甲状腺功能亢进合并甲状腺危象个案护理

甲状腺功能亢进合并甲状腺危象个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，因“心悸、多汗、体重下降6个月，发热、意识模糊2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有甲状腺功能亢进病史3年，未规律服药（具体药物及剂量不详），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。家族史：母亲患有甲状腺功能亢进症。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现心悸，活动后加重，伴多汗、怕热，夜间睡眠时出汗明显，需更换衣物。同时出现体重下降，6个月内体重减少约10kg，伴有食欲亢进，但易饥。期间偶有双手震颤，情绪易激动，烦躁易怒，未予重视及正规治疗。2天前患者因家中琐事与人争吵后出现上述症状加重，伴乏力、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约500ml。今日上午出现发热，自测体温38.5℃，自行服用“布洛芬”后体温无明显下降，午后体温升至39.8℃，并出现意识模糊、胡言乱语，家属遂急送我院急诊。（三）体格检查T40.2℃，P162次/分，R32次/分，BP150/95mmHg，SpO92%（未吸氧状态）。患者神志模糊，烦躁不安，急性病容，皮肤潮红、湿润，弹性差。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，眼球轻度突出，结膜充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧甲状腺弥漫性肿大，约Ⅲ度，质软，无结节，可闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.5cm，搏动增强，心率162次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，双手细震颤阳性，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数15.6×10/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.2×10/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10/L。2.生化检查：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L。3.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）<0.01mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）28.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）75.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）56U/ml（参考值0-60U/ml），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）48U/ml（参考值0-34U/ml）。4.心电图：窦性心动过速，心率160次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV）。5.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，心影增大（心胸比0.55）。6.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO65mmHg，PaCO30mmHg，BE-8mmol/L，HCO18mmol/L。二、护理问题与诊断（一）体温过高与甲状腺激素大量释放导致代谢亢进有关依据：患者入院时体温40.2℃，皮肤潮红、湿润，符合甲状腺危象典型的高热表现，且甲状腺功能检查提示FT3、FT4显著升高，TSH明显降低，证实甲状腺激素大量释放，导致机体代谢率急剧增高，产热增加。（二）体液不足与高热、呕吐、出汗过多导致体液丢失过多有关依据：患者有呕吐史（共3次，量约500ml），发热伴多汗，皮肤弹性差，生化检查提示血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L均低于正常范围，动脉血气分析提示代谢性酸中毒，均提示体液及电解质丢失过多，存在体液不足。（三）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养消耗增加及呕吐有关依据：患者6个月内体重下降10kg，食欲亢进但体重仍减轻，白蛋白32g/L低于正常（参考值35-50g/L），且存在呕吐症状，影响营养物质的摄入与吸收，符合营养失调低于机体需要量的诊断。（四）焦虑与疾病急性发作、意识模糊前身体不适及对疾病预后担忧有关依据：患者既往甲亢病史未规律治疗，此次因情绪激动诱发危象，入院前出现烦躁不安，家属反映患者平时情绪易激动，疾病急性发作时患者可能因身体极度不适及对病情不了解而产生焦虑情绪。（五）有受伤的风险与意识模糊、双手震颤、电解质紊乱导致肌无力有关依据：患者目前神志模糊，烦躁不安，双手细震颤阳性，血钾偏低（3.2mmol/L）可能导致肌无力，上述因素均增加了患者跌倒、碰撞等受伤的风险。