甲状腺结节合并钙化个案护理

甲状腺结节合并钙化个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，小学教师，于202X年X月X日因“发现甲状腺结节3年，伴吞咽异物感1个月”收入我院甲状腺外科。患者身高162cm，体重60kg，BMI22.9kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，每日食用加碘盐，碘摄入正常。家族史中，母亲曾患甲状腺良性结节，已行手术治疗，无其他遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史患者3年前常规体检行甲状腺超声检查，发现左侧甲状腺结节，大小约1.0cm×0.8cm，无吞咽困难、声音嘶哑、怕热、多汗、心慌、手抖等不适症状，遵医嘱每6个月复查一次甲状腺超声，结节呈缓慢增大趋势。1个月前，患者无明显诱因出现吞咽时轻微异物感，无疼痛、梗阻感，不影响正常进食，但症状持续存在，遂来院门诊就诊。门诊复查甲状腺超声提示左侧甲状腺结节合并钙化，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常（入院前无失眠），大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。个人史方面，生于原籍，无长期外地旅居史，无放射性物质、化学毒物接触史，从事教师工作18年，工作压力中等，日常作息规律，每日运动约30分钟（以散步为主）。（四）体格检查入院时体格检查：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头部、面部、胸部、腹部、四肢及神经系统检查均未见明显异常。颈部检查：颈部对称，无畸形，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，左侧颈部可触及一约2.0cm×1.5cm质硬结节，边界欠清，活动度可，与周围组织无粘连，无压痛，未闻及颈部血管杂音，甲状腺右侧叶未触及明显结节，双侧颈部未触及肿大淋巴结。（五）辅助检查甲状腺超声（202X年X月X日，本院门诊）：甲状腺左侧叶大小4.5cm×2.0cm×1.8cm，右侧叶大小4.3cm×1.9cm×1.7cm，峡部厚0.2cm；左侧叶下极探及一低回声结节，大小2.3cm×1.8cm，纵横比>1，边缘欠清，内部回声不均匀，内见多个点状强回声（微钙化），CDFI示结节内部及周边可见少量血流信号；右侧叶未见明显结节；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声提示：左侧甲状腺低回声结节合并微钙化，TI-RADS分类4A类（提示低度可疑恶性，恶性风险2%-10%）。甲状腺功能全套（202X年X月X日，本院门诊）：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）16.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/ml（参考值0-34IU/ml），甲状腺球蛋白（Tg）20ng/ml（参考值1.4-78ng/ml），所有指标均在正常范围，提示甲状腺功能正常，无自身免疫性甲状腺疾病。颈部CT平扫（202X年X月X日，本院）：左侧甲状腺下极见类圆形低密度影，大小约2.2cm×1.7cm，内见点状高密度影（钙化灶），边界欠清，邻近气管无明显受压移位，双侧颈部未见明显肿大淋巴结，胸廓入口未见异常。甲状腺细针穿刺活检（202X年X月X日，本院门诊）：在超声引导下对左侧甲状腺结节进行细针穿刺，病理结果示：（左侧甲状腺）滤泡上皮细胞增生，排列规则，未见明显异型细胞，少量胶质，考虑良性病变，建议定期随访或手术治疗。血常规、凝血功能、肝肾功能（202X年X月X日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）；谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），所有指标均正常，无手术禁忌证。（六）诊断与治疗方案诊断：左侧甲状腺结节合并钙化（良性）、甲状腺功能正常。治疗方案：结合患者症状（吞咽异物感）、结节特征（微钙化、TI-RADS4A类，虽穿刺为良性但存在恶变风险）及患者本人和家属手术意愿，科室讨论后决定行全麻下左侧甲状腺腺叶切除术。术后给予预防感染（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次）、止血（氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日一次）、营养支持（复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次）等治疗，密切监测生命体征及并发症情况。