神经型汉坦病毒病的护理个案

神经型汉坦病毒病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，48岁，农民，因“发热伴头痛、乏力5天，意识模糊1天”于2025年8月12日由急诊平车推入病房。患者长期居住于农村，家中有鼠类活动史，发病前1周曾在田间劳作时接触过鼠粪污染的农具。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现双侧颞部持续性胀痛，乏力明显，食欲减退，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后再次升高。3天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，非喷射性。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，偶有肢体抽搐，遂紧急送至当地医院，查血常规示白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血小板计数75×10⁹/L；血生化示肌酐189μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；头颅CT未见明显出血灶。为求进一步诊治转至我院，急诊以“发热原因待查：汉坦病毒病？颅内感染？”收入感染科隔离病房。（三）体格检查体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，颈部、前胸可见散在针尖大小出血点，压之不褪色。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌张力增高，双侧膝腱反射亢进，双侧巴宾斯基征（+）。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数21.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.7%，淋巴细胞百分比10.2%，单核细胞百分比3.5%，血小板计数58×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L。2.血生化：肌酐235μmol/L，尿素氮15.8mmol/L，尿酸568μmol/L，谷丙转氨酶89U/L，谷草转氨酶112U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素8.9μmol/L，肌酸激酶386U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血钙2.0mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间14.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间38.6秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原1.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。4.脑脊液检查：压力280mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数120×10⁶/L，多核细胞百分比65%，单核细胞百分比35%，蛋白定量0.65g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（参考值120-130mmol/L）。脑脊液汉坦病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阳性。5.病原学检查：血清汉坦病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阳性；咽拭子汉坦病毒核酸检测阳性。6.头颅MRI：脑实质内可见多发斑片状稍长T1、稍长T2信号影，以额叶、颞叶为主，增强扫描未见明显强化，考虑病毒性脑炎改变。7.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症渗出灶。（五）疾病诊断与病情评估根据患者流行病学史（农村居住、鼠类接触史）、临床表现（发热、头痛、意识障碍、抽搐、皮肤出血点、脑膜刺激征阳性）及辅助检查结果（脑脊液压力升高、蛋白升高、汉坦病毒抗体及核酸阳性，头颅MRI提示病毒性脑炎），明确诊断为“神经型汉坦病毒病（重型），伴急性肾损伤、肺部感染”。病情评估：患者目前存在意识障碍、颅内压增高、凝血功能紊乱、急性肾损伤及肺部感染，病情危重，随时可能出现脑疝、呼吸衰竭、休克等危及生命的并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与汉坦病毒感染引起的全身炎症反应有关。2.急性意识障碍与汉坦病毒侵犯中枢神经系统导致病毒性脑炎有关。3.颅内压增高与脑实质炎症、脑水肿有关。4.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安、抽搐有关。5.有感染加重的风险与机体免疫力下降、肺部感染有关。6.体液过多与急性肾损伤导致肾功能减退、尿量减少有关。7.营养失调：低于机体需要量与发热、恶心呕吐、食欲减退有关。8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内逐渐降至38.5℃以下，7天内恢复正常。2.患者意识障碍程度逐渐减轻，1周内意识转清，能够配合检查治疗。3.颅内压维持在正常范围（＜180mmH₂O），无脑疝发生。4.患者住院期间无坠床、撞伤、舌咬伤等意外伤害发生。5.肺部感染得到有效控制，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。6.肾功能逐渐改善，尿量维持在1000ml/d以上，水肿减轻或消失。7.患者营养状况得到改善，体重稳定，血清白蛋白维持在正常水平。8.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合医护人员进行治疗护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测给予患者特级护理，安置于单人隔离病房，保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。使用多参数监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。密切观察患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分x（GCS）每小时评估1次，记录评分变化；观察瞳孔大小、形状及对光反射，每2小时1次，若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝可能，立即报告医生。观察皮肤黏膜出血情况，记录出血点的部位、范围、数量变化；观察呕吐物、粪便的颜色、性质及量，判断是否有消化道出血。准确记录24小时出入量，监测尿量变化，每小时记录1次尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生。定期复查血常规、血生化、凝血功能、脑脊液等指标，观察指标变化趋势，为治疗方案调整提供依据。（二）高热护理采用物理降温与药物降温相结合的方法。物理降温：给予冰袋冷敷头部、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处，每30分钟更换1次冰袋，防止*局部冻伤；温水擦浴，水温32-34℃，擦浴部位为四肢、躯干，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位，以防引起不良反应。药物降温：遵医嘱给予复方氨基比林2ml肌内注射，每4-6小时可重复使用1次；若体温仍持续＞39℃，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，抑制炎症反应，降低体温。降温过程中密切观察患者体温变化及出汗情况，及时更换潮湿衣物，保持皮肤干燥，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量根据出入量及肾功能情况调整，若肾功能正常，每日饮水量约2000-3000ml，以促进毒素排泄。