甲状腺未分化癌气道管理个案护理

甲状腺未分化癌气道管理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，48岁，已婚，育有1子（18岁，在读大学），无业，家庭经济状况中等，有职工医保，否认吸烟、饮酒史，否认甲状腺疾病家族史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者因“颈部肿块进行性增大伴呼吸困难1月余”于202X年X月X日入院。患者1个月前无明显诱因发现右侧颈部无痛性肿块，初始约“鸡蛋”大小（直径约3cm），无发热、咳嗽、声音嘶哑等不适，未予重视。此后肿块逐渐增大，近1周出现活动后呼吸困难，伴胸闷、气促，夜间需高枕卧位方可入睡，偶有夜间憋醒，无咯血、咳痰，无吞咽困难。为求进一步诊治，前往我院就诊，门诊行颈部超声检查提示“右侧甲状腺占位性病变，考虑恶性可能，气管受压移位”，遂以“甲状腺占位性病变（恶性可能）”收入我科。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。颈部对称，右侧甲状腺区可触及一大小约5cm×4cm肿块，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，按压无疼痛，肿块随吞咽动作轻微活动，气管向左侧移位约1.5cm，颈部未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）3.1pmol/L（正常参考值2.1-4.2pmol/L），游离甲状腺素（FT₄）12.5pmol/L（正常参考值9.0-23.9pmol/L），促甲状腺激素（TSH）1.8mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL（正常参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（正常参考值0-34IU/mL）。血常规：白细胞计数（WBC）7.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N）65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）120g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。影像学检查颈部超声：右侧甲状腺可见一大小约5.2cm×4.1cm低回声占位，边界不清，形态不规则，内部回声不均，可见点状钙化，彩色多普勒血流显像（CDFI）示病灶内部及周边血流信号丰富；气管受压向左侧移位，气管管腔最窄处直径约0.8cm，右侧颈内静脉受侵犯，管腔狭窄约30%。颈部计算机断层扫描（CT）：右侧甲状腺区见不规则软组织肿块，大小约5.3cm×4.2cm×3.8cm，密度不均，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯右侧胸锁乳突肌、颈内静脉及气管前壁，气管管腔狭窄约60%，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧肋膈角锐利，未见胸腔积液及肺部转移灶。病理检查超声引导下右侧甲状腺细针穿刺活检，病理结果示：甲状腺未分化癌；免疫组化结果：细胞角蛋白（CK）（+），甲状腺转录因子-1（TTF-1）（+），P53（+），Ki-67增殖指数约80%。（五）心理与社会评估心理评估：患者入院后情绪焦虑，对疾病预后担忧，自述“害怕肿块继续长大堵住气管”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。社会评估：患者配偶陪伴密切，家属对疾病知识了解较少，存在“不知如何帮助患者缓解呼吸困难”的困惑；家庭经济依赖职工医保及配偶工资，无额外经济负担；患者社交圈较窄，生病后较少与外界沟通，缺乏社会支持。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与甲状腺未分化癌肿块压迫气管导致气道狭窄（管腔狭窄约60%）有关；证据：患者呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），SpO₂92%（吸氧2L/min），活动后呼吸困难、胸闷，夜间需高枕卧位。（二）有窒息的风险与气道狭窄（气管最窄处直径0.8cm）、肿瘤出血或坏死组织脱落堵塞气道有关；证据：患者气管受压移位，病理提示甲状腺未分化癌（恶性程度高、进展快），存在突发气道堵塞风险。