甲状腺功能亢进症碘131治疗个案护理

甲状腺功能亢进症碘131治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“心慌、多汗、体重下降6个月，加重伴双眼畏光1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲患有“甲状腺功能亢进症”，目前规律服药治疗。（二）主诉与现病史患者于6个月前无明显诱因出现心慌，活动后加重，伴多汗、怕热，夜间睡眠时出汗明显，需更换睡衣。同时出现食欲亢进，但体重进行性下降，6个月内体重减少约8kg。自觉情绪易激动，注意力不集中，工作中频繁出现烦躁情绪。曾在外院就诊，查甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.2pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）25.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次治疗。服药1个月后出现皮肤瘙痒、皮疹，自行停药，症状逐渐加重。1周前出现双眼畏光、干涩，偶有异物感，视物模糊，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺功能亢进症”收入院，拟行碘131治疗。（三）身体评估入院查体：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高162cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑。双眼球轻度突出，眼睑无水肿，睑裂增宽，瞬目减少，辐辏反射减弱。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，表面光滑，未触及结节，随吞咽上下活动，无压痛，可闻及轻度血管杂音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双手细震颤阳性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：FT39.5pmol/L，FT428.6pmol/L，TSH0.01mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）35IU/mL（正常参考值0-60IU/mL），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）42IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），促甲状腺素受体抗体（TRAb）28U/L（正常参考值0-1.75U/L）。2.血常规：白细胞计数（WBC）4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）32%，红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L。3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，间接胆红素（IBIL）10μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，肌酐（Cr）75μmol/L。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无异常改变。6.甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显结节。7.眼部CT：双眼球轻度突出，眼外肌无明显增粗，视神经走行正常，眶内未见占位性病变。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、热量消耗过多有关依据：患者6个月内体重下降8kg，目前BMI19.8kg/m²，低于正常范围；食欲亢进但体重仍持续下降，符合营养失调低于机体需要量的诊断依据。（二）睡眠形态紊乱与心悸、多汗、情绪焦虑及甲状腺激素过多导致神经兴奋性增高有关依据：患者主诉夜间多汗，需频繁更换睡衣，心慌症状影响入睡，睡眠质量差，白天易疲倦，符合睡眠形态紊乱的诊断依据。（三）焦虑与对疾病认知不足、担心碘131治疗效果及辐射影响有关依据：患者入院时情绪略显焦虑，主动询问治疗相关风险及预后，担心治疗后出现甲状腺功能减退等并发症，符合焦虑的诊断依据。（四）有受伤的风险与双眼球突出导致视力障碍、畏光及双手细震颤有关依据：患者双眼畏光、干涩，视物模糊，双手细震颤阳性，在日常活动中易发生跌倒、碰撞等意外伤害，符合有受伤的风险的诊断依据。（五）知识缺乏：缺乏碘131治疗的相关知识、饮食及自我护理知识依据：患者首次接受碘131治疗，对治疗流程、治疗前后的注意事项、饮食禁忌及自我监测方法不了解，多次向护士询问相关问题，符合知识缺乏的诊断依据。（六）潜在并发症：甲状腺危象、放射性甲状腺炎、白细胞减少、甲状腺功能减退依据：患者目前甲亢症状明显，甲状腺功能异常显著，碘131治疗后甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素大量释放入血，可能诱发甲状腺危象；治疗后甲状腺组织充血水肿，可能出现放射性甲状腺炎；放射性治疗可能对骨髓造血功能产生影响，导致白细胞减少；碘131治疗后甲状腺组织被破坏，长期可能出现甲状腺功能减退，故存在上述潜在并发症的风险。三、护理计划与目标（一）营养失调：低于机体需要量1.护理目标：患者住院期间体重增加1-2kg，出院时BMI达到20-21kg/m²；患者能够掌握高热量、高蛋白饮食的具体方法。2.