（三）颅内压增高护理患者取头高位，床头抬高30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止呕吐物误吸引起窒息。遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，每6小时1次，滴注时间控制在15-30分钟内，以达到脱水降颅压的效果；使用甘露醇期间密切观察患者尿量及肾功能变化，若出现尿量减少、肌酐升高，及时报告医生调整用药剂量。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，与甘露醇交替使用，增强脱水效果。严格控制液体入量，每日液体入量根据尿量、颅内压情况调整，一般为前1日尿量+500-800ml，避免液体过多加重脑水肿。避免引起颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、躁动、便秘等；患者烦躁不安时，遵医嘱给予地西泮10mg静脉注射，镇静安神；若患者出现便秘，给予开塞露肛塞，严禁高压灌肠。（四）意识障碍与安全护理患者意识模糊、烦躁不安，需加强安全防护。病房内移除尖锐物品、热水瓶等危险品，床旁安装床档，防止患者坠床。使用约束带适当约束患者四肢，约束带松紧以能伸入1指为宜，避免过紧影响血液循环，每2小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤情况。患者抽搐发作时，立即将压舌板裹上纱布放入患者上下臼齿之间，防止舌咬伤；头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止窒息；抽搐期间避免强行按压肢体，以防骨折或脱臼。专人守护患者，密切观察意识状态及行为变化，防止患者自行拔除输液管、导尿管等引流装置。（五）感染控制与呼吸道护理严格执行隔离制度，采取接触隔离与飞沫隔离措施，医护人员接触患者时穿隔离衣、戴口罩、手套，操作前后严格手卫生。保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，每日使用紫外线照射消毒病房1次，每次60分钟。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗；使用抗生素前严格执行皮试，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。加强呼吸道护理，给予鼻导管吸氧3-5L/min，维持血氧饱和度在95%以上；定时翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，以促进痰液排出；若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予氨溴索30mg静脉注射，每日2次，或给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg），每日3次，稀释痰液。观察患者呼吸频率、节律及肺部啰音变化，若出现呼吸急促、呼吸困难、血氧饱和度下降，及时报告医生，必要时行气管插管、机械通气治疗。（六）急性肾损伤护理密切监测肾功能指标，每日复查肌酐、尿素氮、尿酸等，观察指标变化。准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量、粪便量等，为液体管理提供依据。根据肾功能情况调整饮食，给予低盐、低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/（kg·d），避免食用豆制品、动物内脏等高蛋白食物；保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/（kg·d），以减少蛋白质分解。遵医嘱给予补液治疗，纠正水、电解质紊乱，若患者血钾＜3.5mmol/L，给予氯化钾缓释片1.0g口服，每日3次，或给予10%氯化钾注射液加入生理盐水静脉滴注，补钾过程中密切监测血钾浓度，防止高钾血症。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等。若患者肾功能进一步恶化，出现少尿或无尿，遵医嘱做好血液透析准备工作。（七）营养支持护理患者食欲减退、恶心呕吐，无法正常进食，给予肠内营养支持。入院后第2天给予留置胃管，确认胃管在位后，给予肠内营养制剂（如能全力）缓慢输注，初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每日总量根据患者体重及营养需求调整，约1500-2000ml。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，若出现上述症状，减慢输注速度或暂停输注，待症状缓解后再逐渐恢复。每日评估胃残留量，若胃残留量＞150ml，暂停输注，防止误吸。若患者肠内营养不耐受，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，保证患者营养需求。定期监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，评估营养状况改善情况。（八）心理护理与家属沟通患者病情危重，家属易出现焦虑、恐惧等情绪，护理人员应主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，向家属介绍患者的病情、治疗方案及护理措施，让家属了解疾病的发展过程及预后，减轻家属的焦虑情绪。每日定时向家属反馈患者的病情变化，让家属感受到医护人员对患者的重视与关心。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、擦浴等，增强家属的信心。为家属提供舒适的陪护环境，保证家属的休息，必要时给予心理疏导，帮助家属保持良好的心态，积极配合医护人员进行治疗护理。（九）用药护理严格遵医嘱用药，准确掌握药物的剂量、用法、给药途径及不良反应。使用抗病毒药物（如利巴韦林）时，遵医嘱给予利巴韦林0.5g静脉滴注，每8小时1次，用药期间观察患者有无溶血性贫血、皮疹等不良反应，定期复查血常规、肝功能；若出现血红蛋白下降，及时报告医生调整用药。使用糖皮质激素（如地塞米松）时，观察患者有无血糖升高、血压升高、消化道出血等不良反应，定期监测血糖、血压，给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）预防消化道出血。使用脱水剂（如甘露醇）时，注意药物的浓度及滴注速度，观察患者的尿量及肾功能变化。使用抗生素时，严格按照时间间隔给药，保证药物在体内的有效浓度，观察患者有无过敏反应及二重感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：护理过程中密切监测患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及实验室指标，及时发现患者颅内压增高、肾功能恶化等病情变化，为医生调整治疗方案争取了时间，有效预防了脑疝等严重并发症的发生。2.多方面护理措施落实到位：针对患者的高热、颅内压增高、意识障碍等问题，采取了物理降温与药物降温相结合、脱水降颅压、安全防护等多种护理措施，护理措施科学合理，执行到位，患者的病情得到了有效控制。3.注重营养支持与感染控制：早期给予患者肠内营养支持，保证了患者的营养需求；严格执行隔离制度及感染控制措施，有效预防了交叉感染的发生，患者肺部感染得到了及时控制。4.加强与家属的沟通：及时与家属沟通患者的病情变化，给予家属心理支持，增强了家属对治疗的信心，家属能够积极配合医护人员进行治疗护理。（二）护理不足1.约束带使用期间的护理不够完善：虽然对患者使用了约束带防止意外伤害，但在约束带使用过程中，对约束部位皮肤的观察不够频繁，曾出现患者约束部位皮肤轻微发红，经及时调整约束带松紧度及*局部按摩后缓解。2.肠内营养输注过程中的管理有待加强：在肠内营养输注初期，患者出现了轻微腹胀的症状，分析原因可能与输注速度过快有关，虽然后期减慢了输注速度，症状得到缓解，但反映出在肠内营养输注速度的调整上不够谨慎。3.对患者神经系统功能康复的关注不够：在患者病情稳定后，未及时开展早期的神经系统功能康复训练，如肢体功能锻炼、语言训练等，不利于患者神经功能的恢复。（三）改进措施1.加强约束带使用期间的护理：使用约束带时，每30分钟观察1次约束部位皮肤的颜色、温度及血液循环情况，每1小时放松约