肾癌骨转移孤立性的护理个案

肾癌骨转移孤立性的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，已婚，育有一子一女，均已成年。患者职业为退休教师，平时生活规律，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉右侧腰背部疼痛3个月，加重伴右下肢活动受限1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部持续性隐痛，疼痛VAS评分3-4分，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前疼痛明显加重，VAS评分升至7-8分，夜间难以入眠，伴右下肢活动受限，无法长时间站立及行走。遂至我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：L3椎体异常信号，考虑骨转移瘤可能性大。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约5kg。（四）既往史2年前因“右肾透明细胞癌”于我院行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后病理提示：右肾透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级，肿瘤大小约4-×3-×3-，侵犯肾周脂肪，未累及肾周筋膜及肾盂，区域淋巴结未见转移（0/8）。术后未行放化疗及靶向治疗，定期复查（每3个月一次），此前复查未见明显异常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。（五）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，L3椎体棘突处压痛（+）、叩击痛（+），右侧腰背部肌肉紧张。右下肢直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.45mmol/L，血磷1.15mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）280U/L（参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶（LDH）220U/L（参考值109-245U/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml（参考值0-20ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（参考值0-16.3ng/ml），糖类抗原125（CA125）15U/ml（参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）8U/ml（参考值0-37U/ml），肾特异性肿瘤标志物：血管内皮生长因子（VEGF）650pg/ml（参考值0-160pg/ml），嗜铬粒蛋白A（CgA）5.0ng/ml（参考值0-10ng/ml）。2.影像学检查：腰椎MRI（2025年10月20日）：L3椎体可见不规则形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，病灶累及椎体及右侧椎弓根，椎体骨质破坏，椎体压缩程度约1/4，相应水平硬膜囊受压，右侧神经根水肿。全身骨扫描（2025年10月22日）：全身骨骼显影清晰，L3椎体可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。胸部CT（2025年10月22日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部CT（2025年10月22日）：右肾缺如（术后改变），左肾大小形态正常，实质密度均匀，未见明显占位性病变，肝脾胰腺未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水。头颅MRI（2025年10月23日）：脑实质内未见明显异常信号灶，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。3.病理检查：L3椎体病灶穿刺活检（2025年10月25日）：病理提示为肾透明细胞癌转移，与原发灶病理类型一致。（七）心理社会评估患者得知肾癌出现骨转移后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心疾病预后及治疗效果，害怕疼痛无法控制，影响生活质量。患者配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。（八）护理诊断1.急性疼痛：与L3椎体骨转移瘤引起的骨质破坏及神经根受压有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、椎体压缩性骨折风险及下肢肌力下降有关。3.焦虑：与疾病x、担心预后及疼痛控制不佳有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗增加有关。5.有受伤的风险：与椎体骨质破坏导致病理性骨折及下肢肌力下降有关。6.知识缺乏：与对肾癌骨转移的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者躯体活动能力逐渐恢复，能够在协助下进行适当活动，未发生病理性骨折。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平维持在正常范围。5.患者及家属掌握肾癌骨转移的相关知识及自我护理方法，能够正确应对疾病。（二）具体护理计划1.疼痛护理计划：采用WHO三阶梯镇痛疗法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量；同时配合非药物镇痛方法，如舒适体位、物理治疗、心理疏导等；密切观察镇痛药物的疗效及不良反应。2.躯体活动护理计划：评估患者躯体活动能力，制定个性化的康复训练计划；指导患者正确的翻身、坐起、站立及行走方法，避免剧烈活动及弯腰负重；必要时协助患者使用助行器或腰围等辅助器具。3.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心感受；向患者及家属介绍疾病治疗x及成功案例，增强其治疗信心；必要时请心理医生进行专业心理干预。4.营养支持护理计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。5.安全护理计划：加强病房安全管理，保持病房地面干燥、整洁，避免障碍物；告知患者及家属避免突然改变体位，防止跌倒；密切观察患者椎体及下肢情况，及时发现病理性骨折的先兆症状。6.健康教育计划：采用口头讲解、书面资料、视频等多种方式向患者及家属介绍肾癌骨转移的疾病知识、治疗方案、护理措施及注意事项；定期组织健康讲座或病友交流活动，解答患者及家属的疑问。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时VAS评分7-8分，遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛情况，患者VAS评分降至5-6分，仍感疼痛影响睡眠。