（六）潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱加重、肝肾功能损害依据：患者心率162次/分，心电图示窦性心动过速、ST-T段改变，胸部X线片示心影增大，提示心脏负荷过重，有发生心力衰竭的风险；动脉血气分析示PaO65mmHg，呼吸急促（R32次/分），存在低氧血症，有发展为呼吸衰竭的可能；目前已存在低钾、低钠血症，若不及时纠正，可能进一步加重；生化检查示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，尿素氮轻度升高，提示已有肝肾功能损伤迹象，需警惕进一步恶化。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.目标：24小时内患者体温降至38.5℃以下，48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃）。2.计划：采用物理降温与药物降温相结合的方式，每15-30分钟监测体温一次并记录；保持病室环境凉爽通风，控制室温在22-24℃；减少患者衣物覆盖，促进散热；遵医嘱使用抗甲状腺药物、碘剂及糖皮质激素抑制甲状腺激素合成与释放。（二）体液不足护理计划与目标1.目标：24小时内患者皮肤弹性恢复，尿量维持在30ml/h以上，血钾、血钠恢复至正常范围。2.计划：建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，根据生化检查结果补充钾、钠等电解质；准确记录24小时出入量，包括呕吐量、出汗量、尿量等；每4小时监测电解质一次，直至恢复正常；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度及精神状态，评估补液效果。（三）营养失调护理计划与目标1.目标：患者住院期间体重不再下降，白蛋白水平逐渐升高，出院时达到35g/L以上。2.计划：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，每日热量供给约3000-3500kcal；少食多餐，避免辛辣刺激及含碘丰富的食物；遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。（四）焦虑护理计划与目标1.目标：患者意识清醒后焦虑情绪缓解，能配合治疗与护理，家属情绪稳定。2.计划：患者意识模糊期间，做好家属的沟通与安抚工作，告知病情进展及治疗方案，减轻家属焦虑；患者意识清醒后，用通俗易懂的语言解释疾病相关知识、治疗措施及预后，给予心理支持；创造安静舒适的休养环境，减少不良刺激。（五）有受伤风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。2.计划：将患者安置在防滑、无障碍物的病室，床头加床档，防止坠床；专人守护，必要时使用约束带（遵医嘱）；协助患者完成各项生活活动，避免自行活动；保持病室光线充足，地面干燥；监测电解质变化，及时纠正低钾血症，改善肌无力症状。（六）潜在并发症护理计划与目标1.目标：患者住院期间不发生心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，肝肾功能损伤得到控制并逐渐恢复。2.计划：密切监测生命体征，每15-30分钟监测心率、心律、呼吸、血压、SpO一次；观察患者有无呼吸困难、胸闷、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现；监测动脉血气分析，及时发现呼吸衰竭迹象；每24-48小时复查肝肾功能、电解质，评估器官功能变化；遵医嘱使用保护肝肾功能的药物，避免使用肾毒性药物。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院后立即置于抢救室，病室温度调至22℃，湿度50%-60%。给予物理降温：头戴冰帽，颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋，每30分钟更换一次冰袋，防止冻伤；用32-34℃温水擦浴，避免使用乙醇擦浴，因乙醇可扩张血管，加重皮肤充血，增加机体耗氧。同时遵医嘱给予药物降温：复方氨基比林2ml肌内注射，用药后30分钟复测体温降至39.5℃。遵医嘱静脉滴注丙硫氧嘧啶（PTU）500mg负荷剂量，之后改为200mg每6小时一次口服（患者意识模糊时经胃管注入），以抑制甲状腺激素合成；复方碘溶液5滴口服，每6小时一次，抑制甲状腺激素释放；地塞米松10mg静脉滴注，每8小时一次，抑制T4向T3转化及减轻炎症反应。每15分钟监测体温一次，记录体温变化趋势。入院后4小时体温降至38.2℃，12小时降至37.8℃，24小时降至37.2℃，48小时体温稳定在36.8-37.3℃之间。（二）体液不足的护理干预立即建立两条静脉通路，一条用于补充晶体液和电解质，另一条用于输注药物。遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml快速静脉滴注，随后根据电解质结果调整补液方案：血钾3.2mmol/L，给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分；血钠130mmol/L，给予生理盐水联合适量5%葡萄糖盐水静脉滴注。