甲状腺髓样癌降钙素监测个案护理

甲状腺髓样癌降钙素监测个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李女士，48岁，汉族，中学语文教师，已婚，育有1子（20岁，身体健康）。于2024年3月10日因“发现颈部肿块3个月，伴声音嘶哑1周”入院。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/85mmHg，身高162cm，体重58kg，体重指数22.1kg/m²，一般状况良好，KPS评分90分。（二）主诉与现病史患者3个月前无意间触摸颈部时发现右侧有一黄豆大小肿块（约1.0cm×0.8cm），质地偏硬，无疼痛、压痛，无吞咽困难、呼吸困难，未予重视。1个月前肿块逐渐增大至约1.8cm×1.5cm，当地医院行甲状腺超声检查提示“甲状腺右侧叶低回声结节，TI-RADS4B类”，建议进一步检查。1周前患者出现声音嘶哑，呈持续性，低声说话时明显，无饮水呛咳、咳嗽、咳痰，无腹泻、心悸、多汗等症状，为求进一步诊治来我院就诊。入院后完善相关检查：甲状腺超声示“甲状腺右侧叶可见2.3cm×1.8cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内见多发微钙化，CDFI示内部血流信号丰富；右侧颈部III区探及2枚肿大淋巴结，最大1.2cm×0.8cm，皮髓质分界不清，可见点状钙化”；细针穿刺细胞学检查示“（甲状腺右侧叶结节）镜下见肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，细胞质丰富，含神经内分泌颗粒，免疫组化：降钙素（+）、CEA（+）、甲状腺球蛋白（-）、CK19（-），符合甲状腺髓样癌”；RET基因检测提示“exon11位点突变”；血清降钙素850pg/mL（参考值0-10pg/mL），癌胚抗原（CEA）65ng/mL（参考值0-5ng/mL），血钙2.4mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）45pg/mL（参考值15-65pg/mL）；颈部增强CT示“甲状腺右侧叶占位性病变，伴右侧颈部III区淋巴结转移，未见甲状腺外侵犯”；胸部CT、腹部超声未见远处转移征象。最终诊断为“甲状腺髓样癌右侧叶伴右侧颈部淋巴结转移（cT2N1M0，IVa期）”。（三）既往史、个人史与家族史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，无放射性物质接触史，长期从事教师工作，无粉尘、化学毒物接触史。家族中无甲状腺疾病或恶性肿瘤病史，其子RET基因检测结果为阴性。（四）体格检查专科查体：颈部对称，无畸形，右侧颈部可触及一2.5cm×2.0cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，与周围组织无明显粘连；左侧甲状腺未触及明显肿块；右侧颈部III区可触及2枚肿大淋巴结，质地中，活动度尚可，无压痛；气管居中，无偏移；喉结无移位，发音时声音嘶哑，无呼吸困难；颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常。全身其他系统查体未见异常。（五）入院评估生理评估：患者生命体征平稳，声音嘶哑影响日常交流，无其他不适症状；血清降钙素、CEA显著升高，提示肿瘤活性较高；影像学提示局部淋巴结转移，无远处转移，具备手术指征。心理评估：患者因担心手术风险（尤其是喉返神经损伤导致永久性声音嘶哑，影响教师工作）、疾病预后及术后长期治疗，出现明显焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），夜间入睡困难，每晚睡眠时间约4小时。社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子表示愿意全程陪同治疗，经济条件良好，能承担治疗费用；单位已批准病假，无工作顾虑。知识评估：患者对甲状腺髓样癌认知不足，仅知晓“是甲状腺癌症的一种”，不了解疾病病因、治疗方式及预后；对降钙素监测的目的、频率及意义完全不了解，曾询问“为什么天天要抽血查降钙素？能不能少抽几次？”。二、护理问题与诊断（一）焦虑与担心甲状腺髓样癌预后、手术风险（尤其是喉返神经损伤）及术后声音恢复情况有关。依据：患者主诉“害怕手术切不干净，担心术后再也不能讲课”，SAS评分62分，夜间入睡困难，主动回避与医护人员讨论手术细节。（二）知识缺乏与对甲状腺髓样癌疾病知识（病因、治疗、预后）及降钙素监测的目的、频率、意义不了解有关。