甲状腺功能亢进性心脏病个案护理

甲状腺功能亢进性心脏病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，汉族，退休教师，已婚，育有1子（已成年）。因“间断心悸、胸闷3个月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日收入我院心血管内科。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史；母亲有甲状腺功能亢进病史（已治愈），无其他遗传病家族史。患者无吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史，发病前日常活动正常，近3个月因照顾年迈母亲存在睡眠不足（每日约5小时）。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现间断心悸，活动后加重，伴胸闷、乏力，无胸痛、呼吸困难，未予重视；期间体重逐渐下降，从62kg降至55kg（3个月下降7kg），食欲无明显下降，偶有双手细微震颤。1周前上述症状加重，平地行走50米即出现胸闷、气促，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，遂至我院门诊就诊。门诊查甲状腺功能示“FT312.5pmol/L，FT435.2pmol/L，TSH0.01mIU/L”，心电图示“快速性心房颤动”，以“甲状腺功能亢进性心脏病”收入院。（三）身体评估入院查体：T37.8℃，P120次/分，R24次/分，BP145/90mmHg，身高162cm，体重55kg，BMI21.0kg/m²。神志清楚，精神差，消瘦外观，皮肤湿润，双手平举时细震颤（+）。眼球轻度突出，结膜无充血，双侧甲状腺II度肿大，质软，无压痛，未触及结节，随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+）。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（右肺底明显）。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大（心尖部位于左锁骨中线外0.5cm，左腋前线第5肋间），心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌（脉率105次/分，心率120次/分），心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性水肿（膝关节以下明显）。神经系统检查：生理反射（膝反射、跟腱反射）亢进，病理反射未引出。（四）辅助检查甲状腺功能：入院当天查FT312.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT435.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）85IU/ml（参考值<34IU/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）60IU/ml（参考值<115IU/ml），提示甲状腺功能亢进（Graves病可能性大）。心电图：入院时示“快速性心房颤动，心室率118次/分，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV”，提示心肌缺血。心脏超声：入院后第2天查左心室舒张末期内径56mm（女性正常<50mm），左心室收缩末期内径38mm，左室射血分数（LVEF）52%（正常>50%），右心室舒张末期内径32mm（正常<35mm），室间隔厚度9mm（正常8-11mm），左室后壁厚度9mm，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压35mmHg（正常<30mmHg），提示左心室增大、轻度肺动脉高压。实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；脑钠肽（BNP）850pg/ml（参考值<100pg/ml），提示心功能不全。甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”，符合甲亢超声表现。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与甲状腺功能亢进导致心肌损害、心房颤动引发心功能不全（左心衰竭），肺循环淤血有关。临床表现为患者入院时呼吸困难，呼吸频率24次/分，未吸氧时血氧饱和度92%，双肺底可闻及湿性啰音，夜间需高枕卧位。（二）活动无耐力与甲亢高代谢状态导致能量消耗增加、心肌缺血缺氧、心功能不全有关。