甲状腺腺瘤合并甲亢个案护理

甲状腺腺瘤合并甲亢个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李梅，女性，45岁，中学语文教师，于2025年3月10日因“发现颈部肿块3年，心慌、多汗、体重下降2月”入院，住院号2025031008。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中母亲曾患甲亢（已治愈）。患者日常工作压力较大，日均授课4节，近2月因身体不适请假休息。（二）主诉与现病史患者3年前无意中发现颈部右侧有一“鸽子蛋”大小肿块，无疼痛、吞咽困难等不适，未就医。2月前无明显诱因出现心慌，静息状态下自觉心跳加快，偶伴胸闷；夜间多汗，需更换睡衣1-2次；食欲较前增加（每日主食摄入从200g增至300g），但体重2月内从57kg降至52kg；同时出现双手细微震颤（持水杯时水易溢出）、情绪易激动（常因小事与家人争吵）、睡眠质量下降（平均入睡时间1.5小时，夜间易醒）。1周前至当地医院就诊，查甲状腺功能提示“甲亢”，甲状腺超声示“右侧甲状腺低回声结节”，为进一步治疗收治入院。（三）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，接近下限）。全身情况：神志清楚，精神尚可，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹；双手平举时可见细微震颤，下肢肌力4级（正常5级），四肢活动自如；无突眼，眼睑无水肿，结膜无充血。颈部情况：颈部对称，右侧甲状腺区可触及3cm×4cm肿块，质中，表面光滑，边界清晰，随吞咽动作上下活动，无压痛；未闻及颈部血管杂音，未触及肿大淋巴结。其他系统：心肺听诊无异常（心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音）；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查无异常。（四）辅助检查甲状腺功能：FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）8.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT4（游离甲状腺素）28.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TSH（促甲状腺激素）0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）120ng/mL（正常参考值0-80ng/mL），提示甲状腺功能亢进。甲状腺超声（2025年3月3日，外院）：右侧甲状腺内探及一低回声结节，大小3.2cm×4.1cm，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示结节内及周边见丰富血流信号，甲状腺腺体整体血流增多，呈“火海征”，提示右侧甲状腺腺瘤合并甲亢。其他检查：血常规：WBC5.8×10⁹/L，NEUT65%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L（均正常）；血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L，稍低）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒（均正常）；心电图：窦性心动过速，心率108次/分；胸部X线：双肺未见明显异常，心影大小正常。（五）心理社会评估患者因对“甲状腺腺瘤是否为癌症”“手术是否留疤”“术后能否恢复工作”存在担忧，表现为焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），属于中度焦虑。患者丈夫及1名成年子女可提供陪护，但患者担心住院影响学生课程进度，频繁询问“能否提前出院”。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、蛋白质分解加速有关。临床表现为2月体重下降5kg，BMI19.8kg/m²，皮肤弹性稍差，血清白蛋白34g/L（低于正常范围），食欲虽增加但体重持续下降。