神经型支原体肺炎的护理个案

神经型支原体肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，6岁，因“发热伴咳嗽5天，意识模糊1天”于2025年3月10日收入我院儿科重症监护室。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符。既往体健，无药物过敏史，无哮喘、心脏病等慢性病史，按时进行预防接种。家族中无传染性疾病史及遗传病史。（二）主诉与现病史患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴阵发性干咳，无咳痰、喘息，无呕吐、腹泻。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但反复发作。2天前患儿咳嗽加重，出现活动后气促，遂至当地医院就诊，查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；胸部X线片提示双肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状阴影。当地医院给予“头孢曲松钠”抗感染治疗2天，患儿症状无明显改善，1天前出现意识模糊，烦躁不安，呼之反应迟钝，伴四肢肌张力增高，为求进一步诊治转入我院。（三）体格检查体温38.9℃，脉搏132次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（自然空气下）。意识模糊，烦躁不安，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈抵抗阳性，克尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。胸廓对称，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及少许哮鸣音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力增高，肌力检查不合作，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml；肺炎支原体IgM抗体阳性（滴度1:160）；脑脊液检查：压力200mmH₂O，外观清亮，白细胞计数15×10⁶/L，多核细胞比例40%，单核细胞比例60%，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血钠135mmol/L，血钾4.0mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；血气分析（自然空气下）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-2mmol/L。2.影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性间质改变，可见多发斑片状、磨玻璃样阴影，以双下肺为主；头颅MRI示脑实质内未见明显异常信号影，脑膜轻度强化。3.其他检查：脑电图示弥漫性慢波增多，提示轻度脑功能异常；心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。（五）诊断与病情分析根据患儿临床表现、辅助检查结果，初步诊断为：1.神经型支原体肺炎；2.支原体脑炎；3.Ⅰ型呼吸衰竭。病情分析：患儿发热、咳嗽5天，胸部CT提示双肺弥漫性间质改变，肺炎支原体IgM抗体阳性，符合支原体肺炎诊断；同时出现意识模糊、颈抵抗阳性、脑脊液检查异常及脑电图改变，提示合并支原体脑炎，属于神经型支原体肺炎范畴。患儿目前存在呼吸衰竭，意识障碍，病情较重，需密切监护及积极治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部炎症导致肺通气及换气功能障碍有关。2.体温过高与支原体感染引起的炎症反应有关。3.意识障碍与支原体脑炎导致脑功能受损有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降、摄入不足有关。5.有受伤的危险与意识模糊、烦躁不安、肌张力增高有关。6.焦虑（家长）与患儿病情危重、预后不确定有关。7.潜在并发症：颅内压增高、呼吸衰竭加重、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患儿呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患儿体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），发热间隔时间延长或无发热。3.患儿意识逐渐清醒，GCS评分逐渐提高至15分。4.患儿营养状况得到改善，体重稳定或略有增长，摄入热量满足机体需要。5.患儿住院期间无意外受伤事件发生。6.家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。7.及时发现并预防潜在并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：患儿入院时血氧饱和度90%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度变化。当血氧饱和度持续低于93%时，改为面罩吸氧，氧浓度40%-50%。每小时监测血氧饱和度、呼吸、脉搏等生命体征，记录吸氧方式及氧流量。每日复查血气分析，根据结果调整氧疗方案。经过3天治疗与护理，患儿血氧饱和度维持在95%-98%，血气分析示PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，遂逐渐降低氧浓度至30%，改为鼻导管吸氧。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，每2小时1次。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背时间5-10分钟。对于痰液黏稠者，给予雾化吸入治疗，采用生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液250μg，每日4次，每次15分钟。雾化后及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，吸痰时间不超过15秒。观察痰液的颜色、性质及量，做好记录。患儿治疗期间痰液为白色黏痰，量逐渐减少，双肺啰音逐渐减轻。3.病情观察：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，观察有无三凹征、发绀等情况。监测肺部啰音变化，定期复查胸部CT，了解肺部炎症吸收情况。患儿入院第5天，呼吸频率降至24次/分，三凹征消失，双肺湿性啰音明显减少。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势。同时监测患儿精神状态、面色、四肢末梢循环情况。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，或对乙酰氨基酚栓150mg直肠塞入，用药后30分钟-1小时监测体温变化，观察降温效果及有无不良反应。患儿入院当天体温38.9℃，给予温水擦浴后30分钟体温降至38.2℃，1小时后体温又升至38.7℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服，1小时后体温降至37.8℃。