依据：患者无法说出甲状腺髓样癌的典型表现，混淆“降钙素”与“甲状腺素”的概念，不能复述术后降钙素监测的时间安排，对RET基因突变的遗传风险存在误解。（三）潜在并发症：出血与甲状腺手术创面较大、术中止血不彻底或术后颈部活动不当有关。依据：甲状腺位于颈部血管丰富区域，手术需清扫颈部淋巴结，创面易出血；术后若出血较多，可能压迫气道导致呼吸困难，甚至窒息，为甲状腺术后紧急并发症。（四）潜在并发症：喉返神经损伤与手术操作牵拉、钳夹或切断喉返神经有关。依据：患者术前已存在声音嘶哑（考虑肿瘤压迫喉返神经），手术清扫颈部淋巴结时可能进一步损伤神经，导致声音嘶哑加重或永久性失声，严重时可出现呼吸困难。（五）潜在并发症：低钙血症与手术切除甲状腺组织或清扫淋巴结时损伤甲状旁腺，导致甲状旁腺功能减退有关。依据：甲状旁腺位于甲状腺背面，手术操作易误切或影响血供；甲状腺髓样癌患者颈部淋巴结清扫范围较广，甲状旁腺损伤风险更高，低钙血症可引发口周麻木、手足抽搐等症状，严重时影响神经肌肉功能。（六）潜在并发症：感染与手术切口暴露、机体抵抗力下降及术后护理不当有关。依据：颈部手术切口邻近气道，若术后切口污染或患者免疫力低下，易发生切口感染；感染可延长住院时间，影响术后恢复，甚至引发全身感染。（七）降钙素监测依从性不佳的风险与患者对长期监测的重要性认识不足、出院后缺乏监督及往返医院不便有关。依据：患者入院时已表达对频繁抽血的抵触情绪，担心出院后每周来院监测“太麻烦”，家属对监测的必要性也缺乏认知，存在漏检风险。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：患者入院3天内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），术前1天降至40分以下（无明显焦虑）；能主动与医护人员沟通手术相关问题，夜间睡眠时间延长至6小时以上。护理计划：心理疏导：每日与患者进行1次“一对一”沟通，每次30分钟，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达担忧，及时解答疑问。信息支持：向患者介绍主管医生的临床经验（从事甲状腺外科15年，完成甲状腺髓样癌手术500余例，喉返神经损伤发生率<1%）及科室手术成功率（98%以上）；展示术后恢复良好患者的案例（如术后1周声音嘶哑改善、术后1个月正常回归工作）。放松训练：指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次15分钟；夜间睡前协助患者进行温水泡脚，播放舒缓音乐，改善睡眠质量。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多给予情感支持，共同参与患者的心理调节，避免在患者面前讨论负面话题。（二）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：患者出院前能准确复述甲状腺髓样癌的病因（RET基因突变相关）、典型表现（颈部肿块、声音嘶哑、腹泻等）、治疗方式（手术为主，术后根据降钙素变化决定是否需靶向治疗）及预后（早期治疗5年生存率约70%-80%）；能准确说出降钙素监测的目的（评估肿瘤活性、判断手术效果、监测复发转移）及频率（术前1次/天，术后1-2周1次/周，术后3个月1次/2周，术后3-6个月1次/月，术后6个月-1年1次/2月，术后1年以上1次/3月）。护理计划：个性化宣教：制定“甲状腺髓样癌健康宣教手册”（含图文、案例），采用“分阶段讲解”模式，术前重点讲解疾病知识、手术流程及术前准备，术后重点讲解并发症观察及降钙素监测，每天宣教1次，每次20分钟。多形式辅助：利用科室制作的5分钟短视频，展示降钙素检测操作过程（静脉采血，无明显疼痛）及监测数据解读（如术后降钙素持续下降提示手术有效）；采用“提问-反馈”方式，每天宣教后进行5分钟提问，及时纠正误解（如区分“降钙素”与“甲状腺素”）。家属同步宣教：邀请家属参与宣教过程，确保家属掌握监测计划及并发症观察要点，协助患者记忆相关知识，监督患者术后遵医嘱监测。（三）针对“潜在并发症：出血”的护理计划与目标护理目标：术后72小时内无活动性出血，颈部敷料渗血量<5mL/24h，颈部周径无明显增加（波动<1cm），患者无呼吸困难、窒息等症状。护理计划：术前准备：指导患者进行颈部后仰训练（每天3次，每次15分钟），提高手术耐受性；术前1天备皮（颈部及胸前区），清洁皮肤，避免皮肤破损；告知患者术前6小时禁食、2小时禁水，预防术中呕吐误吸。