（二）活动无耐力与甲亢导致能量消耗过多、心肌耗氧增加有关。临床表现为稍活动（如步行50米）即感心慌、胸闷，静息心率108次/分，活动后心率升至125次/分，下肢肌力4级，日常洗漱需家属协助。（三）焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及住院影响工作有关。临床表现为SAS评分65分，夜间入睡困难（平均入睡时间1.5小时），频繁向医护人员询问病情预后（每日询问3-4次），情绪易激动。（四）有受伤的风险与甲亢导致的手抖、肌无力有关。临床表现为持物时手抖明显（持水杯时水易溢出），下肢肌力4级，日常行走时步态稍不稳，存在跌倒、持物掉落受伤的可能。（五）知识缺乏：缺乏甲状腺腺瘤合并甲亢的疾病知识、治疗配合及术后护理知识与未接受过相关疾病教育有关。临床表现为反复询问“手术会不会切甲状腺”“术后要吃多久药”“多久能上班”，对术前禁食禁水时间、术后颈部活动禁忌不清楚，术前准备时误饮少量水。（六）潜在并发症：甲状腺危象、术后出血、喉返神经损伤、低钙血症与术前准备不充分、手术创伤、甲状腺血供丰富、甲状旁腺误伤有关。目前患者未出现相关症状，但存在发生风险（如术前FT3、FT4仍高于正常，若术前准备不足易诱发甲状腺危象；甲状腺血供丰富，术后可能因止血不彻底导致出血）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）营养失调：患者能说出3种高营养密度食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日热量摄入较入院时增加200kcal，皮肤弹性改善。活动无耐力：患者掌握缓慢活动方法，活动后心率控制在110次/分以内，能独立完成洗漱（无需家属协助）。焦虑：SAS评分降至55分以下，夜间入睡时间缩短至1小时以内，每日询问病情次数减少至1-2次。有受伤的风险：患者及家属掌握3项预防受伤措施（如穿防滑拖鞋、避免持重物、起床时缓慢坐起），住院期间无跌倒、持物掉落事件。知识缺乏：患者能正确复述疾病病因、术前禁食禁水时间（术前12小时禁食、4小时禁水）及术前用药目的。潜在并发症：完成术前基础检查，遵医嘱启动抗甲状腺药物治疗，入院3天复查FT3、FT4较入院时下降10%，心率控制在100次/分以下。（二）中期目标（入院4-7天，术前/术后恢复期）营养失调：体重无进一步下降，血清白蛋白升至35g/L以上，能规律进食（每日5-6餐）。活动无耐力：能独立步行100米无明显心慌，静息心率降至90次/分以下，下肢肌力恢复至4+级。焦虑：SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长达到6小时以上，能主动与医护人员沟通术后康复计划。有受伤的风险：术后能按指导进行颈部活动，无因手抖、肌无力导致的受伤事件。知识缺乏：能正确说出术后伤口护理要点（如保持敷料干燥、避免抓挠）、药物服用时间及剂量。潜在并发症：手术前后无甲状腺危象、术后出血发生；若出现低钙血症早期症状（如手足麻木）能及时报告，未发展为手足抽搐。（三）长期目标（出院后1-3个月）营养失调：体重恢复至发病前水平（57kg左右），BMI维持在21-22kg/m²，血清白蛋白正常。活动无耐力：能恢复正常工作（每日授课4节），活动后无心慌、胸闷，静息心率维持在60-90次/分。焦虑：SAS评分恢复正常（＜50分），能以平和心态应对工作与生活压力。有受伤的风险：手抖症状消失，下肢肌力恢复至5级，无受伤发生。知识缺乏：能独立监测心率、体重，按时复诊，掌握药物调整的常见指征。潜在并发症：无喉返神经损伤（声音正常）、低钙血症等远期并发症，甲状腺功能维持在正常范围。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预营养支持护理热量与营养计算：根据患者体重52kg，按甲亢患者每日125-146kJ/kg的热量需求，制定每日6500-7592kJ的饮食计划；蛋白质按1.5-2.0g/kg补充，每日需78-104g，碳水化合物占总热量50%-60%，同时补充维生素（尤其是B族维生素）。