（三）焦虑与疾病预后差（甲状腺未分化癌恶性程度高）、呼吸困难症状持续存在及对治疗效果不确定有关；证据：SAS评分65分，夜间入睡困难，反复询问“我的病还能治好吗”。（四）慢性疼痛与肿瘤侵犯颈部软组织及神经导致颈部胀痛有关；证据：患者主诉右侧颈部持续性胀痛，数字疼痛评分法（NRS）评分4分，活动时疼痛加重。（五）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加、呼吸困难导致进食量减少有关；证据：患者近1个月体重下降3kg（入院时体重52kg，身高160cm，BMI20.1kg/m²），每日进食量约1200kcal（低于每日所需1800kcal）。（六）知识缺乏：缺乏甲状腺未分化癌气道管理及疾病相关知识与患者及家属首次接触该疾病、信息获取渠道有限有关；证据：家属询问“如何判断患者是否要窒息了”“雾化吸入时需要注意什么”，患者不知如何避免加重气道压迫的行为（如颈部过度后仰）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧流量≤3L/min），无活动后胸闷加重。患者及家属能识别窒息先兆症状（如突发呼吸困难、声音嘶哑、咯血），床头急救物品准备齐全，无窒息事件发生。患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分，夜间睡眠时间≥6小时，无需依赖镇静药物。患者颈部疼痛缓解，NRS评分≤2分，活动时疼痛无明显加重。患者每日热量摄入≥1800kcal，体重无进一步下降，实验室检查提示营养指标（如白蛋白）稳定。患者及家属能说出3项气道管理核心知识（如正确体位、雾化方法、窒息先兆）。（二）长期目标（入院1-2周）患者气道通畅，无呼吸困难发作，不吸氧状态下SpO₂≥95%，气管狭窄程度无进一步加重（复查颈部CT提示管腔狭窄无进展）。患者及家属能独立完成气道自我护理（如有效咳嗽、雾化吸入），掌握窒息急救配合方法，无气道风险事件。患者情绪稳定，SAS评分≤40分，SDS评分≤50分，睡眠质量良好（每日睡眠时间≥7小时）。患者疼痛得到持续控制，NRS评分维持在0-2分，无爆发痛发生。患者营养状况改善，体重增加0.5-1kg，BMI升至20.5-21.0kg/m²，白蛋白水平正常。患者及家属能完整叙述出院后气道管理要点、复查计划及紧急处理措施，具备自我管理能力。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预病情动态监测每1小时监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂），重点观察呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，记录在护理记录单中；若出现呼吸＞22次/分、SpO₂＜93%或突发胸闷、气促，立即报告医生并协助处理。每日通过触诊颈部肿块大小、位置变化，结合颈部超声复查结果，评估肿瘤对气道的压迫情况；每周复查颈部CT1次，对比气管狭窄程度变化，及时调整护理方案。氧疗护理遵医嘱给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，根据SpO₂调整（维持SpO₂≥95%），避免高浓度吸氧（＞4L/min）以防氧中毒。每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损，给予0.9%生理盐水滴鼻（每次2滴，每日3次）湿润鼻腔；氧疗期间记录氧流量、吸氧时间及SpO₂变化，确保氧疗效果。体位与活动指导协助患者取半坐卧位或高枕卧位（床头抬高30°-45°），头偏向左侧（避开气管受压侧），减轻肿瘤对气管的压迫，改善通气；每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免按压颈部肿块。指导患者限制活动量，以床边活动为主（如缓慢行走5-10分钟/次，每日3次），避免剧烈活动、快速转身或颈部过度后仰，防止加重气道压迫。气道通畅维护雾化吸入：遵医嘱给予布地奈德混悬液2mg+0.9%生理盐水5ml雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以减轻气道黏膜水肿、稀释分泌物。