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心疾病恶变、手术效果及术后外观影响有关依据：1.患者入院后反复向医护人员询问“结节会不会已经癌变没查出来”“手术能不能切干净”“脖子上留疤会不会影响上班”等问题，言语中透露出担忧；2.入院当晚患者主诉入睡困难，需家属陪伴才能入睡，睡眠时长约5小时（正常成人7-8小时）；3.采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分62分（标准分≥50分提示焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度），提示中度焦虑。（二）知识缺乏：与缺乏甲状腺结节合并钙化的疾病知识、手术相关知识及术后康复知识有关依据：1.患者询问“钙化是不是就代表癌症”“手术要切整个甲状腺吗”“术后要吃一辈子药吗”，表明对疾病性质、手术方式及术后用药存在认知误区；2.患者不清楚术前需要做哪些准备，术后多久能恢复正常活动，对康复过程不了解；3.家属询问“术后怎么喂饭不会碰到伤口”，显示家属对术后护理知识也存在欠缺。（三）舒适度改变：与术后伤口疼痛、吞咽不适有关依据：1.术后6小时患者主诉伤口疼痛，采用数字疼痛评分量表（NRS）评估得4分（0分为无痛，1-3分为轻度，4-6分为中度，7-10分为重度）；2.术后患者进食米汤时主诉吞咽时伤口牵拉痛，不敢大口吞咽，进食速度缓慢，单次进食量不足50ml。（四）潜在并发症：出血、声音嘶哑、低钙血症依据：1.甲状腺手术部位血供丰富，术后存在伤口出血或血肿形成的风险，严重时可压迫气管导致呼吸困难；2.手术操作可能牵拉或损伤喉返神经，导致声音嘶哑；3.手术若损伤甲状旁腺，可引起甲状旁腺功能减退，导致血钙降低，出现口周麻木、手足抽搐等症状。（五）睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛、环境陌生有关依据：1.术后第1晚患者因伤口疼痛多次醒来，睡眠中断，总睡眠时长约4.5小时；2.患者表示病房夜间有护士巡视、其他患者翻身等声音，影响睡眠质量；3.患者术后采取半坐卧位，与日常睡眠姿势不同，难以适应。三、护理计划与目标（一）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：1.心理支持：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，耐心倾听其担忧，给予情感安慰，建立信任关系；2.信息支持：用通俗语言讲解疾病知识（如穿刺结果为良性、微钙化仅为风险因素）、手术流程（全麻、仅切左侧腺叶）、术后疤痕情况（切口隐蔽在颈横纹处，愈合后不明显），介绍科室同类手术成功案例；3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松（鼻吸4秒、屏息2秒、口呼6秒，重复10次），每日2次，每次10分钟；4.睡眠环境优化：保持病房安静，夜间巡视轻走路、轻说话，拉上窗帘，协助患者调整舒适卧位。目标：1.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；2.患者夜间睡眠时长达到6-7小时，无需家属陪伴可自主入睡；3.患者能主动配合治疗，不再反复询问疾病恶变相关问题。（二）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：1.术前教育：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属讲解疾病知识（结节性质、钙化意义）、术前准备（禁食禁饮时间、皮肤准备范围）；2.术中知识普及：术前告知手术时长（约1.5-2小时）、麻醉方式（全麻），让患者了解手术过程；3.术后教育：术后讲解伤口护理（保持干燥、避免摩擦）、饮食过渡（流质→半流质→软食）、活动要求（术后24小时内少低头）、用药目的（左甲状腺素钠片补充甲状腺激素）；4.答疑环节：每日预留10分钟解答患者及家属疑问，确保理解。目标：1.患者能正确复述结节性质（良性）、手术方式（左侧腺叶切除）及术后用药目的；2.患者及家属能掌握术前准备内容和术后护理要点（如喂食方法、活动禁忌）；3.患者不再存在“钙化=癌症”“术后吃一辈子药”等认知误区。（三）针对舒适度改变的护理计划与目标护理计划：1.疼痛管理：术后遵医嘱给予止痛药物（布洛芬缓释胶囊0.3g口服），评估用药后疼痛缓解情况；2.非药物止痛：指导患者听舒缓音乐、与家属聊天分散注意力，避免颈部过度活动牵拉伤口；3.饮食护理：给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），指导患者小口慢咽，避免过热食物刺激伤口，逐渐过渡到半流质（蛋羹、面条）。目标：1.患者伤口疼痛缓解，NRS评分降至2分以下；2.患者吞咽不适减轻，能正常进食半流质饮食，单次进食量达到100ml以上。