3.补充水分：鼓励患儿多饮水，若患儿意识模糊无法自行饮水，给予静脉补液，补充水分及电解质，防止脱水及电解质紊乱。每日记录出入量，保持出入量平衡。经过5天的护理，患儿体温逐渐降至正常，住院第7天起体温稳定在36.8-37.3℃，无发热现象。（三）意识障碍的护理1.意识状态监测：每小时评估患儿意识状态，采用GCS评分法进行评分，记录评分变化。观察患儿对疼痛刺激的反应、瞳孔大小及对光反射情况，若出现瞳孔不等大、对光反射消失、GCS评分下降等情况，立即报告医生。2.体位护理：患儿意识模糊时，采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。抬高床头15-30°，以减轻颅内压。定时翻身，防止压疮发生，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部。3.病情观察与用药护理：遵医嘱给予甘露醇注射液50ml（0.5g/kg）快速静脉滴注，每8小时1次，以降低颅内压。输液过程中密切观察患儿有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高表现，监测血压变化，防止血压过低。同时给予阿奇霉素注射液10mg/kg静脉滴注，每日1次，抗感染治疗，观察药物不良反应，如有无胃肠道反应、皮疹等。患儿用药期间未出现明显不良反应。4.康复护理：当患儿意识逐渐清醒后，给予早期康复干预，如肢体被动活动，每日2次，每次30分钟，活动四肢各个关节，防止关节僵硬及肌肉萎缩。鼓励患儿进行主动活动，逐渐恢复肢体功能。患儿住院第10天，意识完全清醒，GCS评分15分，能够正常交流及活动。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患儿营养状况，测量身高115-，体重20kg，计算体重x（BMI）为15.1，属于正常范围。但患儿意识模糊，食欲下降，无法自行进食，存在营养摄入不足的风险。2.营养支持：遵医嘱给予鼻饲喂养，选择小儿专用配方奶，每日总热量按100kcal/kg计算，分6-8次给予，每次鼻饲量根据患儿耐受情况逐渐增加，初始每次50ml，每3小时1次，若患儿无呕吐、腹胀等不适，逐渐增加至每次100ml。鼻饲前检查胃管位置，确认在胃内后方可鼻饲，鼻饲速度缓慢，避免过快引起呕吐。鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。同时给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳等，满足患儿营养需求。3.观察与调整：密切观察患儿鼻饲后有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，监测大便性状及量。定期监测血常规、血生化指标，了解患儿营养状况变化。患儿鼻饲期间出现轻微腹胀，给予腹部按摩后缓解，调整鼻饲速度后未再出现腹胀。住院第15天，患儿意识清醒，能够自行进食，遂拔除胃管，改为经口进食，给予易消化、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋羹、瘦肉末、新鲜蔬菜泥等，鼓励患儿少量多餐。经过护理，患儿营养状况良好，住院期间体重维持在20-20.5kg，血常规及血生化指标正常。（五）有受伤危险的护理1.安全防护：患儿意识模糊、烦躁不安，给予床栏保护，防止坠床。将床旁危险物品（如暖瓶、锐器等）移开，避免患儿接触。约束带适当约束患儿四肢，约束时松紧适宜，避免过紧影响血液循环，每1小时松解约束带1次，观察肢体末梢循环情况。2.环境管理：保持病室环境安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激引起患儿烦躁。温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患儿创造舒适的环境。3.病情观察：密切观察患儿烦躁程度及肌张力变化，若出现烦躁加剧、肌张力明显增高，及时报告医生，遵医嘱给予镇静药物，如地西泮注射液0.3mg/kg静脉注射，观察用药后效果及不良反应。患儿住院期间未发生意外受伤事件。（六）家长焦虑的护理1.沟通与信息支持：主动与家长沟通，向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业术语过多引起家长误解。每日定时向家长反馈患儿病情变化，让家长及时了解患儿的治疗效果。2.心理支持：倾听家长的诉说，理解家长的焦虑情绪，给予心理安慰。鼓励家长表达内心的感受，对家长的疑问耐心解答，增强家长对治疗的信心。向家长介绍成功的病例，让家长看到希望。3.参与护理：鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、更换衣物等，让家长感受到自己的价值，减轻焦虑情绪。同时指导家长正确的护理方法，为患儿出院后的护理做好准备。经过沟通与支持，家长焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理。（七）潜在并发症的护理1.颅内压增高的观察与护理：密切观察患儿有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、嗜睡、瞳孔改变等颅内压增高表现，监测血压、脉搏、呼吸变化，若出现血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等库欣反应，立即报告医生。遵医嘱按时给予甘露醇脱水治疗，确保药物按时、足量输入。患儿住院期间未出现颅内压增高表现。2.呼吸衰竭加重的观察与护理：监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，若出现呼吸急促、呼吸困难加剧、血氧饱和度持续下降，及时报告医生，做好气管插管、机械通气的准备工作。备好抢救药品及器械，如呼吸兴奋剂、气管插管包、呼吸机等。患儿住院期间呼吸功能逐渐改善，未发生呼吸衰竭加重。3.电解质紊乱的观察与护理：定期监测血生化指标，观察患儿有无口渴、尿少、精神萎靡、心律失常等电解质紊乱表现。根据检查结果及时调整静脉补液方案，补充电解质。患儿住院期间血电解质指标维持在正常范围，未发生电解质紊乱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道护理到位：在患儿呼吸道护理过程中，严格执行翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等护理措施，根据患儿痰液情况及时调整雾化方案，保持了呼吸道通畅，促进了肺部炎症的吸收，患儿呼吸功能逐渐改善，未发生呼吸道堵塞等并发症。2.病情观察细致：密切监测患儿意识状态、生命体征、瞳孔变化、肺部啰音等情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在患儿意识逐渐清醒的过程中，通过GCS评分的动态监测，及时掌握了患儿脑功能的恢复情况。3.家长沟通有效：与家长建立了良好的沟通关系，及时向家长反馈患儿病情，给予心理支持，鼓励家长参与护理过程，减轻了家长的焦虑情绪，提高了家长的配合度。（二）护理不足1.康复护理介入较晚：患儿意识模糊期间，主要侧重于病情观察和基础护理，康复护理介入相对较晚，在患儿意识逐渐清醒后才开始进行肢体被动活动，错过了早期康复干预的最佳时机，可能影响患儿肢体功能的恢复速度。2.营养支持方案调整不够及时：在患儿鼻饲喂养过程中，初始鼻饲量及速度调整较为保守，虽然避免了胃肠道不良反应的发生，但可能导致患儿早