2025年儿童疫苗接种知情同意书（社区卫生服务站）

2025年儿童疫苗接种知情同意书（社区卫生服务站）受接种人（儿童）姓名：_________性别：_________出生日期：_________身份证号/户口号：_________监护人姓名：_________与受接种人关系：_________联系方式：_________接种单位：_________社区卫生服务站（以下简称“接种单位”）接种医生：_________资质：_________接种护士：_________一、基本情况根据国家免疫规划及健康需要，受接种人拟在接种单位接受疫苗接种。现将相关情况告知如下：二、疫苗信息本次接种疫苗名称为：_________（具体疫苗名称、批号），用于预防_________疾病。该疫苗经国家药品监督管理部门批准，是合格的安全、有效疫苗。三、健康状况询问与告知为保障接种安全，接种单位必须了解受接种人的健康状况。请监护人如实回答以下问题，并保证所提供信息真实准确：1.受接种人是否患有急性疾病，如发热（体温≥37.5℃）、严重腹泻、呕吐、咳嗽等；2.是否患有慢性疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、哮喘、肾病、血液病、免疫缺陷病等；3.是否有过敏史，包括对食物、药物（特别是抗生素）、疫苗成分或其他物质（如胶水、防腐剂）的过敏反应；4.是否曾患有严重神经系统疾病，如惊厥、癫痫、脑瘫、吉兰-巴雷综合征等；5.是否曾接种同种疫苗后出现过严重不良反应；6.是否正在使用免疫抑制剂药物，如大剂量糖皮质激素、化疗药物等；7.是否处于妊娠期或哺乳期；8.近一个月内是否输过血或使用过免疫球蛋白；9.是否患有传染性疾病，如结核病、肝炎等；10.是否有其他接种单位的医生建议暂缓接种的情况。监护人确认已如实告知上述情况。如因未如实告知导致受接种人出现不良反应或发生意外，责任由监护人承担。四、接种目的与程序本次接种旨在保护受接种人免受_________疾病的侵害。接种程序将在接种现场告知，主要包括：1.接种部位：_________（例如：上臂外侧三角肌附着处）；2.接种途径：_________（例如：肌肉注射/皮下注射）；3.接种剂次：本次为第_________剂，共需接种_________剂。五、疫苗作用与潜在风险告知疫苗具有预防疾病的作用，但接种后可能出现以下反应或风险：1.常见反应：接种部位可能出现红肿、硬结、疼痛，或伴有局部淋巴结肿大；全身可能出现发热、乏力、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻等，通常轻微且短暂，1-2天内自行缓解。2.罕见反应：极少数人可能出现更严重的不良反应，如过敏性休克（表现为呼吸困难、紫绀、休克等，非常罕见但需立即抢救）、过敏性皮疹、一过性神经系统症状（如高热惊厥，在儿童中较为常见，多数与疫苗本身无关）、接种部位严重感染等。上述严重不良反应发生率极低。3.禁忌症：有以下情况者禁止接种本疫苗：*①正患有急性疾病者；*②曾接种同种疫苗后出现严重过敏反应者；*③患有严重免疫缺陷病者；*④患有格林-巴利综合征、脑炎、多发性神经炎等严重神经系统疾病者。*（其他根据具体疫苗说明的禁忌症）符合相对禁忌症（如慢性病稳定期、低热等）者，需暂缓接种，请遵医嘱。4.接种后，受接种人需在接种单位留观_________分钟，观察是否有即时不良反应发生。六、医疗机构与监护人的责任与义务1.接种单位及医务人员已履行告知义务，并确保按照国家免疫规划和操作规程进行接种。2.监护人负责确保受接种人符合接种条件，如实提供健康状况信息，并配合医务人员完成接种流程。3.接种后，监护人应密切关注受接种人的健康状况，如出现异常反应，应立即就医，并及时告知接种单位。4.监护人应确保受接种人按时完成全程疫苗接种（如需）。七、签署本人（监护人）已仔细阅读本知情同意书所有内容，充分了解疫苗接种的目的、疫苗特性、潜在风险、不良反应及自身健康状况要求，确认受接种人符合接种条件，自愿同意并授权接种单位为受接种人接种_________疫苗。本人知悉并愿意承担与本次接种相关的责任。监护人（亲笔签名）：_________签署日期：_________年_________月_________日受接种人（如能理解，可签名或按手印）：_________签署日期：____