护理措施：①评估患者饮食情况，制定个性化饮食计划，每日热量摄入较普通人群增加500-1000kcal，以满足高代谢需求；②指导患者进食高蛋白（每日1.5-2.0g/kg体重）、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果；③避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，食用无碘盐；④少食多餐，避免暴饮暴食，避免辛辣、刺激性食物及咖啡因饮料；⑤每日监测体重，记录饮食摄入情况，根据体重变化调整饮食计划。（二）睡眠形态紊乱1.护理目标：患者住院期间夜间睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量改善，白天无明显疲倦感。2.护理措施：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少噪音干扰；②指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮料，避免剧烈运动和情绪激动；③睡前协助患者温水泡脚，给予足底按摩，促进睡眠；④遵医嘱给予β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率，缓解心慌症状，改善睡眠；⑤监测患者睡眠情况，记录睡眠时间和质量，及时调整护理措施。（三）焦虑1.护理目标：患者住院期间焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，情绪稳定。2.护理措施：①主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的顾虑和担忧；②向患者详细讲解甲亢的疾病知识、碘131治疗的原理、流程、治疗效果及可能的不良反应，发放健康教育手册；③介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；④鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者；⑤必要时请心理医生会诊，给予心理疏导或药物干预。（四）有受伤的风险1.护理目标：患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。2.护理措施：①病房环境安全排查，保持地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手；②指导患者外出时佩戴深色眼镜，避免强光刺激，缓解双眼畏光症状；③协助患者进行日常活动，如洗漱、进食等，避免自行操作精细动作；④告知患者双手震颤的原因，指导患者缓慢进行动作，减少震颤对活动的影响；⑤加强巡视，密切观察患者活动情况，及时给予帮助。（五）知识缺乏1.护理目标：患者出院前能够掌握碘131治疗的相关知识、饮食禁忌及自我护理方法。2.护理措施：①采用口头讲解、多媒体演示、发放资料等多种方式进行健康教育；②向患者讲解碘131治疗前的准备工作（如停服抗甲状腺药物、低碘饮食）、治疗过程及治疗后的注意事项；③指导患者掌握自我监测体温、脉搏、体重的方法，识别甲亢症状加重及并发症的早期表现；④告知患者出院后的复查时间及项目（甲状腺功能、血常规等）；⑤进行健康教育效果评价，通过提问方式了解患者掌握情况，及时补充讲解。（六）潜在并发症1.护理目标：患者住院期间无甲状腺危象、放射性甲状腺炎等并发症发生；若出现并发症，能够及时发现并得到有效处理。2.护理措施：①密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察患者意识状态、精神状况及甲亢症状变化；②遵医嘱治疗前给予抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶）预处理，降低甲状腺激素水平，预防甲状腺危象；③碘131治疗后密切观察患者有无发热、颈部疼痛、肿胀、心慌加重等症状，及时发现放射性甲状腺炎；④定期复查血常规，观察白细胞计数变化，若出现白细胞减少，及时遵医嘱给予升白细胞药物；⑤告知患者甲状腺功能减退的症状（如乏力、怕冷、体重增加、嗜睡等），指导患者出院后定期复查甲状腺功能，以便及时发现并治疗甲减。四、护理过程与干预措施（一）治疗前护理1.饮食护理：入院后为患者制定了详细的饮食计划，每日热量摄入约2500kcal，指导患者进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食物，每日蛋白质摄入量约80-100g。避免食用含碘食物，食堂提供无碘餐。患者初始食欲亢进，每日进食5-6餐，护士每日监测体重，入院第1天体重52kg，第3天体重52.5kg，第5天体重53kg，体重逐渐增加，患者对饮食指导表示理解并能积极配合。2.用药护理：患者入院时心慌明显，心率112次/分，遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每日3次。用药后密切观察患者心率变化，每日测量脉搏4次，用药第1天心率降至100次/分，第3天降至90次/分，心慌症状明显缓解。同时，遵医嘱给予丙硫氧嘧啶100mg口服，每日3次进行治疗前预处理，告知患者药物可能的不良反应，如皮疹、白细胞减少等，指导患者注意观察，定期复查血常规。3.心理护理：患者入院时情绪焦虑，担心治疗效果及辐射影响。护士主动与患者沟通，详细讲解碘131治疗的相关知识，告知患者该治疗方法具有疗效确切、创伤小、复发率低等优点，同时介绍我院碘131治疗的成功案例。患者家属也积极配合，给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天情绪趋于稳定，能够主动与护士交流治疗相关问题。4.检查配合：协助患者完成各项术前检查，如甲状腺功能、血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺超声等。