌握自我管理方法。5.患者情绪稳定，生活质量提高，无皮肤完整性受损等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过低的护理1.环境调节：将患者安置在温暖、安静的病房，室温控制在22-24℃，避免空气对流。使用空调或暖气维持室温，必要时使用加湿器保持室内湿度在50%-60%，防止皮肤过于干燥。2.保暖措施：给予患者加盖毛毯、棉被，必要时使用热水袋保暖（水温不超过50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤，防止烫伤）。指导患者穿着宽松、保暖的衣物，避免暴露肢体。3.体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化趋势，记录体温波动情况。若体温持续低于36℃，及时报告医生，遵医嘱调整治疗方案。4.饮食护理：鼓励患者进食温热、易消化的食物，如热粥、热汤等，以增加机体热量摄入。避免食用生冷食物，防止加重体温过低。5.用药护理：遵医嘱按时给予左甲状腺素钠片口服，初始剂量为25μg/d，晨起空腹服用。观察用药后患者体温变化及有无心悸、手抖等药物过量反应。（二）体液过多的护理1.病情观察：密切观察患者水肿部位、程度及变化，每日测量体重、腹围、下肢周径，记录24小时出入量。观察患者有无胸闷、气短加重，颈静脉怒张是否缓解，及时发现胸腔积液、心包积液量的变化。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，以减轻肺部淤血和呼吸困难。双下肢抬高30°，促进静脉回流，减轻下肢水肿。定时翻身，每2小时一次，避免长时间压迫同一部位。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd）及补钾治疗（氯化钾缓释片1gpotid），观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等。定期复查电解质，根据结果调整用药剂量。4.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g。限制水分摄入，每日饮水量根据尿量及水肿情况调整，一般控制在1000ml以内。鼓励患者进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，提高血浆胶体渗透压，减轻水肿。5.皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤破损。每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。对于水肿部位，轻轻按摩，促进血液循环，但避免用力揉搓，防止皮肤损伤。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（三）营养失调的护理1.饮食评估：评估患者的食欲、进食量、饮食习惯及消化吸收情况，制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。对于食欲减退的患者，可根据其口味调整食物种类，提供色、香、味俱佳的食物，刺激食欲。3.营养支持：遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白（10givgttqod）、复方氨基酸等，纠正低蛋白血症。定期复查血常规、生化指标，监测营养状况改善情况。4.消化功能护理：指导患者饭后适当活动，如缓慢散步，促进胃肠蠕动，改善消化吸收功能。必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂、促胃肠动力药等，缓解胃肠道不适症状。（四）气体交换受损的护理1.呼吸监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测SpO₂变化，每2小时一次。若SpO₂低于93%，及时给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。定时翻身拍背，每2小时一次，促进痰液排出，防止肺部感染。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入bid），稀释痰液，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。4.病情观察：密切观察患者有无胸闷、气短加重，咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的症状。定期复查胸部CT、心脏彩超，了解胸腔积液、心包积液量的变化，及时报告医生调整治疗方案。5.用药护理：遵医嘱给予改善心功能的药物，如地高辛0.125mgpoqd（需监测心率，若心率＜60次/分暂停用药），观察用药后患者心功能改善情况及有无药物不良反应。（五）活动无耐力的护理1.活动评估：评估患者的活动能力，根据患者的耐受程度制定循序渐进的活动计划。初始阶段协助患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等；随着病情好转，逐渐过渡到床边坐起、站立、缓慢行走等。2.活动指导：指导患者在活动过程中密切观察自身反应，如出现胸闷、气短、头晕、乏力等症状，立即停止活动，卧床休息。活动量由小到大，活动时间由短到长，避免过度劳累。3.生活护理：给予患者必要的生活协助，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者过度消耗体力。将日常用品放置在患者易于取用的位置，方便患者生活。4.用药护理：遵医嘱按时服用左甲状腺素钠片，随着甲状腺功能的改善，患者的活动耐力会逐渐提高。观察用药后患者活动能力的变化，及时调整活动计划。（六）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的焦虑程度、原因及心理需求，建立良好的护患关系。2.心理疏导：向患者及家属详细讲解甲状腺功能减退合并黏液性水肿的疾病知识、治疗方案及预后，消除患者的顾虑。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同参与治疗和护理过程，增强患者的治疗依从性。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（七）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，检查有无红肿、破损、压疮等情况，重点关注水肿部位、骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮肤。2.压疮预防：使用气垫床，减轻局部皮肤压力。定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。3.皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性清洁剂。对于皮肤干燥者，可涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。4.感染预防：若皮肤出现破损，及时进行消毒处理，涂抹抗生素软膏，防止感染。密切观察破损皮肤的愈合情况，如有感染迹象（如红肿、渗液、发热），及时报告医生处理。（八）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解甲状腺功能减退症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。重点强调自行停药的危害，提高患者的治疗依从性。2.用药知识指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的服用方法（晨起空腹、用白开水送服，与其他药物间隔至少1小时）、剂量调整原则及常见的药物不良反应（如心悸、手抖、失眠、多汗等）。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。3.自我监测指导：指导患者学会监测体温、脉搏、血压、体重等指标，记录病情变化。告知患者定期复查甲状腺功能（初始治疗期每4-6周复查一次，病情稳定后每3-6个月复查一次）、血常规、生化指标的重要性。4.生活方式指导：指导患者保持规律的作息，避免过度劳累。注意保暖，避免受凉。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。保持心情舒畅，避免情绪波动。饮食上注意营养均衡，避免高盐、高脂、高糖饮食。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过14天的系统治疗和护理，病情得到明显改善。出院时患者体温维持在36.5-37.0℃，怕冷症状消失；颜面及双下肢水肿完全消退，24小时尿量约1200ml；胸闷、气短症状缓解，SpO₂维持在98%以上；食欲明显改善，Hb升至115g/L，白蛋白升至36g/L；活动耐力提高，能独立完成日常生活活动，活动后无明显不适；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理；皮肤完整无破损；掌握了甲状腺功能减退症的基本知识、用药方法及自我管理技能。复查甲状腺功能：FT33.5pmol/L，FT413.2pmol/L，TSH15.8mIU/L；电解质：Na⁺138mmol/L，K⁺3.8mmol/L；心脏彩超示心包积液消失，心功能EF值60%；胸部CT示胸腔积液吸收。患者好转出院，出院时医嘱：左甲状腺素钠片50μg/d晨起空腹服用，1个月后复查甲状腺功能；高血压继续监测，必要时心内科就诊；定期复查血常规、生化指标。（二）护理不足1.对患者自行停药的原因探究不够深入：患者近半年自行停用左甲状腺素钠片，虽询问了相关情况，但未深入了解患者停药的具体原因（如担心药物副作用、经济因素、对疾病认识不足等），导致在健康宣教时针对性不够强。2.营养评估的全面性有待提高：在患者入院初期，主要关注了血常规和生化指标中的营养指标，但对患者的饮食结构、饮食习惯的评估不够详细，导致饮食计划的制定略显仓促，后期根据患者的反馈才进行了调整。3.康复训练的个性化程度不足：虽然制定了循序渐进的活动计划，但在实施过程中，对患者活动后的反应观察不够细致，未能根据患者的具体耐受情况及时调整活动量和活动时间。4.出院随访计划不够完善：出院时虽然告知了患者复查时间，但未建立详细的出院随访档案，对患者出院后的用药依从性、病情变化及自我管理情况的跟踪不够及时。（三）改进措施1.加强患者停药原因的评估与沟通：在今后的护理工作中，对于自行停药的患者，