甲状腺功能减退症合并心包积液个案护理

甲状腺功能减退症合并心包积液个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，农民，因“乏力、怕冷5年，胸闷气促1月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好。家族史：母亲患有“甲状腺功能减退症”，父亲体健，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现乏力、怕冷症状，伴皮肤干燥、便秘，当时未予重视，未行特殊检查及治疗。近1月来上述症状加重，同时出现活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，夜间能平卧，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰。3天前患者胸闷气促症状明显加重，步行50米即感呼吸困难，伴双下肢轻度水肿，无胸痛、咯血，无发热、盗汗。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查甲状腺功能：TSH28.6mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），FT32.1pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），FT45.3pmol/L（正常范围12-22pmol/L）；心脏超声提示：中等量心包积液（左室后壁心包腔内液性暗区宽约15mm，右室前壁心包腔内液性暗区宽约12mm），左室射血分数（LVEF）62%。门诊以“甲状腺功能减退症、心包积液”收入我科。（三）体格检查入院查体：T35.8℃，P65次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO293%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤干燥、粗糙，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸浅促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖搏动减弱，心界向两侧扩大，心率65次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC5.8×10⁹/L，N62%，Hb105g/L，PLT210×10⁹/L；生化检查：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L；血脂：TC6.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；甲状腺功能：TSH30.2mIU/L，FT31.9pmol/L，FT44.8pmol/L，TPOAb阳性（120IU/ml），TgAb阳性（85IU/ml）；心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB25U/L，LDH220U/L；BNP150pg/ml。2.影像学检查：胸部X线片：心影呈烧瓶样扩大，肺纹理清晰，未见肺淤血及胸腔积液；心脏超声：心包腔内可见中等量液性暗区，以左室后壁、右室前壁为主，左室后壁心包腔内液性暗区宽约16mm，右室前壁心包腔内液性暗区宽约13mm，心包壁层未见明显增厚，左室舒张末期内径50mm，左室收缩末期内径32mm，LVEF60%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性回声减低、不均匀，未见明显结节。3.心电图：窦性心律，心率68次/分，低电压，T波普遍低平。（五）入院诊断1.甲状腺功能减退症（原发性，中度）；2.心包积液（中等量，甲减相关性）；3.贫血（轻度）；4.高脂血症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与心包积液致肺淤血、肺扩张受限有关患者入院时R22次/分，SpO293%（自然状态下），活动后胸闷气促加重，步行50米即感呼吸困难，心脏超声提示中等量心包积液，符合气体交换受损的护理诊断依据。（二）循环系统功能障碍与心包积液致心脏压塞、心输出量减少有关患者心尖搏动减弱，心界向两侧扩大，心音遥远，双下肢轻度凹陷性水肿，BNP150pg/ml，提示存在循环系统功能障碍。（三）体温过低与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低有关患者入院时T35.8℃，低于正常体温范围，伴有怕冷症状，甲状腺功能提示TSH显著升高，FT3、FT4降低，为体温过低的直接原因。（四）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌不足致消化吸收功能减退、贫血有关患者Hb105g/L，存在轻度贫血，近5年有乏力、便秘等消化吸收功能减退表现，符合营养失调低于机体需要量的诊断。（五）知识缺乏与对甲状腺功能减退症的病因、治疗、护理及并发症预防知识不了解有关患者5年前出现甲减症状未予重视，未进行规范治疗，入院时对疾病的相关知识认知不足，如不清楚药物需终身服用、饮食注意事项等。（六）焦虑与胸闷气促症状明显、担心疾病预后有关患者因胸闷气促加重，担心自身病情严重程度及治疗效果，表现为精神紧张、情绪焦虑。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者呼吸困难症状缓解，R维持在16-20次/分，SpO2维持在95%以上；2.生命体征平稳，双下肢水肿减轻或消退；3.体温逐渐恢复至36.0-37.2℃；4.患者了解疾病的基本常识及目前治疗方案；5.焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者胸闷气促症状明显改善，可耐受轻微活动；2.心包积液量较前减少，心脏压塞症状缓解；3.甲状腺功能指标较前改善，TSH下降，FT3、FT4有所上升；4.