饮食指导：每日分5-6餐（三餐主食+上午10点、下午3点、晚上8点加餐），主食选择米饭、面条等易消化碳水化合物，每餐主食量从50g增至75g；蛋白质来源选择鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500mL）、瘦肉（每日100g，如鸡胸肉、鱼肉）、豆腐（每日100g）；维生素补充通过新鲜蔬菜（每日500g，如菠菜、西兰花）、水果（每日200g，如苹果、橙子）；严格避免高碘食物（如海带、紫菜、海鱼、加碘盐），厨房使用无碘盐。监测与调整：每日记录患者饮食摄入量（如早餐：牛奶250mL+鸡蛋1个+馒头50g；加餐：酸奶100g），每周一、周四晨起空腹测体重（穿同一件睡衣、同一台体重秤），入院第3天复查血清白蛋白；根据监测结果调整饮食，如入院第2天患者反馈“加餐时易饿”，将下午加餐量从酸奶100g增至酸奶150g+全麦面包2片。活动与休息护理活动计划制定：入院1-2天以卧床休息为主，指导患者在床上进行四肢伸展运动（每次10分钟，每日3次，动作缓慢轻柔）；入院3-4天可在病房内缓慢步行（每次5分钟，每日3次），步行时由家属陪同，随身携带心率监测仪，若心率超过110次/分立即停止；入院5-7天增至每次步行10分钟，每日3次，避免爬楼梯、快走等剧烈活动。休息环境优化：将患者安排在安静病房（远离护士站、电梯），病室温度控制在22-24℃（避免过热加重多汗），光线柔和，每日定时开窗通风（上午9点、下午3点各30分钟）；减少探视次数（每日不超过2次，每次不超过30分钟），避免患者情绪波动。活动耐力监测：每日上午10点、下午4点评估患者活动后心率、胸闷情况，记录于护理单；入院第3天患者步行50米后心率115次/分，稍感胸闷，立即协助其卧床休息，调整活动计划为“每次步行4分钟，每日3次”，2天后患者活动后心率降至105次/分，无胸闷。焦虑缓解护理沟通与共情：每日上午11点、下午5点与患者沟通15-20分钟，采用“倾听-回应-解答”模式，如患者说“担心手术留疤，学生笑话”，回应“我理解你作为老师对形象的在意，手术会采用低领切口（约3cm），位置在锁骨上1cm，术后恢复后疤痕不明显，还可以用祛疤膏淡化”；向患者讲解疾病知识（如“甲状腺腺瘤多为良性，合并甲亢通过手术切除腺瘤后，甲亢症状会逐渐缓解”），介绍同病房术后恢复良好的患者（如“隔壁床张阿姨和你情况类似，术后5天就出院了，现在能正常说话、吃饭”）。放松训练指导：教患者深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口慢呼气6秒，每次10分钟，每日3次，餐前或睡前进行）、渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至头部，每次15分钟，每日2次）；夜间患者入睡困难时，协助其听舒缓音乐（如轻音乐《卡农》），必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（每晚睡前，连续3天）。焦虑评估与调整：入院第3天复查SAS评分降至58分，患者反馈“入睡时间缩短到1小时”，减少艾司唑仑用量至0.5mg；入院第5天SAS评分52分，停用艾司唑仑，改为仅通过放松训练缓解焦虑。安全防护护理环境改造：病房地面铺防滑垫，床旁安装扶手，呼叫器放在患者右手边（患者习惯用右手），清理病房内障碍物（如多余椅子、电线）；将热水瓶、水杯等物品放在床头柜靠近患者一侧，避免患者伸手够物时倾倒。防护指导：指导患者持物时用双手（如持水杯时双手托住杯底），避免单手持重物（如超过1kg的物品）；起床时遵循“平躺30秒→坐起30秒→站立30秒”原则，防止体位性低血压跌倒；家属陪护时协助患者洗漱、穿衣，避免患者自行操作时因手抖受伤。安全监测：每日评估患者手抖程度（轻、中、重）及肌力，入院第4天患者手抖程度从“中度”降至“轻度”（持水杯时无溢水），下肢肌力恢复至4+级，继续强化防护措施至术前。知识宣教护理分层宣教：入院当日发放《甲状腺腺瘤合并甲亢护理手册》（图文版），讲解疾病基本知识（病因：与遗传、压力、自身免疫有关；症状：心慌、多汗、体重下降等均为甲亢典型表现）；入院第2天讲解治疗流程（术前服药→手术→术后恢复，共约7-10天）、术前准备（备皮范围：颈部至双侧乳头连线，术前1天清洁皮肤；肠道准备：术前晚肥皂水灌肠）；入院第3天讲解术前用药（甲巯咪唑10mg口服，每日3次，抑制甲状腺激素合成；普萘洛尔10mg口服，每日3次，减慢心率；术前1天开始复方碘溶液10滴口服，每日3次，减少甲状腺血供），告知药物副作用（如甲巯咪唑可能引起皮疹，出现时及时报告）。