临床表现为患者稍活动（如床上翻身、下床如厕）后即出现心悸、胸闷加重，心率升至130次/分以上，日常活动能力下降，需卧床休息。（三）营养失调：低于机体需要量与甲亢时甲状腺激素过多导致代谢率增高、能量消耗增加，患者食欲虽有改善但摄入仍不足有关。临床表现为患者近3个月体重下降7kg，BMI21.0kg/m²（接近消瘦下限），血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），皮肤弹性稍差，毛发略显干枯。（四）焦虑与对疾病病因、治疗方案及预后不了解，担心疾病影响生活质量（需照顾年迈母亲）有关。临床表现为患者入院后情绪紧张，频繁询问“病能不能治好”“会不会留后遗症”，夜间睡眠差（每晚睡眠时间约4小时），对静脉穿刺等治疗操作存在恐惧，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与患者及家属缺乏甲状腺功能亢进性心脏病的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法有关。临床表现为患者既往未接触过甲亢相关知识，入院前未规律服药，不清楚饮食需限制碘摄入，对出院后复查时间及项目不明确，家属无法准确复述患者用药剂量。（六）有受伤的风险与甲亢可能诱发低钾性周期性麻痹、双手细震颤有关。临床表现为患者血钾3.8mmol/L（处于正常下限），双手平举时细震颤（+），日常握持物品（如水杯）时稳定性下降，存在跌倒或物品掉落受伤的风险。（七）潜在并发症甲亢危象：与感染、劳累、情绪激动、擅自停用抗甲状腺药物等诱因有关，可能表现为高热（T>39℃）、心率>140次/分、烦躁不安、意识障碍等。心律失常加重：与甲亢未控制、心肌损害持续存在有关，可能出现心室率进一步增快（>130次/分）、室性早搏、室性心动过速等严重心律失常。药物不良反应：与使用抗甲状腺药物（甲巯咪唑）、β受体阻滞剂（普萘洛尔）、强心药物（地高辛）有关，可能出现白细胞减少、肝功能损害、心动过缓、洋地黄中毒（恶心、呕吐、黄绿视）等。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：①24小时内患者呼吸困难缓解，呼吸频率控制在18-22次/分，未吸氧时血氧饱和度维持在95%以上；②3天内双肺底湿性啰音减少或消失，颈静脉充盈减轻，肝颈静脉回流征转为阴性。长期目标（入院至出院，约14天）：①出院前患者无呼吸困难症状，日常活动（如缓慢行走50米）后无胸闷、气促，呼吸频率维持在12-20次/分；②出院时BNP降至300pg/ml以下，心脏超声提示左心室舒张末期内径较入院时缩小（目标<52mm）。（二）针对“活动无耐力”的护理计划与目标短期目标（入院3-5天）：①3天内患者卧床休息时心悸症状减轻，房颤心室率控制在90-110次/分；②5天内患者可耐受床上坐起、床边站立（每次5-10分钟，每日2次），活动后无明显心悸、胸闷加重。长期目标（入院至出院）：①出院前患者可耐受缓慢行走100米、上下1层楼梯，活动后心率波动在100-120次/分，无不适；②出院时患者日常活动能力恢复至发病前的80%以上。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标短期目标（入院1-7天）：①3天内患者食欲改善，每日进食量达到计划的90%；②7天内患者血清白蛋白升至35g/L以上，体重增加0.5-1kg。长期目标（入院至出院）：①出院时患者体重增至57kg以上，BMI达到21.8kg/m²；②出院前血清白蛋白维持在35g/L以上，毛发、皮肤弹性恢复正常。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院1-7天）：①3天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至55分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上；②7天内患者能主动与护士沟通病情，对治疗方案表示理解，不再频繁询问预后。长期目标（入院至出院）：①出院前患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能以积极心态面对疾病；②出院时患者及家属能主动配合健康教育，对出院后的护理有信心。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院3-7天）：①3天内患者及家属能准确复述甲亢性心脏病的常见症状及诱发因素；②7天内患者能正确说出所用药物的名称、剂量及主要不良反应。长期目标（入院至出院）：①出院前患者及家属能完整演示心率、血压测量方法，准确说出自我监测要点；②出院时患者能复述出院后复查时间及项目，家属能协助患者记录用药情况。