患者掌握甲状腺功能减退症的用药方法及注意事项；5.营养状况得到改善，Hb有所上升。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）1.患者呼吸困难症状消失，活动耐力恢复正常；2.心包积液基本吸收，心脏功能恢复正常；3.甲状腺功能指标趋于正常范围；4.患者能自觉遵医嘱服药，掌握饮食、运动等自我护理方法；5.营养状况良好，贫血纠正；6.无并发症发生，患者及家属对疾病护理知识掌握良好，焦虑情绪消失。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：嘱患者卧床休息，采取半坐卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善肺部通气。床头抬高30°-45°，必要时给予靠垫支撑，增加患者舒适度。避免左侧卧位，防止压迫心脏加重不适。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO2变化，维持在95%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察有无鼻黏膜损伤。根据患者血氧饱和度及呼吸困难程度调整氧流量，若SpO2持续低于93%，及时报告医生调整治疗方案。3.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，有无发绀、胸闷、气促加重等情况。每2小时监测生命体征1次，记录于护理单。观察咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。定期复查动脉血气分析，了解气体交换情况。4.用药护理：遵医嘱给予左甲状腺素钠片口服，起始剂量12.5μg/次，每日1次，晨起空腹服用。向患者解释药物的作用机制，告知需终身服用，不可自行停药或调整剂量。观察用药后有无心悸、手抖、出汗等甲状腺功能亢进症状，若出现及时报告医生调整剂量。同时遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg口服，每日1次），观察尿量变化，记录24小时出入量，监测电解质情况，防止低钾血症等电解质紊乱。5.活动指导：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗。随着病情好转，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、四肢活动，再过渡到床边站立、室内行走，避免突然剧烈活动。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。（二）循环系统功能障碍的护理1.生命体征监测：严密监测血压、心率、心律变化，每1-2小时测量1次，注意有无血压下降、心率减慢等心脏压塞的早期表现。若出现血压骤降、心率增快或减慢、呼吸困难加重，立即报告医生进行抢救。2.心包积液观察：观察患者心尖搏动位置、强度，心界大小变化，听诊心音有无遥远或减弱。定期复查心脏超声，了解心包积液量的变化。若患者出现剧烈胸痛、呼吸困难突然加重、烦躁不安等症状，警惕心包填塞的发生，及时配合医生进行心包穿刺引流术的准备。3.水肿护理：观察双下肢水肿的程度、范围，每日测量下肢周径（髌骨上缘15cm及下缘10cm处）并记录。指导患者抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻水肿。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，穿宽松柔软的衣物，防止压疮发生。遵医嘱使用利尿剂后，观察水肿消退情况及尿量变化，避免利尿过快导致电解质紊乱。4.静脉通路护理：建立静脉通路，保持通畅，便于抢救用药。严格控制输液速度，避免过快增加心脏负担，一般输液速度控制在30-40滴/分。观察穿刺部位有无红肿、渗液，及时更换输液部位。5.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免进食腌制食品、罐头食品等高盐食物，减少水钠潴留。鼓励患者多饮水，促进代谢废物排出，但心衰患者需根据医嘱控制饮水量。（三）体温过低的护理1.环境调节：保持病室环境温暖舒适，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免空气对流，防止患者受凉。必要时使用空调、暖气调节室温，冬季注意保暖，可使用热水袋（水温不超过50℃）保暖，但需防止烫伤，热水袋外裹毛巾，避免直接接触皮肤。2.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。若体温低于36℃，增加测量次数，密切观察病情变化。鼓励患者适当活动，促进血液循环，提高体温。3.保暖措施：指导患者穿着保暖衣物，如毛衣、棉衣等，注意四肢保暖，可佩戴手套、袜子。进食温热食物，避免生冷食物，饮用温开水，以增加身体热量。4.用药护理：遵医嘱按时服用左甲状腺素钠片，促进甲状腺功能恢复，提高机体代谢率，改善体温过低症状。观察用药后体温变化情况，及时调整护理措施。（四）营养失调的护理1.饮食评估：评估患者的饮食情况、食欲、消化吸收功能，了解患者既往饮食习惯。根据患者的营养状况制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、富含铁质的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以纠正贫血，改善营养状况。由于患者存在高脂血症，应给予低脂饮食，避免进食动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。增加膳食纤维的摄入，如粗粮、芹菜、菠菜等，促进肠道蠕动，改善便秘症状。告知患者进食时细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。3.营养监测：定期复查血常规、生化指标，监测Hb、ALB等营养指标的变化。观察患者体重变化，每周测量体重1-2次，评估营养状况改善情况。