与医生沟通后，将吗啡缓释片剂量调整为40mg口服，每12小时一次，并于夜间睡前加用盐酸羟考酮缓释片10mg口服。用药后2小时再次评估，患者VAS评分降至3分，睡眠质量较前改善。同时，指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。每日给予腰部热敷2次，每次30分钟，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。此外，护士经常与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理安慰，分散其注意力。在护理过程中，密切观察患者用药后的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等。患者用药后出现轻度恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，恶心症状缓解。同时，指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，预防便秘，患者未发生便秘。入院第3天，患者诉疼痛有所加重，VAS评分4分，考虑与患者夜间翻身活动有关。遵医嘱临时给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分。随后，进一步加强对患者翻身活动的指导，协助患者采用轴线翻身法，避免腰部扭曲。入院第5天，患者VAS评分稳定在2-3分，睡眠良好，夜间能够连续睡眠6-7小时。（二）躯体活动护理干预入院初期，患者因疼痛及担心病理性骨折，不敢活动，卧床休息为主。护士评估患者躯体活动能力后，制定了循序渐进的康复训练计划。首先，指导患者进行床上肢体活动，如踝泵运动、直腿抬高运动（左下肢抬高至90°，右下肢抬高至45°，每次10-15分钟，每日3次）。入院第3天，患者疼痛有所缓解后，协助患者在床上坐起，先摇高床头30°，停留5分钟，无不适后逐渐摇高至60°、90°，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至15分钟，每日3次。入院第5天，患者能够独立在床上坐起后，协助患者床边站立，先在床边站立5分钟，无头晕、乏力等不适后，逐渐延长站立时间至10-15分钟，每日2次。同时，指导患者使用助行器行走，行走距离从10米逐渐增加至30米，每日2次。在训练过程中，密切观察患者的面色、呼吸、疼痛情况及下肢肌力变化，如有不适立即停止训练。为预防病理性骨折，护士告知患者及家属避免弯腰、负重、剧烈运动及突然改变体位。协助患者翻身时，严格执行轴线翻身法，避免腰部扭曲。患者下床活动时，佩戴腰围保护腰部，腰围选择合适的尺寸，松紧度以能伸入一指为宜。入院第7天，患者右下肢肌力恢复至Ⅳ+级，能够在助行器协助下行走50米左右，无明显疼痛及不适。（三）心理护理干预入院初期，患者情绪低落，不愿与人交流。护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，了解其内心感受。向患者介绍肾癌骨转移的治疗x，告知其随着靶向治疗、放疗等技术的发展，越来越多的患者能够长期带瘤生存，减轻其对疾病预后的担忧。同时，邀请同病房病情稳定的患者与该患者交流，分享治疗经验及心得，增强其治疗信心。患者配偶及子女担心患者病情，护士向其详细介绍患者的治疗方案及护理措施，告知其如何给予患者心理支持和生活照顾，缓解其焦虑情绪。入院第4天，患者情绪有所好转，能够主动向护士询问病情及治疗相关问题。护士耐心解答患者的疑问，给予其鼓励和支持。入院第6天，患者能够积极配合各项治疗及护理操作，与医护人员及家属的沟通交流明显增多。（四）营养支持护理干预入院时评估患者营养状况，白蛋白38g/L，体重62kg，BMI20.2kg/m²，存在轻度营养风险。护士与营养师共同制定了个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，热量摄入量为25-30kcal/kg。同时，根据患者的口味喜好，调整食物的种类和烹饪方法，提高患者的食欲。患者食欲下降，护士指导其少食多餐，每日5-6餐，每餐食量适中。入院第3天，患者诉进食后腹胀，护士指导其进食时细嚼慢咽，避免进食产气食物，如豆类、洋葱等。同时，饭后适当进行床上活动，如腹部按摩，促进胃肠蠕动。入院第5天，患者腹胀症状缓解，食欲有所改善，能够进食每日计划食量的80%左右。入院第7天，复查白蛋白39g/L，体重63kg，营养状况较前改善。（五）安全护理干预加强病房安全管理，保持病房地面干燥、整洁，及时清理障碍物。病房内光线充足，夜间开启地灯。在患者床头、床尾及卫生间设置扶手，方便患者起身及行走。告知患者及家属避免突然改变体位，起床时遵循“三部曲”：先在床上躺30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无不适后再行走。协助患者下床活动时，护士全程陪同，确保患者安全。密切观察患者椎体及下肢情况，每日评估患者腰部疼痛、压痛、叩击痛情况及下肢肌力、感觉变化。入院第6天，患者诉腰部轻微不适，无明显疼痛加重，下肢肌力无变化，考虑为长时间卧床后活动所致，指导患者适当休息后缓解。住院期间，患者未发生跌倒、坠床及病理性骨折等安全事件。（六）健康教育干预入院第2天，护士向患者及家属发放肾癌骨转移的健康宣教资料，并进行口头讲解，内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法（如靶向治疗、放疗、镇痛治疗等）、护理措施及注意事项。入院第4天，组织患者及家属参加科室举办的肿瘤患者健康讲座，邀请医生讲解肾癌骨转移的治疗x及预后，护士讲解自我护理方法，如疼痛管理、康复训练、营养支持、安全防护等。讲座后，进行提问互动，解答患者及家属的疑问。入院第6天，护士对患者及家属进行健康教育效果评估，患者及家属能够正确说出肾癌骨转移的常见症状、镇痛药物的使用方法及注意事项、康复训练的要点及安全防护措施等，知识掌握程度良好。同时，指导患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查（血常规、血生化、肿瘤标志物、影像学检查等）、避免劳累、保持心情舒畅等，并告知患者及家属科室联系电化，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用WHO三阶梯镇痛疗法联合非药物镇痛方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛。同时，密切观察镇痛药物的不良反应，及时采取干预措施，患者未发生严重不良反应。2.康复训练方面：制定了循序渐进的个性化康复训练计划，从床上肢体活动到床边站立、行走，逐步恢复患者的躯体活动能力，同时加强安全防护，患者未发生病理性骨折等并发症。3.心理护理方面：通过与患者建立良好的护患关系、介绍疾病治疗x及成功案例、邀请病友交流等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了肾癌骨转移的基本知识，但对于靶向治疗的具体机制、放疗的副作用及应对措施等内容了解不够深入。在今后的护理工作中，应进一步丰富健康教育内容，采用更加多样化的教育方式，如视频、动画等，提高患者及家属对疾病知识的理解和掌握程度。2.营养支持的个体化程度有待提高：虽然为患者制定了饮食计划，但在实际执行过程中，对患者饮食摄入的具体情况评估不够细致，未能根据患者的具体进食情况及时调整饮食计划。今后应加强对患者饮食的动态