告知患者检查的目的、方法及注意事项，如甲状腺超声检查前需空腹，心电图检查时保持安静等。患者均能积极配合完成检查，检查结果及时反馈给医生，为治疗方案的制定提供依据。5.低碘饮食指导：入院后指导患者进行低碘饮食，避免食用海带、紫菜、海鱼、海虾等含碘丰富的食物，食用无碘盐。向患者及家属发放低碘饮食食谱，详细列举可食用和不可食用的食物种类。患者及家属表示理解，能够严格遵守低碘饮食要求。（二）治疗中护理患者于入院第7天进行碘131治疗，治疗前再次向患者确认低碘饮食及停药情况（已停服丙硫氧嘧啶3天），测量生命体征：T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，生命体征平稳。治疗时，护士陪同患者到核医学科治疗室，协助患者口服碘131溶液（剂量为8mCi），告知患者服药后不要吐口水，以免影响治疗效果。服药后观察患者有无恶心、呕吐等不适症状，患者服药过程顺利，无明显不适。治疗后，将患者安置在放射性隔离病房，向患者说明隔离的目的和时间（隔离1周），告知患者隔离期间的注意事项，如避免与他人密切接触，保持病房通风良好，分泌物、排泄物妥善处理等。患者表示理解并配合隔离治疗。（三）治疗后护理1.病情观察：隔离期间，护士通过隔离窗观察患者病情变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察患者意识状态、精神状况、甲亢症状及有无颈部疼痛、肿胀等。患者治疗后第1天出现轻微乏力、食欲下降，无发热、心慌加重等症状，体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg，告知患者为治疗后常见反应，无需过度担心，嘱患者注意休息，清淡饮食。治疗后第3天，患者乏力、食欲下降症状缓解，颈部无明显疼痛、肿胀，生命体征平稳。2.饮食护理：治疗后继续指导患者进行低碘饮食，隔离期间食堂专人送餐，保证食物的营养和安全。患者治疗后第1天进食量减少，护士鼓励患者少食多餐，进食易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等。治疗后第3天患者食欲恢复，能够正常进食，体重维持在53.5kg。3.休息与活动：指导患者隔离期间卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累，适当进行床上活动，如翻身、四肢活动等。保持病房安静、舒适，为患者提供书籍、杂志等，丰富患者的隔离生活。患者能够遵守休息与活动指导，休息良好。4.辐射防护护理：向患者及家属详细讲解辐射防护知识，告知患者隔离期间避免与家属密切接触，尤其是儿童和孕妇，与他人保持1米以上距离。患者的衣物、被褥单独清洗，餐具单独使用并定期消毒，分泌物、排泄物用专用容器收集，经放射性监测合格后再排放。护士进入隔离病房时穿戴防护用品，缩短接触时间，确保自身安全。5.并发症观察与护理：①甲状腺危象：密切观察患者有无高热（体温超过39℃）、脉搏加快（超过140次/分）、烦躁不安、谵妄等甲状腺危象表现，患者治疗后未出现上述症状；②放射性甲状腺炎：观察患者颈部有无疼痛、肿胀、声音嘶哑等，患者治疗后颈部无明显不适；③白细胞减少：治疗后第5天复查血常规，WBC4.2×10⁹/L，N%60%，无白细胞减少；④甲状腺功能减退：告知患者出院后定期复查甲状腺功能，注意观察甲减症状，如有异常及时就医。6.心理护理：隔离期间，患者因不能与家人密切接触，出现轻微孤独感。护士通过电话、视频等方式与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。鼓励患者家属通过电话关心患者，缓解患者的孤独感。患者情绪保持稳定，积极配合治疗和护理。7.出院指导：患者隔离1周后，经放射性监测合格，准予出院。出院前，护士对患者进行详细的出院指导：①饮食：继续低碘饮食2周，2周后可恢复普通饮食，但仍需避免长期大量食用含碘丰富的食物；②休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，1个月内避免剧烈运动，逐渐增加活动量；③用药：遵医嘱停服普萘洛尔，如有心慌等症状及时就医；④复查：出院后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能、血常规，1年后每年复查1次甲状腺功能；⑤自我护理：注意观察自身症状变化，如出现乏力、怕冷、体重增加、嗜睡等甲减症状，或心慌、多汗、体重下降等甲亢症状加重，及时就医；⑥辐射防护：出院后1个月内避免与孕妇、儿童密切接触，避免参加集体活动，保持良好的个人卫生习惯。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化饮食护理：根据患者的体重、病情及饮食喜好制定了个性化的饮食计划，每日监测体重，及时调整饮食方案，患者住院期间体重逐渐增加，营养状况得到改善，为治疗和康复奠定了良好的基础。2.全面的心理护理：针对患者入院时的焦虑情绪，护士通过详细的健康宣教、成功案例介绍及家属支持等多种方式进行心理干预，患者焦虑情绪得到有效缓解，能够积极配合治疗和护理。在隔离期间，通过电话、视频等方式与患者沟通，缓解了患者的孤独感，体现了人文关怀。3.细致的并发症观察：治疗前后密切监测患者的生命体征及病情变化，及时识别并发症的早期表现，患者未出现甲状腺危象、放射性甲状腺炎等严重并发症，确保了治疗的安全性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了碘131治疗相关知识的健康教育，但在出院后自我护理的细节方面讲解不够深入，如患者对甲减症状的具体识别方法掌握不够全面，在后续的健康教育中应更加注重细节讲解，采用案例分析等方式帮助患者理解。2.隔离