术后观察：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，避免呕吐物误吸；每30分钟测量血压、心率、呼吸1次，连续6次，之后每1小时测量1次，连续12次；采用“称重法”记录颈部敷料渗血量（敷料湿重-干重=渗血量）；每2小时用软尺测量颈部周径（以喉结为中点，绕颈部一周），对比术前基础值（32cm）；密切观察患者有无呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀等症状，备好气管切开包、吸引器等急救物品。活动指导：术后6小时内禁止颈部活动，6小时后可轻微活动头部，避免剧烈转头、咳嗽、打喷嚏；术后1-2天协助患者坐起时，用手托扶颈部，减少创面牵拉。（四）针对“潜在并发症：喉返神经损伤”的护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者声音嘶哑无加重或较术前改善，无饮水呛咳、呼吸困难，术后1个月声音恢复至术前水平或更好。护理计划：术后评估：术后6小时协助患者坐起，鼓励患者发音（如读报纸、数数字），评估声音嘶哑程度，记录发音清晰度；观察患者有无饮水呛咳（首次饮水时协助少量尝试，避免误吸）。症状处理：若出现声音嘶哑加重，告知患者减少发声，避免大声说话，必要时遵医嘱给予营养神经药物（如维生素B1、甲钴胺）；若出现呼吸困难，立即报告医生，给予吸氧，必要时行气管切开。康复指导：术后3天开始指导患者进行简单的发音训练（如缓慢朗读、腹式呼吸配合发声），每天2次，每次10分钟；避免吸烟、接触刺激性气体，减少咽喉部刺激。（五）针对“潜在并发症：低钙血症”的护理计划与目标护理目标：术后72小时内患者无口周麻木、手足抽搐等低钙症状，血钙水平维持在2.0mmol/L以上；若出现低钙血症，能在24小时内发现并纠正，症状缓解。护理计划：监测计划：术后每4小时采集静脉血检测血钙水平，连续3天，之后每天检测1次，直至出院；密切观察患者有无口周麻木、手足抽搐、肌肉痉挛等症状，尤其注意夜间及清晨（低钙症状易在此时发作）。补钙措施：若血钙<2.0mmol/L或出现低钙症状，立即报告医生，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静脉推注（速度<1mL/min），之后口服碳酸钙D3片（1.2g/次，3次/天）；指导患者多食用富含钙的食物（牛奶、豆制品、绿叶蔬菜），避免高磷食物（如动物内脏、坚果），减少钙磷竞争吸收。健康教育：告知患者低钙症状的表现及应对措施，若出院后出现症状，可先口服补钙药物，若症状不缓解及时就医。（六）针对“潜在并发症：感染”的护理计划与目标护理目标：术后切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在37.5℃以下。护理计划：切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换；术后3天换药时观察切口愈合情况，严格执行无菌操作；指导患者咳嗽时用手按压切口，减少切口张力，避免切口裂开。用药护理：遵医嘱术后静脉输注头孢曲松钠2.0g（1次/天，连续3天）预防感染，观察患者有无药物过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难）。体温监测：术后每天测量体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温>38.5℃，及时报告医生，完善血常规、切口分泌物培养等检查，明确是否存在感染。（七）针对“降钙素监测依从性不佳风险”的护理计划与目标护理目标：患者出院后3个月内降钙素监测依从性达100%，出院6个月内依从性维持在95%以上，无漏检情况。护理计划：监测计划制定：为患者制定个性化降钙素监测时间表，标注每次监测的日期、时间（建议上午空腹，禁食8小时）及地点（我院门诊检验科），发放给患者及家属。提醒措施：协助患者在手机上设置监测提醒（提前1天及当天早上8点各提醒1次），家属同步设置提醒；建立患者随访档案，记录每次监测时间及结果。随访管理：出院后每周电话随访1次，询问监测情况，解答疑问；若患者因特殊情况（如出差）无法来院，指导其在当地正规医院监测，将结果拍照发给主管医生，确保监测连续性。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（2024年3月10日-3月13日）焦虑护理：3月10日入院当天，责任护士与患者沟通时，患者反复强调“我要是不能说话，就没法当老师了”，护士共情回应“您的担心我特别理解，声音对您的工作太重要了，我们会和医生一起密切关注您的喉返神经情况，尽量减少损伤”，并介绍主管医生的手术经验，患者情绪稍有缓解，SAS评分62分。