反馈与强化：采用“提问-纠错”方式确认掌握情况，如问“术前多久不能吃东西？”，若患者回答“8小时”，纠正为“术前12小时禁食、4小时禁水，避免术中呕吐误吸”；针对患者关心的“术后上班时间”，告知“术后1个月复查无异常可恢复轻体力工作，2-3个月可恢复正常授课”。术前准备与并发症预防检查完善：协助患者完成血常规、凝血功能、甲状腺功能、心电图等检查，入院第5天复查甲状腺功能：FT37.2pmol/L，FT424.5pmol/L，TSH0.03mIU/L（较入院时下降15%），心率95次/分，符合术前准备要求。用药护理：按时发放药物，监督患者服用（如甲巯咪唑需餐前30分钟服用，协助患者按时服药并记录）；观察用药反应，患者服用普萘洛尔后无头晕、低血压，服用复方碘溶液后无恶心、呕吐。术前指导：术前1天指导患者练习颈部过伸位（仰卧，肩下垫软枕，头部后仰，暴露颈部，每次保持15分钟，每日3次），适应手术体位；告知患者术前晚10点后禁食、凌晨2点后禁水，术前取下首饰、假牙、眼镜，更换手术服。（二）术后护理干预生命体征与病情监测严密监测：术后6小时内每30分钟测1次体温、脉搏、呼吸、血压，6-24小时每1小时测1次，24小时后每4小时测1次；给予持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度（维持在95%以上）；记录监测数据，术后1小时患者体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%，无异常；术后4小时体温37.8℃，给予温水擦浴后降至37.3℃。意识与症状观察：术后6小时内观察患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），每1小时评估1次；询问患者有无心慌、胸闷、呼吸困难、颈部胀痛等症状，术后2小时患者主诉“颈部轻微胀痛”，查看敷料无渗血，告知为术后正常反应，指导深呼吸缓解。伤口与引流管护理伤口观察：术后每1小时查看伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液颜色、量；术后1小时敷料渗血约5mL（淡红色），术后3小时渗血停止；若渗血较多（如1小时内渗湿敷料），立即通知医生，协助压迫止血（用无菌纱布覆盖伤口，双手按压颈部两侧）。引流管护理（患者术后放置颈部引流管）：固定引流管于颈部一侧，避免扭曲、受压；记录引流液量、颜色（术后6小时引流液约10mL，淡红色；术后12小时约5mL；术后24小时约2mL）；术后48小时引流液＜5mL，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察伤口有无渗液。颈部活动指导：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧（防止呕吐物误吸）；6小时后改为半卧位（床头抬高30°），指导患者轻微转动头部（左右各15°），避免过度后仰、低头；术后1-2天协助患者坐起、下床活动，活动时用手托住颈部（减少伤口牵拉），避免剧烈咳嗽、打喷嚏（必要时用手按压伤口）。并发症观察与护理甲状腺危象预防：术后6小时内每1小时评估患者有无高热（体温＞39℃）、大汗、心动过速（＞140次/分）、烦躁、谵妄等甲状腺危象症状；术后遵医嘱继续服用普萘洛尔10mg口服，每日3次，抑制交感神经兴奋；患者术后未出现甲状腺危象症状。术后出血护理：密切观察患者有无“颈肿、气促、烦躁”三联征（颈部肿胀、呼吸困难、烦躁不安），术后6小时内每30分钟评估1次；若出现上述症状，立即通知医生，协助拆除伤口缝线、清除血肿，必要时准备气管切开包；患者术后无出血发生。喉返神经损伤观察：术后当日评估患者声音情况（让患者说“啊”“1、2、3”），每4小时评估1次；术后1天患者主诉“声音轻微嘶哑”，告知为术后水肿所致，指导其避免过度用声（如少说话、不大声喊叫），遵医嘱给予维生素B1100mg、维生素B12500μg肌内注射，每日1次；术后3天声音嘶哑缓解。低钙血症护理：术后1-3天每8小时评估患者有无手足麻木、抽搐，若出现指尖、口角发麻，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL静脉缓慢推注（10分钟以上）；指导患者术后进食高钙食物（如牛奶、豆制品），避免高磷食物（如动物内脏、坚果）；患者术后未出现低钙血症症状。