肾病综合征蛋白尿的护理个案

肾病综合征蛋白尿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，48岁，汉族，已婚，农民。因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于2025年3月10日收入我院肾内科。患者平素体健，否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好，家族中无肾脏疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，按压凹陷恢复时间约3秒，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促、腹胀腹痛。自行口服“利尿剂”（具体不详）后水肿略有减轻，但停药后复发。3天前劳累后水肿明显加重，蔓延至大腿根部，同时出现尿中泡沫增多，呈“啤酒沫”样，持续不消散，伴乏力、食欲减退，无发热、咳嗽咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（-）；血生化：白蛋白22.3g/L，总胆固醇8.7mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；24小时尿蛋白定量4.8g/24h。门诊以“肾病综合征”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲差，睡眠尚可，大便正常，近1月体重增加5kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟饮酒史。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，无肾脏疾病及其他遗传性疾病史。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重70kg，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，球结膜无充血水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，按压凹陷深度约4-，恢复时间约5秒，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.尿常规（2025-03-10门诊）：尿蛋白（++++），尿隐血（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.025，尿pH6.5。2.24小时尿蛋白定量（2025-03-10门诊）：4.8g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。3.血生化检查（2025-03-10门诊）：白蛋白22.3g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白45.6g/L（正常参考值60-80g/L），总胆固醇8.7mmol/L（正常参考值2.9-6.0mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.8mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸340μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-106mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.58mmol/L）。4.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例30%（正常参考值20%-50%），红细胞4.5×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值130-175g/L），血小板220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。5.凝血功能检查（2025-03-10入院后）：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.6mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。6.肾脏超声（2025-03-11入院后）：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.3-×5.0-×4.6-，肾皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变。7.传染病筛查（2025-03-10入院后）：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-）；梅毒螺旋体抗体（-）；人类免疫缺陷病毒抗体（-）。（六）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，主要经济来源为农业生产。因突然出现严重水肿及泡沫尿，担心病情严重程度及治疗效果，害怕住院费用过高给家庭带来负担，表现出焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量有所下降。患者配偶对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的认知误区，如认为“水肿就是水喝多了”，希望得到更多的疾病知识指导。（七）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多、食欲减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、皮肤组织缺氧缺血有关。4.焦虑与担心病情预后及治疗费用有关。5.知识缺乏：缺乏肾病综合征的疾病知识、用药知识及饮食护理知识。6.有血栓形成的风险与血液浓缩、高脂血症导致血液黏稠度增加有关。