2025年儿童常见病远程咨询合同协议

2025年儿童常见病远程咨询合同协议甲方（服务请求方）：[患儿的家长或法定监护人姓名]身份证号码/护照/港澳台通行证号码：[甲方证件号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]电子邮箱：[甲方电子邮箱]紧急联系人：[紧急联系人姓名]紧急联系人电话：[紧急联系人电话]患儿信息：姓名：[患儿姓名]性别：[患儿性别]年龄：[患儿年龄]身份证号码/护照/港澳台通行证号码：[患儿证件号码，如适用]主要咨询疾病（初步）：[初步描述患儿的常见病症状或诊断]乙方（服务提供方）：[提供远程医疗咨询服务的医疗机构名称或医务人员姓名]统一社会信用代码/执业医师资格证号：[乙方机构代码或医生资格证号]联系地址：[乙方联系地址]联系电话：[乙方联系电话]电子邮箱：[乙方电子邮箱]鉴于甲方希望就其患有儿童常见病的患儿寻求乙方提供的远程医疗咨询服务，乙方愿意根据其医疗能力和资源为甲方提供相应服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1乙方同意为甲方患儿的常见病提供远程医疗咨询服务。本协议所称“常见病”主要指儿童时期多发、病情相对稳定、无需紧急干预、可以通过远程方式获得初步诊疗建议的疾病，具体包括但不限于普通感冒、咳嗽、肺炎（非重症）、哮喘（稳定期）、腹泻、便秘、消化不良、轻微呕吐、蚊虫叮咬、轻微湿疹、痱子、尿频、尿急（非急症）等。乙方应根据甲方描述的病情，在远程条件下对患儿的病情进行初步评估，并提供相应的咨询意见、健康指导及非处方药使用建议（如适用）。1.2乙方明确告知甲方，本远程咨询服务不包括以下情况：(1)患儿出现急危重症症状（如严重呼吸困难、持续高热不退、惊厥、严重脱水、外伤大出血等）需要立即就医的情况；(2)需要乙方医生进行现场体格检查才能确诊或评估的情况；(3)需要进行实验室检查（如血常规、生化检查等）、影像学检查（如X光、CT、B超等）辅助诊断的情况；(4)需要开具处方药（指国家管制类、特殊管理类药品或需要依据详细检查结果调整剂量的药品）的情况；(5)需要实施手术、介入治疗或其他特殊医疗操作的情况；(6)涉及精神心理疾病需要专业精神科评估和治疗的；(7)法律法规规定的其他不适宜进行远程医疗咨询的情况。1.3甲方在寻求咨询服务前，已充分了解并确认本协议约定的服务范围及限制，并承诺在咨询过程中如实告知与病情相关的全部信息。第二条服务流程2.1预约：甲方通过乙方指定的线上平台（如官方网站、移动应用程序、客服热线等）提交远程咨询预约申请，并按要求填写患儿信息、主要症状及咨询需求。乙方根据甲方预约信息和医生排班情况，进行医生匹配，并将预约确认信息（包括医生姓名、咨询时间、咨询方式等）发送至甲方指定联系方式。2.2准备：甲方在约定咨询时间前，确保网络环境稳定，使用的通讯设备（如智能手机、电脑、耳机等）功能正常，并准备好患儿的病史资料、过敏史、正在使用的药物信息等，确保患儿处于安静、私密的环境。2.3咨询：在约定时间内，甲方通过约定的远程通讯方式（如视频通话、音频通话或平台文字聊天）与乙方指定的医生开始进行远程问诊。甲方有义务清晰、准确、完整地向医生描述患儿的病情、症状、发病时间、病程演变、既往病史、过敏史、疫苗接种情况、正在使用的药物及剂量、家族病史等关键信息。医生将根据甲方提供的信息进行问诊，并运用专业知识进行分析，给出初步的咨询意见和建议，包括可能的诊断方向、居家护理指导、非处方药使用建议（如适用）、复诊建议等。2.4记录与反馈：乙方应确保远程咨询过程的记录得以保存（符合法律法规和医疗记录管理规定）。如甲方对咨询结果或医生的建议有任何疑问，可在合理时间内通过约定方式向医生进行补充提问，乙方医生应在收到提问后根据情况及时给予回复。2.5结束：咨询结束后，医生应总结咨询要点，并告知甲方后续需要注意观察的症状、复诊的指征或时间建议。甲方根据咨询意见安排患儿的后续健康管理。第三条费用与支付3.1本协议项下的远程咨询服务费为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。3.2费用包含：[说明费用具体包含项目，例如：指定级别医生的咨询费等]。3.3甲方应在[约定时间节点，例如：预约成功时/咨询开始前/咨询结束后立即]通过乙方指定的支付方式（如在线支付链接、银行转账账户信息等）全额支付本协议约定的服务费用。支付方式包括：[具体支付方式]。3.4如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停或终止本次远程咨询服务，甲方仍需承担相应责任。第四条隐私保护与数据安全4.1甲方保证其提供的患儿个人信息及在咨询过程中披露的所有信息（包括但不限于身份信息、健康信息、遗传信息、生理信息等）均为真实、准确、完整，并同意乙方为提供本协议约定的远程咨询服务之目的使用这些信息。