营养与活动护理饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐，给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热食物（防止血管扩张加重渗血）；术后第1天过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），每餐量50-100mL，每日5-6餐；术后第2天过渡到软食（如软饭、蒸蛋），继续遵循高蛋白原则（如鸡蛋羹、鱼肉泥）；术后第3天患者进食软食无不适，逐渐增加食量。活动护理：术后6小时内卧床休息，6小时后可在床上翻身、活动四肢；术后第1天协助患者坐起、床边站立（每次5分钟）；术后第2天可在病房内步行（每次10分钟，每日2次）；术后第3天步行时间增至每次15分钟，每日2次；活动时监测心率，避免超过100次/分。心理护理术后安抚：手术结束后，第一时间告知患者“手术很顺利，腺瘤已完整切除，病理初步提示良性”，缓解其担忧；术后第1天患者因声音嘶哑出现焦虑，告知“水肿消退后声音会恢复，目前已有患者通过相同护理1周内恢复正常”，给予情感支持。疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估伤口疼痛，NRS1-3分给予非药物镇痛（如听音乐、深呼吸），NRS4-6分遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；术后1天患者NRS评分4分，给予布洛芬后30分钟复评2分，无不适。（三）出院指导干预用药指导药物服用：告知患者术后需长期服用左甲状腺素钠片（50μg口服，每日1次，早餐前30分钟空腹服用），讲解药物作用（补充甲状腺激素，维持甲状腺功能正常），强调“不可自行停药或调整剂量”；告知药物副作用（如心慌、失眠提示剂量过高，乏力、怕冷提示剂量过低），出现时及时复诊。服用注意事项：指导患者用适量温水送服药物，避免与牛奶、豆浆、咖啡同服（间隔1小时以上）；若漏服药物，当日想起时立即补服，次日按正常剂量服用（不可双倍补服）。饮食指导饮食原则：出院后1个月内继续避免高碘食物，1个月后可适量摄入含碘食物（如加碘盐、少量海鱼）；保持高蛋白、高维生素饮食，每日热量维持在6000-7000kJ，规律进餐（每日3餐+2次加餐），避免暴饮暴食。饮食举例：早餐（左甲状腺素钠片后30分钟）：牛奶250mL+鸡蛋1个+包子1个；午餐：米饭100g+鱼肉100g+西兰花200g；晚餐：面条100g+豆腐100g+菠菜150g；加餐：上午10点（酸奶150g）、下午3点（苹果1个）。活动指导活动限制：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、游泳）、重体力劳动（提重物＞5kg），可进行轻度活动（如散步、瑜伽），每次20-30分钟，每日2次；术后2个月内避免颈部过度后仰、低头（如长时间看手机、电脑，每30分钟活动颈部）。工作恢复：术后1个月复查无异常可恢复轻体力工作（如备课、批改作业），术后2-3个月可恢复正常授课（每日4节），避免过度劳累（如连续授课不超过2节，中间休息10分钟）。自我监测与复诊自我监测：指导患者每日晨起后测量静息心率（正常60-100次/分），每周固定时间、衣物测量体重，记录变化；观察有无声音嘶哑加重、手足抽搐、心慌、乏力等症状，出现时及时就医。复诊计划：告知患者术后1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），术后3个月复查甲状腺超声；为患者建立随访档案，记录复诊时间，出院时发送复查提醒短信，出院后1周、2周电话随访，提醒复诊。心理调适指导情绪管理：鼓励患者通过与家人朋友沟通、听音乐、阅读等方式缓解压力；告知患者疾病预后良好（术后1-3个月可恢复正常生活），减少焦虑。社会支持：建议患者与单位沟通，术后初期适当减少工作量，逐步过渡到正常工作；鼓励患者加入甲亢康复社群，与其他患者交流经验。五、护理反思与改进（一）护理成效患者预后：患者入院7天后（3月17日）顺利出院，出院时体重52.5kg（较入院时增加0.5kg），静息心率8