4.用药护理：遵医嘱给予铁剂（琥珀酸亚铁0.2g口服，每日3次）纠正贫血，指导患者铁剂应在饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用铁剂期间避免饮用浓茶、咖啡，以免影响铁的吸收。同时可服用维生素C促进铁的吸收。观察用药后有无恶心、呕吐、便秘等不良反应。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍甲状腺功能减退症的病因、临床表现、治疗方法及并发症。告知患者甲减需终身服药，不可自行停药或调整剂量，解释长期服药的重要性。2.用药指导：详细告知患者左甲状腺素钠片的服用方法（晨起空腹，用适量水送服，服药后30分钟再进食）、剂量、注意事项及可能的不良反应。指导患者如何观察药物不良反应，如出现心悸、手抖、多汗、体重明显下降等甲亢症状，应及时就医。告知患者其他药物的服用方法及注意事项，如利尿剂、铁剂等。3.饮食指导：向患者及家属详细讲解饮食注意事项，如低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免食用致甲状腺肿的食物，如卷心菜、白菜、萝卜、花椰菜、大豆等，以免影响甲状腺激素的合成。告知患者碘的摄入要适量，避免过多或过少，食用加碘盐，适当食用海带、紫菜等含碘食物，但不宜过量。4.自我护理指导：指导患者注意保暖，避免受凉，预防感染。保持皮肤清洁干燥，使用温和的护肤品，避免皮肤干燥、瘙痒。适当进行运动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。养成良好的排便习惯，预防便秘。定期复查甲状腺功能，遵医嘱调整药物剂量，告知患者复查的时间及项目。5.并发症预防指导：向患者介绍甲减可能出现的并发症，如心包积液、黏液性水肿昏迷等，告知患者出现胸闷气促、呼吸困难、意识障碍等症状时应及时就医。（六）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者焦虑的原因及程度，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持。2.情绪疏导：向患者解释病情，说明目前的治疗方案及预期效果，减轻患者对疾病的恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予积极的心理暗示，增强患者战胜疾病的信心。介绍治疗成功的案例，让患者树立乐观的心态。3.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的病室环境，减少外界刺激。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解紧张焦虑情绪。每日安排适当的时间进行放松训练，每次15-20分钟。5.病情告知：及时向患者反馈病情变化及检查结果，让患者了解自己的病情进展，增强对治疗的信心。避免向患者隐瞒病情，以免增加患者的焦虑感。（七）病情观察与整体护理1.全面病情观察：密切观察患者的意识状态、精神状况、皮肤黏膜情况，有无皮肤苍白、干燥、脱屑等。观察患者的消化功能，有无恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状，指导患者养成良好的排便习惯，必要时遵医嘱给予缓泻剂。观察患者的神经系统症状，有无嗜睡、记忆力减退、反应迟钝等，避免患者单独外出，防止发生意外。2.用药护理：严格遵医嘱执行各项用药，准确掌握药物的剂量、用法、给药时间。观察药物的疗效及不良反应，做好记录。对于需要长期服用的药物，如左甲状腺素钠片，告知患者坚持服药的重要性，避免漏服、误服。3.生活护理：协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，对于乏力明显的患者，提供必要的帮助。保持患者床单位整洁、干燥，定期更换床单、被套。鼓励患者保持良好的个人卫生习惯，预防感染。4.健康教育：在患者住院期间，持续进行健康教育，强化患者对疾病知识的掌握。根据患者的病情变化及护理需求，及时调整健康教育内容和方式。出院前对患者及家属进行全面的健康教育考核，确保患者掌握自我护理知识和技能。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药师等进行沟通协作，制定个性化的治疗护理方案。如与营养师共同制定饮食计划，纠正患者的营养失调；与药师沟通药物的服用方法及注意事项，确保用药安全有效。2.个体化护理：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态等，制定了针对性的护理措施。如针对患者体温过低，采取了环境调节、保暖措施等；针对患者焦虑情绪，进行了心理疏导和放松训练等，取得了良好的护理效果。3.细致的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，及时发现潜在的护理问题。如通过观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征及心包积液症状的变化，及时发现心脏压塞的早期迹象，为医生治疗争取了时间。4.全面的健康教育：采用多种方式对患者进行健康教育，涵盖疾病知识、用药指导、饮食护理、自我护理等方面，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的长期康复奠定了基础。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者住院早期，对患者甲状腺功能减退症相关并发症的观察不够全面，如未及时发现患者存在的轻微嗜睡、记忆力减退等神经系统症状，直到患者家属提及后才引起重视。2.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者进行了全面的健康教育，但在教育过程中，对一些知识点的讲解不够深入，如左甲状腺素钠片与其他药物的相互作用，患者理解不够透彻。同时，对患者家属的健康教育重视程度不够，家属对疾病的认知水平有