雾化前协助患者取半坐卧位，指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物充分到达气道；雾化后协助患者有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次），必要时给予叩背排痰（从下往上、从外向内叩击背部，避开颈部肿块），促进分泌物排出。气道湿化：保持病室湿度50%-60%、温度22-24℃，若患者气道干燥（主诉咽喉部不适），给予气道内滴注0.9%生理盐水（每次2-3ml，每4小时1次），防止分泌物结痂堵塞气道；每日观察气道分泌物性状（如稀薄、黏稠、有无结痂），调整湿化方案。（二）有窒息风险的护理干预急救物品准备床头常规备好气管切开包、喉镜、气管插管、负压吸引器、简易呼吸器、呼吸机及急救药品（如肾上腺素），每日检查急救物品性能（如吸引器负压是否正常、气管切开包灭菌日期），确保处于备用状态。护士全员掌握气管切开、气管插管配合流程，定期开展气道急救演练（入院后第2天组织科室护士针对该患者进行模拟急救演练1次）。窒息先兆监测与干预密切观察患者有无窒息先兆症状，如突发呼吸困难加重、声音嘶哑、咯血、烦躁不安或意识模糊，一旦出现上述症状，立即通知医生，同时给予高流量吸氧（6-8L/min），协助患者取坐位，开放气道；若患者出现窒息（呼吸停止、SpO₂急剧下降），立即配合医生行气管切开或气管插管，使用负压吸引器清除气道内堵塞物，连接简易呼吸器辅助呼吸，直至呼吸恢复。肿瘤出血预防告知患者避免用力咳嗽、按压颈部肿块或进食坚硬食物，防止肿瘤破裂出血；遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次），观察患者呕吐物、痰液颜色，若出现咯血或呕血，立即让患者取头低脚高位，头偏向一侧，防止血液堵塞气道，同时通知医生处理。（三）焦虑的护理干预情绪疏导与心理支持每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心感受（如“我能理解你担心呼吸困难加重的心情，我们会一直密切关注你的情况”）；向患者讲解甲状腺未分化癌的治疗进展（如化疗、放疗对控制肿瘤的作用）及成功案例（如类似病情患者通过气道管理稳定病情6个月以上），增强治疗信心。放松训练指导指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟：取舒适坐位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒（腹部鼓起），屏气2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复进行；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者放松身心。夜间若患者入睡困难，给予温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服（仅在入院前3天使用，避免药物依赖），记录睡眠时长及质量。家属参与与社会支持向家属讲解患者焦虑情绪的诱因及对病情的影响，鼓励家属多陪伴患者（如共同观看电视、聊天），给予情感支持；组织同病房患者交流（若病情允许），帮助患者建立病友支持关系；联系患者社区卫生服务中心，告知患者病情，出院后可提供居家护理指导，减轻患者对出院后护理的担忧。（四）慢性疼痛的护理干预疼痛评估与记录采用NRS评分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质（胀痛、刺痛）、部位及持续时间；若疼痛评分＞3分，及时报告医生调整镇痛方案。药物镇痛干预遵医嘱给予非甾体类镇痛药：布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次（饭后服用，减少胃肠道刺激）；若NRS评分＞4分，加用氨酚羟考酮片5mg口服，每6小时1次。用药后30分钟评估镇痛效果，观察药物不良反应：若出现胃部不适（如反酸），给予铝碳酸镁咀嚼片0.5g口服，每日3次；若出现便秘，指导患者多饮水（每日1500-2000ml）、多吃膳食纤维丰富的食物（如芹菜、香蕉），必要时给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次。