神经型流感病毒脑炎的护理个案

神经型流感病毒脑炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“发热伴头痛4天，意识模糊1天”于2025年3月12日急诊入院。患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、全身肌肉酸痛及前额部胀痛，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可短暂下降，但反复发作。2天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日约3-4次。1天前家属发现患者意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，烦躁不安，偶有肢体抽搐，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.6%，淋巴细胞百分比35.2%；血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂35mmHg；头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。为进一步诊治，以“病毒性脑炎？”收入神经内科ICU。（二）现病史与既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。近期无禽类、野生动物接触史，未到过传染病流行地区。入院前1周曾与“感冒”患者密切接触。（三）入院时体格检查T39.5℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：上肢肌力4级，下肢肌力3级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，双侧Babinski征（-）。皮肤黏膜无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比56.3%，淋巴细胞百分比38.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数185×10⁹/L；C反应蛋白12.5mg/L；降钙素原0.15ng/mL；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，血糖5.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT35.6s，TT16.8s，FIB2.8g/L；流感病毒核酸检测（咽拭子）：甲型H1N1流感病毒核酸阳性；脑脊液检查（入院次日）：压力220mmH₂O，外观清亮透明，白细胞计数85×10⁶/L，单核细胞百分比75%，多核细胞百分比25%，蛋白质0.65g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液病毒核酸检测：甲型H1N1流感病毒核酸阳性。2.影像学检查：头颅MRI（入院次日）：脑实质内可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，以双侧颞叶、额叶为主，增强扫描未见明显强化；脑电图（入院次日）：弥漫性慢波增多，可见阵发性θ波、δ波发放，以双侧颞叶明显。（五）护理评估1.意识与认知：患者嗜睡，意识模糊，对时间、地点、人物定向力障碍，GCS评分11分，存在意识障碍风险。2.生命体征：持续高热（T39.0-39.8℃），心率偏快（105-115次/分），呼吸稍促（22-26次/分），需密切监测生命体征变化，警惕高热惊厥及呼吸衰竭。3.神经系统症状：颈抵抗阳性，脑膜刺激征（+），四肢肌力下降，偶有肢体抽搐，存在颅内压增高及癫痫发作风险。4.心理状态：患者意识模糊时烦躁不安，清醒间隙因对病情不了解而出现焦虑、恐惧情绪，家属亦因患者病情危重表现出担忧。5.营养与代谢：患者入院前有恶心、呕吐，进食减少，需评估营养状况，预防营养不良。6.感染控制：甲型H1N1流感病毒核酸阳性，需采取呼吸道隔离措施，防止病毒传播。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与病毒侵犯脑实质导致脑组织炎症水肿有关。2.体温过高：与病毒感染引起的全身炎症反应有关。3.有受伤的风险：与意识模糊、肢体抽搐及肌力下降有关。4.颅内压增高的风险：与脑实质炎症、脑水肿有关。5.营养失调：低于机体需要量与发热、恶心呕吐导致进食减少有关。6.焦虑（患者及家属）：与病情危重、对疾病预后不确定有关。7.有传播感染的风险：与甲型H1N1流感病毒具有传染性有关。8.潜在并发症：癫痫持续状态、呼吸衰竭、肺部感染、压疮等。（二）预期目标1.患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高至15分，定向力恢复正常。2.患者体温在48-72小时内降至38.5℃以下，一周内恢复正常体温。3.患者住院期间无坠床、跌倒、舌咬伤等意外伤害发生。患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内压增高表现。4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围。5.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.严格执行隔离措施，医护人员及家属无交叉感染发生。7.及时发现并处理潜在并发症，无严重并发症发生。（三）护理措施计划1.意识障碍护理：密切观察意识状态，每1-2小时评估GCS评分；保持呼吸道通畅，抬高床头30°，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物；加强安全防护，使用床档，必要时约束带适当约束。2.