3月11日，邀请同病房甲状腺乳头状癌术后5天的患者张女士与李女士交流，张女士分享“我术前也怕声音出问题，术后第一天有点哑，现在已经好多了，医生说慢慢会恢复”，李女士表示“听她这么说，我心里踏实多了”，当天SAS评分降至55分，夜间睡眠时间延长至5小时。3月12日，指导患者进行深呼吸训练，患者掌握“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”的方法，每天训练2次；夜间协助温水泡脚，播放舒缓音乐，SAS评分降至48分，睡眠时间6小时。3月13日（术前1天），患者主动询问“手术大概要多久？术后多久能说话？”，护士详细解答后，患者SAS评分降至38分，无明显焦虑，夜间睡眠时间6.5小时。知识宣教：3月10日，讲解甲状腺髓样癌病因，结合患者RET基因突变结果，解释“这种突变可能导致甲状腺细胞异常增殖，但不是所有突变都会遗传，您儿子的检测结果是阴性，不用太担心”，患者点头表示理解。3月11日，用图文手册讲解降钙素监测目的，以患者术前850pg/mL的降钙素值为例，说明“这个数值远高于正常，提示肿瘤活性高，术后若持续下降，说明手术有效；若下降后又升高，可能提示复发，需要及时干预”，患者询问“术后降到多少算正常？”，护士回应“理想状态是降至正常范围（0-10pg/mL），但转移患者可能无法完全正常，只要持续下降就是好现象”。3月12日，讲解监测频率，患者担心“术后每周来抽血太麻烦”，护士解释“术后早期是监测关键期，频繁监测能及时发现问题，3个月后会减少频率，您可以提前预约门诊，减少等待时间”，患者表示接受；当天提问患者“降钙素监测的目的是什么？”，患者准确回答“看肿瘤活性、手术有没有用、会不会复发”。3月13日，与患者及家属一起复述术前准备（禁食禁水时间、备皮范围）及术后注意事项，患者及家属均能正确回答，知识掌握良好。术前准备：指导患者进行颈部后仰训练，患者初始训练时颈部酸痛，护士调整训练姿势（在肩部垫软枕），患者逐渐适应；术前1天备皮，告知患者备皮目的是预防感染，操作时动作轻柔，避免皮肤损伤；术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助睡眠，患者夜间睡眠良好。（二）术后护理干预（2024年3月14日-3月30日）出血观察：3月14日（手术日）：患者9:00-12:00行“甲状腺右侧叶全切术+右侧颈部III、IV区淋巴结清扫术”，12:30返回病房。术后去枕平卧，头偏向左侧，每30分钟测血压（125-135/82-88mmHg）、心率（75-85次/分），连续6次，生命体征平稳；颈部敷料干燥，渗血量0g；每2小时测颈部周径（32-32.5cm），与术前基础值基本一致，无肿胀。15:30后改为每1小时测生命体征，24:00前敷料仍无渗血，颈部周径稳定。3月15日-3月16日：每2小时测颈部周径，均为32-32.5cm；敷料少量渗血（<5mL/24h），告知患者为正常现象，无需担心；指导患者轻微活动头部，避免剧烈转头。3月17日起：颈部敷料无渗血，改为每天观察敷料情况，患者无呼吸困难等不适。喉返神经损伤观察：3月14日18:30：协助患者坐起，鼓励患者发音，患者能清晰数出1-20，声音嘶哑较术前（术前需低声说话）明显改善，无饮水呛咳，护士给予肯定“您的声音恢复得比预期好，继续保持少说话，慢慢会更好”，患者情绪愉悦。3月15日-3月17日：每天评估患者发音情况，声音嘶哑逐渐减轻，能正常交流（语速较慢），无饮水呛咳；指导患者进行简单发音训练（如朗读短句），每天2次，每次10分钟，患者积极配合。3月20日：患者声音嘶哑基本恢复至术前水平，能正常打电话与家人沟通，无不适症状。低钙血症观察与护理：3月14日16:30：首次测血钙2.1mmol/L，患者无口周麻木、手足抽搐，遵医嘱给予口服碳酸钙D3片1.2g，3次/天。3月15日8:00：测血钙2.0mmol/L，患者主诉“口周有点发麻”，立即报告医生，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL缓慢静脉推注（10分钟推完），30分钟后患者口周麻木缓解；14:00复测血钙2.2mmol/L，继续口服补钙。3月16日-3月18日：血钙维持在2.2-2.3mmol/L，患者无低钙症状，逐渐减少静脉补钙，仅口服碳酸钙D3片。3月19日起：血钙稳定在2.3-2.4mmol/L，指导患者增加牛奶、豆腐等含钙食物摄入，每天饮用牛奶500mL，患者饮食配合良好。感染预防：3月14日-3月16日：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠2.0g，1次/天，输注前询问过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒，患者无不良反应；保持切口敷料清洁干燥，每天观察切口有无红肿、渗液。