（六）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标短期目标（入院1-3天）：①24小时内患者及家属了解受伤风险因素，掌握预防跌倒的方法；②3天内患者双手震颤幅度减轻，握持物品稳定性提高，未发生跌倒或物品掉落事件。长期目标（入院至出院）：①出院前患者血钾维持在3.8-4.5mmol/L，双手细震颤（±）；②住院期间无受伤事件发生。（七）针对“潜在并发症”的护理计划与目标短期目标（入院全程）：①住院期间患者体温维持在36.0-37.5℃，无高热；②每周复查血常规、肝功能，白细胞计数维持在3.5×10⁹/L以上，ALT、AST维持在正常范围；③住院期间房颤心室率控制在90-110次/分，无严重心律失常。长期目标（入院至出院）：①住院期间无甲亢危象、严重心律失常、严重药物不良反应发生；②出院前患者及家属能准确说出并发症的预警症状，知晓紧急处理方法。四、护理过程与干预措施（一）一般护理休息与体位护理：入院初期（前3天）指导患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，垫软枕支撑背部，减少回心血量，减轻肺部淤血；卧床期间协助患者翻身（每2小时1次）、洗漱、进食，避免自行活动加重心脏负担。3天后根据病情改善（呼吸困难缓解、心率降至100次/分以下），逐渐增加活动量：先协助床上坐起（每次10-15分钟，每日2-3次），再过渡到床边站立（每次5-10分钟，每日2次），最后尝试缓慢行走（从病房内5-10米开始，逐渐增至30-50米）。活动中若患者出现心悸、胸闷、气促，立即停止活动并卧床，记录不适症状及持续时间，报告医生调整活动计划。环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃（避免高温加重出汗），湿度50%-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜；减少探视人员（每日不超过2人，每次不超过30分钟），避免过多干扰导致患者疲劳或情绪波动；病室内光线柔和，夜间开启地灯，病床两侧安装床栏，地面保持干燥，放置“小心地滑”警示牌，降低跌倒风险。皮肤与口腔护理：患者皮肤湿润、出汗较多，每日用温水擦拭皮肤2次，更换宽松、透气的棉质衣物，保持皮肤清洁干燥；协助患者修剪指甲，避免抓伤皮肤。鼓励患者饭后用温水漱口，每日早晚进行口腔护理（使用生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈），保持口腔清洁，改善食欲；若患者出现口腔溃疡，遵医嘱涂抹西瓜霜喷剂。（二）病情观察生命体征监测：入院前3天每2小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，3天后改为每4小时1次，病情稳定后每日4次。测量心率时，同时听诊心尖部1分钟（记录心率）和触摸桡动脉1分钟（记录脉率），计算脉短绌数值并记录；若体温超过37.5℃，警惕感染或甲亢危象前期，及时报告医生；若心率持续>120次/分或<60次/分（使用β受体阻滞剂后），或收缩压>150mmHg或<90mmHg，立即通知医生处理。症状观察：密切观察呼吸困难、胸闷、心悸的程度，记录患者夜间睡眠体位（是否需高枕、有无夜间阵发性呼吸困难）；每日早餐后测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm处），对比两侧差异，观察水肿消退情况；观察双手细震颤的频率及幅度，询问患者有无肢体无力、麻木（低钾表现）；监测意识状态，若出现烦躁不安、嗜睡、意识模糊，警惕甲亢危象或心功能不全加重。指标监测：遵医嘱定期复查甲状腺功能（入院第3天、第7天、出院前各1次），观察FT3、FT4、TSH变化；每周复查血常规、肝功能1次，监测抗甲状腺药物不良反应；每3-5天复查电解质，重点关注血钾；入院第7天复查BNP，第10天复查心脏超声，评估心功能改善情况；复查心电图（入院第3天、第7天、出院前各1次），观察房颤心室率及心肌缺血变化。（三）用药护理抗甲状腺药物（甲巯咪唑）：遵医嘱给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次（餐后30分钟），告知患者药物通过抑制甲状腺激素合成控制甲亢，需规律服用不可擅自停药。服药期间每周复查血常规、肝功能，若出现皮疹、瘙痒、咽痛、发热（白细胞减少可能），或恶心、腹胀（肝功能损害可能），立即报告医生。患者入院第7天复查血常规：白细胞4.0×10⁹/L，中性粒细胞2.3×10⁹/L；肝功能：ALT52U/L，AST45U/L，较入院时下降，继续原剂量用药。β受体阻滞剂（普萘洛尔）：给予普萘洛尔10mg口服，每日3次（餐前30分钟），用于减慢心率、改善心悸。