体温管理：采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及大血管处）结合药物降温（遵医嘱使用布洛芬、对乙酰氨基酚等）；每30-60分钟监测体温一次，记录降温效果；补充水分，维持水电解质平衡。3.安全防护：床旁备好压舌板、开口器等急救物品；患者抽搐时立即平卧，头偏向一侧，防止窒息，用压舌板垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤；保持病室环境安静，避免声光刺激诱发抽搐。4.颅内压监测与护理：密切观察头痛、呕吐、瞳孔变化，每2小时监测瞳孔大小及对光反射；遵医嘱使用甘露醇脱水降颅压，严格控制输液速度；避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。5.营养支持：评估患者进食能力，意识模糊时给予鼻饲流质饮食（如肠内营养制剂），每次鼻饲前回抽胃液，观察有无反流、误吸；意识清醒后逐渐过渡到半流质、软食，鼓励高热量、高蛋白、高维生素饮食；定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。6.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解释病情及治疗方案，及时告知病情变化；鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持；提供安静舒适的休养环境，减轻患者焦虑。7.感染控制：将患者安置在单人隔离病房，张贴呼吸道隔离标识；医护人员进入病房需戴N95口罩、穿隔离衣、戴手套；患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，分泌物用含氯消毒剂浸泡处理；病房每日通风2-3次，每次30分钟，物体表面及地面用含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。8.并发症预防与护理：加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染；保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，预防压疮；观察有无癫痫发作先兆，遵医嘱使用抗癫痫药物；监测呼吸、血氧饱和度，警惕呼吸衰竭发生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时嗜睡，T39.5℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，GCS评分11分，颈抵抗阳性，偶有肢体抽搐。立即给予呼吸道隔离，安置于单人ICU病房，抬高床头30°，头偏向一侧，连接心电监护仪监测生命体征、SpO₂。遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，SpO₂维持在95%-98%。体温管理方面，入院时给予温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），同时遵医嘱静脉输注利巴韦林抗病毒治疗及对乙酰氨基酚0.5g口服降温。30分钟后复测体温降至38.8℃，1小时后降至38.2℃。之后每小时监测体温一次，记录体温变化曲线。入院当晚22:00患者体温再次升至39.3℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，配合冰袋冷敷前额，1小时后体温降至37.9℃。期间鼓励患者多饮水，每日补液量约2000-2500ml，维持尿量在1500ml以上，监测电解质回报血钠137mmol/L，血钾3.6mmol/L，水电解质平衡。意识与安全护理：每1小时评估GCS评分，入院第1天GCS评分波动在10-11分，患者烦躁不安时，使用床档防止坠床，必要时用约束带约束双上肢（约束带松紧以能伸入一指为宜），避免患者自行拔除管道。入院第2天凌晨3:00患者出现肢体抽搐，表现为双侧上肢强直阵挛，持续约2分钟，立即将患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物，用压舌板垫于上下磨牙之间，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，抽搐停止。之后遵医嘱口服丙戊酸钠缓释片0.5g，每日2次预防癫痫发作，后续住院期间未再出现抽搐。颅内压护理：密切观察患者头痛程度及呕吐情况，入院第1天患者主诉前额部胀痛，伴恶心，无呕吐，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次。用药后观察患者头痛症状是否缓解，每2小时监测瞳孔大小及对光反射，双侧瞳孔始终等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。入院第2天脑脊液检查回报压力220mmH₂O，继续维持甘露醇脱水治疗，同时减少液体入量，控制每日输液总量在1800ml左右。营养支持：患者意识模糊，无法自主进食，入院第1天给予留置胃管，行肠内营养支持，选择肠内营养制剂（能量密度1kcal/ml），初始剂量50ml/h，每4小时回抽胃液一次，观察有无胃潴留及反流。入院第2天患者出现少量胃潴留（回抽胃液约80ml），遵医嘱减慢输注速度至30ml/h，加用多潘立酮片10mg鼻饲，每日3次，之后胃潴留情况改善。感染控制：严格执行呼吸道隔离措施，医护人员进入病房均佩戴N95口罩、穿隔离衣、戴手套，护理操作后严格手卫生。患者使用的餐具、毛巾等个人用品专用，每日用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡消毒30分钟。病房每日通风3次，每次30分钟，地面及床旁桌、椅等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次。告知家属探视时需做好个x护，每次探视时间不超过30分钟。