（四）针对潜在并发症的护理计划与目标护理计划：1.出血观察：术后6小时内每30分钟观察伤口敷料渗血情况、颈部有无肿胀，监测生命体征（血压、脉搏），记录引流液颜色、性质和量；2.声音评估：术后清醒后及时与患者沟通，评估声音情况，告知患者避免大声说话；3.低钙监测：术后6小时开始观察患者有无口周麻木、手足抽搐，每日监测血钙水平，准备10%葡萄糖酸钙备用；4.应急准备：床边备好气管切开包、吸引器，若出现颈部肿胀、呼吸困难，立即通知医生。目标：1.患者术后无伤口出血、血肿形成；2.患者无声音嘶哑或仅出现暂时性轻微嘶哑，术后1周内恢复；3.患者无低钙血症症状，血钙水平维持在正常范围（2.2-2.7mmol/L）。（五）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标护理计划：1.疼痛控制：根据患者疼痛情况及时给予止痛药物，确保夜间疼痛缓解；2.环境调整：夜间关闭病房大灯，开地灯，减少巡视噪音，告知同病房患者保持安静；3.睡眠指导：指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前交谈过多，协助调整舒适的半坐卧位（床头抬高30°）。目标：1.患者术后第2晚睡眠时长达到6小时以上，睡眠中断次数≤1次；2.患者主诉睡眠质量改善，白天无明显困倦感。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：入院当天责任护士主动向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士及同病房病友，帮助患者熟悉环境。针对患者担心恶变的问题，护士拿出患者的穿刺病理报告，解释“病理检查是诊断金标准，报告显示良性，钙化只是一个风险因素，手术切除后就不用担心里变了”；为缓解患者对疤痕的担忧，护士展示术后疤痕恢复良好的患者照片，告知“切口在颈横纹处，愈合后颜色会变浅，平时穿高领衣服或化妆就能遮住，不会影响上班”。同时，邀请一位术后3天的患者与李某交流，分享手术感受和恢复情况，李某表示“听了病友的话，我没那么怕了”。每日指导患者进行深呼吸放松训练，患者反馈“做了训练后胸口不那么闷了”。术前1天，再次用SAS量表评估，患者得分降至46分，焦虑明显缓解。术前准备指导：术前1天向患者及家属讲解术前准备内容：①皮肤准备：范围为上至下颌缘，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘，告知患者备皮是为了减少手术感染风险，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤；②饮食准备：术前8小时禁食（晚10点后不进食）、4小时禁饮（凌晨2点后不喝水），术前晚餐给予小米粥、面条等易消化半流质饮食，避免油腻、辛辣食物；③呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽训练（坐直，深吸气后屏气，用力咳嗽2-3次）和深呼吸训练，告知术后有效咳嗽可预防肺部感染，患者能正确模仿训练动作；④物品准备：提醒患者术前去除首饰、义齿、眼镜，更换手术服，准备术后所需的软毛牙刷、温凉流质食物等。术前宣教：术前1天下午，主管医生和护士共同向患者及家属讲解手术流程：术前30分钟会给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注镇静，阿托品0.5mg肌注减少呼吸道分泌物），然后由护士护送进手术室，手术时长约2小时，术后会送回病房。告知患者术后可能出现轻微疼痛和吞咽不适，属于正常现象，会给予相应处理，让患者做好心理准备。（二）术后护理干预生命体征与病情监测：患者术后14:30返回病房，全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即连接心电监护仪，监测体温36.8℃、脉搏82次/分、呼吸18次/分、血压125/80mmHg、血氧饱和度99%。遵医嘱每30分钟测量一次生命体征，连续6次（至17:30），生命体征均稳定（体温36.7-36.9℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg），之后改为每2小时测量一次，直至术后24小时。同时，观察患者意识状态，术后1小时患者清醒，能正确回答姓名、手术名称。伤口与引流管护理：患者术后留置颈部引流管一根，接负压引流瓶，引流管固定妥善，标识清晰。术后2小时观察伤口敷料，见少量淡红色渗血（约5ml），引流瓶内引流出淡红色液体10ml，告知主管医生，医生检查后认为渗血量正常，给予更换敷料，继续观察。之后每1小时观察一次伤口敷料渗血情况、引流管是否通畅（有无扭曲、受压），记录引流液颜色、性质和量：术后4小时引流液20ml（淡红），术后8小时30ml（淡粉），术后12小时15ml（清亮），术后24小时引流液总量约60ml，颜色清亮，遵医嘱拔除引流管。