非药物镇痛干预给予颈部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避开肿块及皮肤破损处），每次15分钟，每日3次，减轻局部组织水肿及疼痛；指导患者通过转移注意力缓解疼痛，如听音乐、看小说、与家属聊天，每次20-30分钟，每日3次；保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激对疼痛的放大效应。（五）营养失调的护理干预营养评估与方案制定入院24小时内完成主观全面评定法（SGA）评估，结合患者体重变化、饮食摄入量及实验室指标（白蛋白、血红蛋白），联合营养科医生制定个性化营养方案：每日需热量1800-2000kcal（35-40kcal/kg），蛋白质摄入1.2-1.5g/kg（约62-78g/d）。饮食指导与协助给予高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹（含蛋白质约6g/份）、牛奶（含蛋白质约3g/100ml）、瘦肉粥（含蛋白质约4g/100g）、鱼汤（含蛋白质约2g/100ml），避免辛辣、坚硬、过烫食物（防止刺激肿瘤或损伤气道）。指导患者少量多餐（每日5-6次，每次200-300ml），进食时取半坐卧位，缓慢进食（每口食物咀嚼10-15次），避免进食过快导致呛咳；若进食时出现呼吸困难，立即停止进食，给予吸氧，待症状缓解后再尝试进食。肠内营养支持入院第3天，患者口服饮食摄入量仍不足（每日约1500kcal），遵医嘱给予肠内营养支持：瑞素肠内营养乳剂（每100ml含热量150kcal、蛋白质6.7g），初始剂量500ml/d，分2次经鼻饲管输注（速度20-30ml/h），逐渐增加至1000ml/d（分4次输注）。输注期间观察患者有无腹胀、腹泻、恶心等不良反应，若出现腹胀，减慢输注速度（降至15-20ml/h），给予腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次）；每周监测体重1次，每3天复查血常规、白蛋白，根据结果调整营养方案（如白蛋白＜35g/L时，增加肠内营养剂量）。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，分3个阶段开展宣教：第一阶段（入院1-2天）：重点讲解气道管理基础知识，包括正确体位（半坐卧位）、呼吸困难先兆识别、雾化吸入方法（如“雾化时用口吸气，让药物尽量进入肺部”）；第二阶段（入院3-7天）：讲解疼痛控制、营养支持及情绪调节知识，如“疼痛加重时及时告知护士，不要忍痛”“少量多餐能减轻进食时的呼吸困难”；第三阶段（入院8-14天）：讲解出院后护理要点，如复查计划（出院后1周、2周复查颈部超声及甲状腺功能）、居家雾化方法、紧急处理措施（如出现窒息先兆立即拨打急救电话）。技能实操培训指导患者及家属掌握有效咳嗽、叩背排痰技巧：护士先示范（有效咳嗽：深吸气-屏气-用力咳嗽；叩背：手指并拢、掌指关节屈曲，从下往上、从外向内叩击），再让患者及家属模仿，直至独立完成；指导家属协助患者进行放松训练，确保家属能正确指导患者深呼吸；告知患者及家属避免颈部过度后仰、按压肿块或剧烈活动，防止加重气道压迫。宣教效果评估每日宣教后采用提问方式评估掌握情况（如“出现哪些症状需要立即告诉护士”“雾化吸入后需要做什么”），若回答不完整，再次讲解并示范；出院前1天，让患者及家属完整叙述气道管理要点及急救措施，确保达标后方可出院。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院2周后，各项护理目标基本达成：气体交换：呼吸频率维持在18-20次/分，不吸氧状态下SpO₂96%-98%，复查颈部CT提示气管狭窄程度无进展（仍为60%），无呼吸困难发作。窒息风险：患者及家属能准确识别窒息先兆，床头急救物品完好，无窒息事件发生。情绪状态：SAS评分38分（无焦虑），SDS评分45分（无抑郁），夜间睡眠时间7-8小时，无需镇静药物。疼痛控制：NRS评分维持在1-2分，无爆发痛，药物不良反应轻微（仅出现轻微便秘，经饮食调整后缓解）。营养状况：每日热量摄入约2000kcal，体重增加0.8kg（达52.8kg），BMI20.8kg/m²，白蛋白水平38g/L（正常）。知识掌握：患者及家属能完整叙述气道管理要点、复查计划及急救措施，实操考核（雾化、有效咳嗽）合格。（二）护理亮点风险预警及时：入院时通过详细评估识别气道狭窄高风险，提前备好急救物品并开展模拟演练，为潜在窒息事件的预防奠定基础；动态监测气道情况（如每小时测SpO₂、每周复查CT），确保病情变化能及时发现。多维度协同护理：将气道管理与心理、疼痛、营养护理结合，不仅改善生理症状，还关注患者情绪及营养