（二）病情稳定期护理（入院第4-7天）患者体温逐渐下降，入院第4天体温波动在37.5-38.0℃，停用解热镇痛药，仅给予物理降温（温水擦浴）。入院第6天体温恢复正常（36.5-37.2℃），生命体征平稳，P85-95次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg。意识状态明显改善，入院第4天GCS评分升至13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），患者能简单回答问题，但定向力仍稍差。入院第6天GCS评分14分，定向力基本恢复，能准确说出自己的姓名、住院科室及入院时间。此时逐渐减少约束带使用时间，在医护人员监护下可适当松开约束带，鼓励患者自主活动四肢。颅内压方面，患者头痛症状明显减轻，无恶心呕吐，入院第5天复查脑脊液压力降至180mmH₂O，遵医嘱将甘露醇改为125ml静脉滴注，每12小时一次。入院第7天脑脊液压力恢复至150mmH₂O，停用甘露醇脱水治疗。营养支持：患者意识逐渐清醒，入院第5天开始尝试经口进食少量流质饮食（米汤、稀粥），每日3次，每次50-100ml，同时减少肠内营养制剂输注量。入院第6天拔除胃管，完全经口进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等，每日进食5-6次，总量约1500-1800kcal。监测血清白蛋白由入院时的35g/L升至38g/L，血红蛋白132g/L维持稳定，营养状况逐步改善。并发症预防：加强呼吸道护理，每2小时翻身拍背一次，指导患者有效咳嗽咳痰，患者能配合完成咳嗽动作，痰液为白色黏痰，量不多，未出现肺部感染迹象。保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，每2小时翻身一次，皮肤完整无压疮。遵医嘱继续口服丙戊酸钠缓释片，未再出现癫痫发作。心理护理：患者意识清醒后，因对病情仍有担忧，表现出焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，详细解释病情恢复情况，告知目前各项检查指标均在好转，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（三）康复期护理（入院第8-14天）患者生命体征持续稳定，体温正常，意识清楚，GCS评分15分，定向力、记忆力均恢复正常。神经系统检查：颈抵抗阴性，Kernig征（-），Brudzinski征（-），四肢肌力恢复至5级，肌张力正常，病理征未引出。康复训练：指导患者进行早期康复训练，包括肢体功能训练（四肢主动屈伸、抬高等动作）、平衡功能训练（坐起、站立平衡训练）及日常生活活动能力训练（穿衣、进食、洗漱等）。每日训练2次，每次30-40分钟，训练强度由弱到强，循序渐进，避免过度劳累。用药护理：遵医嘱继续口服利巴韦林片0.2g，每日3次，疗程共10天；丙戊酸钠缓释片逐渐减量，入院第10天改为0.5g，每日1次，入院第14天停用。告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察有无药物不良反应，患者未出现皮疹、胃肠道不适等不良反应。复查结果：入院第10天复查血常规：白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比32.1%；C反应蛋白3.2mg/L；脑脊液检查：压力140mmH₂O，白细胞计数15×10⁶/L，蛋白质0.45g/L，葡萄糖3.8mmol/L，氯化物125mmol/L；头颅MRI：脑实质内斑片状异常信号较前明显减少；脑电图：弥漫性慢波基本消失，未见阵发性异常波发放。入院第14天流感病毒核酸检测（咽拭子）阴性，解除呼吸道隔离。出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；加强营养，均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物；适当进行体育锻炼，增强机体免疫力；注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，预防呼吸道感染；遵医嘱停药，如有头痛、发热、意识异常等情况及时就诊；1个月后复查头颅MRI及脑电图。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，患者因神经型流感病毒脑炎入院，病情危重，存在意识障碍、高热、颅内压增高、癫痫发作等多种风险。通过实施全面、系统的护理措施，患者意识逐渐恢复，入院第6天GCS评分达14分，第8天恢复至15分；体温在入院第6天恢复正常；颅内压在入院第7天降至正常范围；未发生坠床、跌倒、舌咬伤等意外伤害；营养状况得到改善，血清白蛋白由35g/L升至38g/L；严格执行隔离措施，医护人员及家属无交叉感染发生；未出现癫痫持续状态、呼吸衰竭、肺部感染等严重并发症。患者住院14天后病情好转出院，护理目标基本达成。（二）护理过程中的不足1.早期病情观察的细致度有待提高：患者入院第2天凌晨出现癫痫发作，虽然及时处理，但在发作前患者已有烦躁不安加剧的表现，护士未能及时识别为癫痫发作先兆，提示对神经系统症状的观察还需更细致，应加强对癫痫发作先兆（如烦躁、意识模糊加重、肢体不自主抽动等）的认知与监测。2.康复护理介入时机稍晚：患者在入院第8天才开始系统的康复训练，此时患者意识已基本恢复，四肢肌力有所改善。实际上，在患者病情稳定、意识开始好转时（入院第4-5天）即可开始早期康复干预，如被动肢体活动、关节按摩等，有助于预防肢体肌肉萎缩、促进肢体功能恢复。3.患者及家属的健康宣教不够全面：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了病情解释和心理疏导，但在疾病知识、用药指导、出院后的康复护理等方面的宣教还不够系统全面，导致家属在患者康复训练过程中配合度不高，对出院后的注意事项理解不够透彻。（三）改进措施与展望1.加强护士专业知识培训：定期组织神经内科护士学习病毒性脑炎的临