拔除后观察伤口无渗血，颈部无肿胀。疼痛与舒适度护理：术后6小时患者主诉伤口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时指导患者听舒缓音乐（患者喜欢的轻音乐），与家属聊天分散注意力。30分钟后再次评估，疼痛评分降至2分。术后8小时，协助患者调整为半坐卧位（床头抬高30°），减轻颈部张力，缓解伤口牵拉痛。饮食方面，术后6小时给予温凉米汤（温度约38℃），指导患者小口慢咽，每口5ml，咀嚼时用右侧牙齿，减少左侧伤口牵拉。患者初次进食时出现轻微呛咳，立即停止进食，协助患者坐直、轻拍背部，待症状缓解后再次尝试，调整进食速度为每口间隔30秒，患者顺利进食50ml米汤。术后12小时，给予鸡蛋羹（半流质），患者吞咽疼痛明显减轻，可自主进食100ml。并发症预防与护理：出血预防：术后密切观察颈部有无肿胀、呼吸困难（如呼吸急促、口唇发绀），告知患者避免剧烈咳嗽、频繁吞咽，若出现颈部发紧、呼吸费力及时告知。术后24小时内患者颈部无肿胀，呼吸平稳，未发生出血。声音嘶哑观察：术后1小时患者清醒后，护士轻声与患者交流，询问“能听到我说话吗？你试着说几句话”，患者回答“能听到，声音有点哑”。护士告知“这是手术中喉返神经受到牵拉引起的，一般1-3个月能恢复，现在要少说话，避免大声喊叫”，遵医嘱给予维生素B1片10mg口服，每日3次营养神经。术后3天，患者声音嘶哑明显缓解，能正常交流。低钙血症监测：术后6小时，患者主诉口周轻微麻木，护士立即通知医生，遵医嘱急查血钙，结果为2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），确诊低钙血症。遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注（推注时间>10分钟），推注过程中监测心率（维持在70-80次/分），防止心律失常。30分钟后患者口周麻木症状缓解。术后每日监测血钙：术后1天2.1mmol/L，术后2天2.2mmol/L，术后3天2.3mmol/L，逐渐恢复正常。同时给予高钙饮食指导，如每日喝牛奶500ml、吃豆腐200g、菠菜300g，告知避免吃高磷食物（如动物内脏、坚果），以免影响钙吸收。术后3天患者未再出现口周麻木或手足抽搐。睡眠护理：术后第1晚，为减少环境干扰，护士将病房大灯关闭，开地灯，夜间巡视时轻走路、轻说话，避免吵醒患者。患者主诉伤口轻微疼痛，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，协助患者调整为舒适的半坐卧位，在背部垫软枕支撑。家属陪伴在旁，患者于22:00入睡，次日6:00醒来，睡眠时长8小时，无中途醒来。术后第2晚，患者无需服用止痛药物即可入睡，睡眠质量良好。（三）出院指导与延续护理患者术后5天，伤口愈合良好（无红肿、渗液），生命体征稳定，声音恢复正常，无低钙血症症状，遵医嘱出院。出院时责任护士给予详细指导：伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，术后7天来院拆线，拆线前避免伤口沾水；若出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液，及时就诊。饮食指导：继续坚持高钙饮食1个月，逐渐过渡到普通饮食，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），戒烟戒酒；每日保证蛋白质摄入（如鸡蛋1个、瘦肉50g），促进伤口愈合。活动指导：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、颈部剧烈转动及提重物（>5kg），可进行缓慢散步（每次20分钟，每日2次）；术后3个月可恢复正常工作和运动。用药指导：遵医嘱口服左甲状腺素钠片50μg，每日1次，晨起空腹用白开水送服（与早餐间隔30分钟），不可自行增减药量或停药；术后1个月复查甲状腺功能，根据结果调整药量。复查指导：术后1个月、3个月、6个月来院复查甲状腺超声和甲状腺功能，之后每年复查1次；若出现声音嘶哑加重、吞咽困难、颈部肿块，及时就诊。同时，建立患者延续护理档案，记录患者基本信息、联系方式及出院情况。术后1周电话随访，患者反馈伤口愈合良好，已拆线，无不适；术后2周再次随访，患者已恢复正常饮食和散步活动，正在按医嘱服药；术后1个月提醒患者来院复查，复查甲状腺功能示TSH1.8mIU/L（正常范围），医生建议继续服用左甲状腺素钠片50μg/日。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点心理护理针对性强：通过“倾听-解释-案例分享-放松训练”的组合方式，有效缓解患者焦虑情绪，SAS评分从62分降至46分，睡眠质量明显改善，为手术和术后康复奠定了良好基础。并发症观察及时：术后早期发现患者口周麻木，及时监测血钙并给予补钙治疗，避免了低钙血症加重；密切观察