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间水肿逐渐减轻至消退，24小时尿蛋白定量降至正常范围，血浆白蛋白水平回升，营养状况得到改善，皮肤保持完整无破损，焦虑情绪缓解，掌握肾病综合征相关知识及自我护理技能，未发生血栓等并发症。（二）具体护理目标与措施1.体液过多（1）护理目标：患者住院1周内双下肢水肿减轻，膝关节以下水肿消退；住院2周内双下肢水肿基本消退，体重较入院时下降3-4kg。（2）护理措施：①休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。②饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含钠高的食物。限制液体摄入，液体入量根据尿量及水肿情况调整，每日液体入量=前一日尿量+500ml。③病情观察：每日监测患者体重、腹围、双下肢水肿程度，记录24小时出入量。每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化指标，观察尿蛋白、白蛋白、电解质变化。④用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpobid），用药后观察患者尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）表现，如乏力、腹胀、心律失常等。定期监测血钾水平，必要时遵医嘱补充钾剂。2.营养失调：低于机体需要量（1）护理目标：患者住院期间食欲逐渐改善，血浆白蛋白水平每周上升2-3g/L，住院2周后白蛋白达到30g/L以上，体重维持在正常范围。（2）护理措施：①饮食指导：给予高蛋白、低盐、低脂饮食。蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。避免食用动物内脏、油炸食品等高脂食物。保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，适当补充维生素及矿物质。②食欲改善：创造良好的进食环境，少食多餐，根据患者口味调整饮食种类，给予清淡、易消化的食物。必要时遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药，如多潘立酮10mgpotid。③营养监测：每周监测血浆白蛋白、总蛋白、血红蛋白等营养指标，观察患者体重变化，评估营养状况改善情况。3.有皮肤完整性受损的风险（1）护理目标：患者住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况。（2）护理措施：①皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。②水肿部位护理：对于双下肢水肿部位，避免受压时间过长，每2小时协助患者翻身或改变体位一次。使用软枕垫于双下肢下方，避免*局部受压。观察水肿部位皮肤颜色、温度、感觉，有无破损、渗液等情况。③预防感染：如皮肤出现瘙痒，嘱患者避免搔抓，防止皮肤破损。必要时遵医嘱给予止痒药物。4.焦虑（1）护理目标：患者住院1周内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。（2）护理措施：①心理沟通：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者讲解肾病综合征的疾病知识、治疗方案及预后，消除其认知误区，增强治疗信心。②情感支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。介绍同病房病情好转的患者与其交流，分享治疗经验，缓解焦虑情绪。③放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助其缓解紧张情绪，改善睡眠质量。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。5.知识缺乏（1）护理目标：患者住院期间掌握肾病综合征的疾病知识、用药知识、饮食护理知识及自我监测方法。（2）护理措施：①疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肾病综合征的病因、临床表现、治疗原则及预后。发放疾病知识手册，供患者及家属阅读。②用药知识指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如糖皮质激素（泼尼松60mgpoqd）需晨起顿服，告知患者不可自行停药或减量，避免出现病情反跳。利尿剂需观察尿量及电解质变化等。③饮食护理指导：详细讲解低盐、低脂、高蛋白饮食的重要性及具体食物选择，帮助患者制定个性化的饮食计划。④自我监测指导：指导患者学会监测体重、尿量、水肿情况，出院后定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化等指标。6.有血栓形成的风险（1）护理目标：患者住院期间未发生下肢静脉血栓、肺栓塞等血栓性并发症。（2）护理措施：①病情观察：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱等下肢静脉血栓的表现。观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等肺栓塞的症状。②预防措施：鼓励患者适当进行床上活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，促进下肢血液循环。病情允许时协助患者下床活动，但避免剧烈运动。遵医嘱给予抗凝药物（低分子肝素钙4000IUihq12h），用药期间观察有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、鼻出血等，定期监测凝血功能。③饮食指导：多饮水，每日饮水量根据病情调整，保持充足的液体摄入，降低血液黏稠度。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士热情接待患者及家属，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重70kg，腹围85-。