服药前必须测量心率，若<60次/分，暂时停药并报告医生；观察患者有无头晕、手脚发凉（外周血管收缩），若出现头晕，协助卧床休息，避免突然起立（防体位性低血压）。患者服药后心率逐渐下降，入院第3天房颤心室率控制在95-105次/分，无明显不适。强心药物（地高辛）：给予地高辛0.25mg口服，每日1次（固定在早餐后1小时），用于控制房颤心室率、增强心肌收缩力。告知患者不可自行增减剂量，若出现恶心、呕吐、视物模糊（黄绿视），立即停药就医。每日监测心率，若<60次/分警惕洋地黄中毒；每周复查心电图，未发现中毒性心律失常。利尿剂（呋塞米）：给予呋塞米20mg口服，每日1次（早餐后），减轻肺部淤血及水肿。指导患者准确记录24小时出入量，若尿量>2000ml或<500ml/d，及时报告；遵医嘱口服氯化钾缓释片1.0g，每日3次（餐后），预防低钾。患者服药后第2天尿量增至1800ml/d，双下肢水肿减轻，第5天水肿基本消退。保肝药物（甘草酸二铵肠溶胶囊）：给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次（餐后），改善肝功能。观察患者有无腹胀、恶心，若出现不适调整服药时间。入院第14天复查肝功能：ALT40U/L，AST32U/L，恢复正常。（四）营养支持护理营养计划制定：入院第1天通过NRS2002评分（3分，存在营养风险），结合甲亢高代谢需求，计算每日热量需求125-146kJ/（kg・d）（55kg体重约6875-8030kJ），制定饮食计划：高蛋白（1.5-2.0g/kg・d，约82.5-110g/d）、高碳水（占总热量50%-60%）、高维生素（尤其B族维生素）、低碘饮食，禁用含碘食物（海带、紫菜、海鱼、加碘盐），改用无碘盐烹饪；每日分5-6餐（三餐+上午10点、下午3点、晚上8点加餐），减轻胃肠负担。饮食指导与协助：向患者及家属讲解低碘饮食具体要求（如加工食品需查看配料表，避免含碘添加剂）；协助家属准备饮食，初期给予小米粥、鸡蛋羹（易消化），逐渐过渡到肉末粥、鱼肉（淡水鱼）、豆腐、菠菜、白菜、苹果等。加餐选择无糖酸奶、全麦面包、核桃（2-3个/次）。每日评估进食量，若不足计划80%，与医生沟通调整，必要时补充肠内营养制剂。患者入院第3天食欲改善，进食量达计划90%，第7天完全达标，第10天体重增至56.5kg。营养监测：每周固定时间（早餐前、穿相同衣物）测体重，每周复查血清白蛋白、前白蛋白。入院时白蛋白34g/L，第7天35.5g/L，第14天37g/L；体重从55kg增至57kg，营养状况改善。（五）心理护理心理评估与干预：入院第1天SAS评分65分（中度焦虑），通过沟通了解患者担忧（治疗效果、家庭责任），每日下午4点与患者沟通15-20分钟，用通俗语言解释病情（如“甲亢控制后心脏症状会逐渐改善”），解答疑问（如“房颤需规律服药，中风风险低”）。邀请同病房好转患者分享经验，增强信心。家属支持：与家属沟通，鼓励其多陪伴患者，聊轻松话题（如家庭琐事），避免提及医疗费用、病情严重程度。患者丈夫调整工作时间增加陪伴，母亲通过视频通话鼓励，患者情绪逐渐放松。睡眠护理：指导患者睡前避免咖啡、浓茶，睡前1小时停用电子产品；病室保持安静，必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mg（睡前30分钟）。患者第3天睡眠时间延长至6-7小时，第7天SAS评分降至50分，停用艾司唑仑后睡眠良好。（六）健康教育疾病知识教育：讲解甲亢性心脏病诱发因素（感染、劳累、情绪激动、停药），指导患者避免受凉（防感染）、出院后避免重体力劳动、保持情绪稳定。用药教育：制作用药指导卡（药物名称、剂量、用法、不良反应），指导患者随身携带；演示服药前测心率方法，告知漏服药物处理（想起后若接近下次服药时间，跳过漏服剂量，不加倍）。患者及家属能准确复述用药要点。自我监测教育：指导出院后每日早晚测心率、血压（休息5-10分钟后），记录结果；观察心悸、胸闷等症状，出现时及时就医；演示24小时出入量记录方法。患者能正确测量心率、血压。复查教育：告知出院后复查时间（1周后查甲状腺功能、血常规、肝功能；2周后查心电图、BNP；1个月后查心脏超声），强调复查重要性。患者及家属记录复查时间，承诺按时复查。（七）并发症预防护理甲亢危象预防：密切观察体温、心率、意识，保持病室清洁，严格无菌操作（如静脉穿刺），协助患者做好个人卫生（防感染）；避免劳累、情绪激动，遵医嘱服药。住院期间患者体温正常，无甲亢危象迹象。心律失常预防：监测心率、心律，按时服用控制心率药物，避免剧烈活动、情绪激动、低钾；若出现心率>130次/分或<60次/分、头晕、黑矇，立即卧床吸氧，报告医生。患者住院期间房颤心室率控制良好，无严重心律失常。药物不良反应预防：对照“药物不良反应观察清单”每日观察，如甲巯咪唑观察皮疹、咽痛，地高辛观察恶心、黄绿视；定期复查指标，及时