4.2任何一方对在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密、甲方的患儿个人信息及健康隐私负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露（法律法规另有规定或监管机构要求的除外），也不得将上述信息用于本协议约定目的之外的其他任何用途。披露给关联方的，应要求关联方承担同等保密义务。4.3乙方应严格遵守《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，建立健全并执行严格的信息安全管理制度和技术措施，确保甲方提供的患儿个人信息在收集、存储、使用、传输、处理和删除等全生命周期的安全，防止因乙方原因导致信息泄露、篡改、丢失或被非法访问。乙方应采取必要措施保障咨询过程的私密性。4.4甲方有义务对其使用的账号密码安全负责，并应注意保护在个人设备上进行的咨询内容不被无关人员窥视。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：(1)有权要求乙方按照本协议约定提供服务，并保证服务质量和效果；(2)有权要求乙方对其个人信息和健康信息保密；(3)有义务按照本协议约定支付服务费用；(4)有义务在预约前如实告知患儿的病情信息和相关病史；(5)有义务在咨询过程中清晰、准确地描述情况，配合医生的问诊；(6)有义务告知乙方任何可能影响诊断或治疗决策的新情况；(7)有义务在咨询结束后，根据医生建议安排患儿的后续就医或治疗；(8)有义务遵守乙方制定的咨询秩序和平台使用规则；(9)不得以任何方式干扰、阻碍正常的咨询秩序，不得利用远程咨询进行违法活动。5.2乙方的权利与义务：(1)有权要求甲方提供真实、准确的患儿信息；(2)有权根据本协议约定收取服务费用；(3)有权根据患儿的病情和需求，以及医生排班情况安排合适的医生进行咨询；(4)有权要求医生遵守医疗规范和职业道德，提供专业、审慎的咨询意见；(5)有义务确保提供服务的医生具备合法的执业资格和相应的专业能力；(6)有义务按照本协议约定提供服务，保证咨询过程的专业性；(7)有义务在咨询中明确告知服务的范围、限制及潜在风险；(8)有义务保护甲方的个人信息和健康隐私；(9)有义务建立并公布投诉与建议处理机制，妥善处理甲方的相关反馈；(10)应对咨询中发现的可能需要紧急医疗干预的情况，及时提示甲方就医。第六条知情同意甲方（患儿的法定监护人）已仔细阅读并完全理解本协议的所有条款，包括但不限于服务内容、服务范围、服务限制、费用、隐私保护、双方权利义务及违约责任等。甲方确认，在充分了解本协议内容的基础上，自愿同意作为甲方及患儿的授权代表，签署本协议，同意乙方为其患儿提供远程医疗咨询服务。甲方确认，已向乙方充分、真实地告知患儿的病情、病史、过敏史等必要信息，并授权乙方根据这些信息提供咨询。甲方知悉并同意，远程医疗咨询存在固有的局限性，不能完全替代面诊，且医生在远程条件下无法进行全面的病情评估。第七条违约责任7.1若甲方未按约定支付服务费用，每逾期一日，应按应付未付金额的[约定百分比，例如：千分之五]向乙方支付违约金，逾期超过[约定天数，例如：三十]日，乙方有权暂停服务或单方解除本协议，并要求甲方支付全部应付费用及违约金。7.2若乙方未能按约定提供合格服务（非因甲方原因导致），给甲方造成直接损失的，应在其过错范围内承担赔偿责任，但赔偿总额一般不超过本次服务的费用。7.3若任何一方违反本协议关于保密义务的约定，泄露对方或甲方的商业秘密、个人信息或健康隐私，给对方或甲方造成损失的，应承担全部赔偿责任，并可能面临相应的行政处罚或法律制裁。7.4若因乙方或其医生的原因（如提供虚假信息、重大过失、违反医疗规范等）导致甲方或患儿健康受到损害的，乙方应承担相应的法律责任（包括但不限于医疗损害赔偿责任），并可根据情况承担相应的行政责任或刑事责任。第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效与终止9.1本协议自双方（或其授权代表）签字或盖章（电子签名视为有效）之日起生效。9.2本协议的服务期限为一次远程咨询。甲方完成本次咨询并支付相应费用后，本协议即行终止。除非双方另行签订书面协议，否则本协议终止后不产生持续效力。9.3在本协议有效期内，如乙方发生合并、分立、变更名称等重大事项，不影响本协议的效力，乙方原享有的权利和承担的义务由变更后的主体承继。9.4如发生以下情况之一，本协议可提前终止：(1)双方协商一致同意终止；(2)因不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为等）导致本协议无法继续履行，经双方确认；(3)一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后[约定天数，例如：十五]日内仍未纠正，守约方有权单方解除本协议；(4)乙方因资质问题被取消相关执业资格，导致无法继续提供服务。第十条其他10.1本协议构成双方就远程医疗咨询服务达成的完整协议，取代此前所有口头或书面的约定、谅解和承诺。10.2对本协议的任何修改或补充，均需以书面形式作出，并经双方签字或盖章后方能生效。10.3本协议未尽事宜，可由双