准确记录24小时出入量，使用专用护理记录单，详细记录每小时尿量、呕吐量、饮水量及补液量。患者入院后前8小时补液量为1500ml，尿量约800ml，皮肤弹性较前改善。每4小时复查电解质一次，入院后8小时复查血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L；24小时复查血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，均恢复正常范围。期间密切观察患者黏膜湿润度，口唇干燥症状逐渐缓解，精神状态有所改善。（三）营养失调的护理干预患者意识模糊期间，经胃管注入肠内营养制剂（能全力），初始剂量为500ml/d，分4次注入，每次125ml，温度38-40℃，注入速度缓慢，防止反流。意识清醒后，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，每日三餐主食量约200g/餐，加餐两次（上午10点、下午3点），分别给予酸奶200ml或水果一份（苹果、香蕉等）。避免食用海带、紫菜等含碘丰富的食物及辛辣刺激性食物。每日监测体重，入院时体重52kg，住院第3天体重52.5kg，第7天体重53.2kg，体重逐渐增加。定期复查白蛋白，入院时32g/L，住院第5天升至33.5g/L，第10天升至35.2g/L，达到目标值。（四）焦虑的护理干预患者意识模糊期间，主动与家属沟通，告知目前病情的严重性及医院采取的抢救措施，如降温、补液、药物治疗等，让家属了解治疗进展，减轻其焦虑情绪。同时鼓励家属陪伴在患者身边，给予患者心理支持。患者意识清醒后，护士耐心向其解释甲状腺功能亢进合并甲状腺危象的病因、诱发因素、治疗过程及预后，告知规律服药的重要性，避免再次因情绪激动或停药诱发危象。与患者交流时态度温和，语速适中，认真倾听其主诉，及时解决其需求。创造安静的休养环境，减少探视人员，避免嘈杂刺激。患者情绪逐渐稳定，能主动配合治疗与护理，家属也表示对治疗有信心。（五）有受伤风险的护理干预将患者病床加床档，并用软布包裹床档，防止碰撞受伤。病室地面保持干燥，放置“小心地滑”警示牌，清除床旁障碍物。安排专人24小时守护，患者意识模糊烦躁时，遵医嘱使用约束带（双上肢约束，松紧以能伸入一指为宜），每2小时放松约束带一次，观察局部皮肤情况。协助患者翻身、更换体位，每2小时一次，防止压疮。患者双手震颤明显时，避免其自行持物，给予协助进食、饮水。监测电解质变化，及时纠正低钾血症，随着血钾恢复正常，患者肌无力症状逐渐改善。住院期间患者未发生跌倒、坠床、碰撞等受伤事件。（六）潜在并发症的护理干预密切监测生命体征，使用心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸、血压、SpO，每15-30分钟记录一次。观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，若出现心率持续增快（>120次/分）、呼吸急促（>28次/分）、SpO下降（<93%），及时报告医生。遵医嘱给予β受体阻滞剂（普萘洛尔20mg口服，每6小时一次），减慢心率，降低心肌耗氧。监测动脉血气分析，入院后6小时复查血气：pH7.35，PaO82mmHg，PaCO35mmHg，BE-3mmol/L，HCO22mmol/L，低氧血症及酸中毒得到纠正。每24小时复查肝肾功能，入院后48小时复查谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶45U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐98μmol/L，肝肾功能指标较前改善。遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日三次，保护肝功能；给予肾康注射液20ml加入250ml生理盐水中静脉滴注，每日一次，改善肾功能。住院期间患者未发生心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，肝肾功能逐渐恢复正常。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院后迅速启动甲状腺危象抢救流程，立即采取降温、补液、建立静脉通路等措施，为后续治疗赢得了时间。在降温过程中，严格掌握物理降温的方法和注意事项，避免了冻伤等不良反应的发生。2.病情观察细致：密切监测患者生命体征、意识状态、电解质、甲状腺功能及器官功能变化，及时发现病情变化并报告医生，为调整治疗方案提供了依据。例如，通过监测电解质，及时发现并纠正了低钾、低钠血症，防止了并发症的发生。3.多维度护理结合：将生理护理与心理护理相结合，在关注患者病情变化的同时，重视患者及家属的心理状态，通过有效的沟通与心理支持，缓解了他们的焦虑情绪，提高了治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教不够深入：患者既往甲亢病史3年未规律服药，对疾病的认知程度较低，此次发病与未遵医嘱服药及情绪激动有关。在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康宣教，但内容不够系统全面，对患者出院后的长期服药指导、定期复查计划及情绪管理等方面的宣教还需进一步加强。2.病情观察的预见性不足：在患者入院初期，虽然监测了生命体征和电解质，但对患者可能出现的肝肾功能损害关注不够及时，直至入院后复查生化指标时才发现肝肾功能轻度