3月17日（术后3天）：换药时见切口愈合良好，无红肿、渗液，拆除部分敷料，暴露切口；指导患者咳嗽时用手按压切口，患者能正确操作。3月18日起：停止静脉抗感染治疗，改为口服头孢呋辛酯片0.25g，2次/天，连续3天；患者体温维持在36.3-36.8℃，无发热，切口无感染征象。降钙素监测与管理：3月15日（术后第1天）：空腹测降钙素420pg/mL，较术前850pg/mL显著下降，立即反馈给主管医生，医生评估“手术效果良好，肿瘤负荷明显降低，继续监测”。3月21日（术后第7天）：测降钙素280pg/mL，持续下降，医生调整治疗方案“无需立即靶向治疗，继续定期监测”。3月28日（术后第14天）：测降钙素190pg/mL，仍呈下降趋势，护士将监测结果及医生解读告知患者，患者表示“看到数值下降，我就放心了，以后会按时来监测”。监测过程中：每次采血前告知患者“空腹采血结果更准确”，采血时动作轻柔，减少疼痛；将每次监测结果记录在“降钙素监测表”上，用折线图展示变化趋势，让患者直观看到病情改善。（三）出院前护理干预（2024年3月31日）出院指导：监测计划：给患者发放个性化监测时间表，标注4月7日、4月21日、5月5日等监测日期，告知患者每次监测前需空腹8小时，可提前通过医院APP预约门诊，减少等待时间。用药指导：告知患者继续口服碳酸钙D3片1.2g，3次/天，1个月后复查血钙，根据结果调整剂量；避免自行停药，若出现便秘（补钙常见副作用），可多食用膳食纤维丰富的食物（如芹菜、香蕉）。症状观察：教会患者自我观察低钙症状（口周麻木、手足抽搐）及肿瘤复发征象（颈部肿块、声音嘶哑加重、腹泻），若出现症状及时就医；指导患者术后1个月复查颈部超声，评估淋巴结情况。生活指导：建议患者术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳），可进行散步等轻度活动；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；3个月内避免大声说话，保护声带，逐渐恢复工作（先从半天工作开始，逐渐过渡到全天）。依从性强化：协助患者在手机上设置监测提醒，患者丈夫也同步设置提醒；将责任护士的电话及科室咨询电话写在监测时间表上，告知患者“有任何疑问都可以随时联系我们”。与患者及家属签订“降钙素监测承诺书”，明确双方责任（患者按时监测，医护人员及时解读结果），患者及家属均签字确认，表示会严格遵守。建立患者随访微信群，邀请患者及家属加入，告知群内会定期分享疾病知识及康复经验，方便患者交流，提高依从性。出院评估：患者生命体征平稳，声音嘶哑基本恢复，无低钙、感染等并发症；SAS评分30分（无焦虑）；能准确复述监测计划、用药方法及症状观察要点；降钙素监测依从性良好，当天办理出院手续。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理通过个性化的心理护理、系统的知识宣教、严密的并发症观察及规范的降钙素监测管理，取得了良好效果：患者焦虑情绪明显缓解（SAS评分从62分降至30分），疾病知识及降钙素监测认知显著提升；术后未发生出血、感染等严重并发症，低钙血症及时发现并纠正，声音嘶哑逐渐恢复；出院前患者及家属掌握了监测计划及自我护理方法，降钙素监测依从性良好，术后降钙素持续下降（从850pg/mL降至190pg/mL），提示手术效果良好，为后续治疗奠定基础。（二）护理过程中的优点心理护理针对性强：针对患者担心声音恢复的核心顾虑，采用“案例分享”的方式，让术后恢复良好的患者现身说法，比单纯说教更易被接受，有效缓解焦虑；同时结合放松训练及家庭支持，多维度改善患者心理状态。知识宣教分层细化：根据患者术前、术后的不同需求，分阶段制定宣教内容，采用“图文+视频+提问”的多形式宣教，确保患者能理解并记忆；同时同步宣教家属，形成“医护-患者-家属”的共同管理模式，提高宣教效果。并发症观察全面及时：术后严格按照护理计划监测生命体征、颈部情况、血钙及声音变化，尤其是低钙血症，在患者出现症状前已监测到血钙下降，及时给予补钙治疗，避免症状加重；降钙素监测规范，详细记录并展示变化趋势，为医生调整治疗方案提供准确依据。依从性管理措施具体：通过制定个性化监测时间表、设置手机提醒、建立随访群及签订承诺书等措施，将“抽象的依从性要求”转化为“具体的可操作步骤”，降低患者出院后的漏检风险。（三）护理过程中的不足术前降钙素监测宣教深度不足：患者虽了解监测频率，但对长期监测（如术后1年以上仍需每3个月监测）的必要性理解不够，出院时仍存在“能不能减少监测次数”的想