评估双下肢水肿程度为重度凹陷性水肿，至大腿根部。立即协助患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，给予软枕垫于下方。遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、肾脏超声等。向患者及家属讲解入院后的注意事项，如限制钠盐和液体摄入，记录24小时出入量。给予心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，告知其目前病情可通过积极治疗得到控制，减轻其心理负担。（二）住院期间护理干预1.体液过多的护理干预入院第1天，遵医嘱给予呋塞米20mgpobid，指导患者准确记录24小时出入量，当日尿量为1200ml，液体入量为1700ml（前一日尿量1200ml+500ml）。测量体重70kg，腹围85-，双下肢水肿仍为重度。入院第3天，患者尿量增加至2000ml，液体入量为2500ml，体重降至68kg，腹围82-，双下肢水肿减轻至膝关节以下。入院第7天，尿量维持在1800-2000ml，液体入量为2300-2500ml，体重降至66kg，腹围78-，双下肢膝关节以下水肿基本消退，仅脚踝处轻度水肿。复查血生化：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，未出现电解质紊乱。入院第14天，尿量正常，约1500-1800ml，液体入量为2000-2300ml，体重降至65kg，腹围75-，双下肢水肿完全消退。复查24小时尿蛋白定量降至1.2g/24h，血浆白蛋白升至31g/L。2.营养失调的护理干预入院初期，患者食欲差，每日进食量较少。责任护士与营养师沟通，为患者制定个性化饮食计划：每日蛋白质摄入量约70-84g（1.0-1.2g/kg×70kg），如早餐给予鸡蛋1个、牛奶250ml、馒头1个；午餐给予瘦肉50g、米饭100g、蔬菜200g；晚餐给予鱼肉50g、面条100g、蔬菜200g。同时给予少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。入院第3天，患者食欲略有改善，能主动进食。入院第7天，患者食欲明显改善，每日进食量达到饮食计划要求。复查血浆白蛋白升至26g/L，总蛋白升至50g/L。入院第14天，复查血浆白蛋白升至31g/L，总蛋白升至55g/L，血红蛋白135g/L，体重维持在65kg，营养状况得到明显改善。3.皮肤完整性的护理干预住院期间，每日为患者用温水擦拭皮肤，更换宽松、柔软的棉质衣物。每2小时协助患者翻身或改变体位一次，避免水肿部位长时间受压。使用软枕垫于双下肢下方，保持下肢舒适。密切观察双下肢水肿部位皮肤情况，未出现皮肤红肿、破损、感染等情况。患者曾出现皮肤瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，指导患者避免搔抓，瘙痒症状逐渐缓解。4.焦虑情绪的护理干预入院第1天，通过与患者沟通了解到其焦虑主要源于对病情的不了解和治疗费用的担忧。责任护士向患者详细讲解肾病综合征的治疗方案，告知其糖皮质激素是治疗的首选药物，多数患者经过规范治疗后病情可得到有效控制。同时向患者介绍医院的医保政策，减轻其经济负担的担忧。入院第3天，患者能主动与责任护士沟通病情，焦虑情绪有所缓解。入院第7天，邀请同病房病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验，患者信心增强，夜间睡眠质量改善。入院第14天，患者焦虑情绪基本缓解，能积极配合治疗和护理。5.知识缺乏的护理干预住院期间，责任护士采用多种方式对患者及家属进行健康宣教。入院第2天，发放肾病综合征疾病知识手册，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗原则及预后。入院第4天，针对所用药物进行详细讲解，如泼尼松需晨起顿服，不可自行停药或减量，告知其可能出现的不良反应如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等，指导患者定期监测血糖、骨密度等。入院第6天，进行饮食护理指导，通过食物模型向患者展示低盐、低脂、高蛋白食物的具体选择，帮助患者制定出院后的饮食计划。入院第10天，指导患者学会监测体重、尿量、水肿情况，告知出院后定期复查的项目及时间，如每周复查尿常规，每月复查24小时尿蛋白定量、血生化等。出院前，通过提问的方式评估患者及家属对知识的掌握情况，患者能准确回答疾病相关知识、用药注意事项及饮食护理要点，掌握自我监测方法。6.血栓形成风险的护理干预住院期间，密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况，未出现下肢静脉血栓的表现。指导患者进行床上踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。病情允许时协助患者下床活动，如在病房内缓慢行走，每日2次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihq12h，用药期间每日观察患者皮肤黏膜有无出血点、牙龈出血、鼻出血等出血倾向，定期监测凝血功能，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均在正常范围，未出现出血并发症。入院第14天，复查D-二聚体0.4mg/L，恢复正常。（三）出院前护理干预患者于2025年3月24日病情好转出院，出院前责任护士为患者及家属进行出院指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动。②饮食护理：继续坚持低盐、低脂、高蛋白饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，蛋白质摄入量为1.0g/（kg·d），选择优质蛋白质，避免高脂、高糖食物。③用药指导：严格遵医嘱服用泼尼松（60mgpoqd，晨起顿服），不可自行停药或减量，定期复查，根据病情调整药物剂量。继续服用抗凝药物（低分子肝素钙4000IUihq12h），出院后1周复查凝血功能，遵医嘱停药。④自我监测：每日监测体重、尿量，观察有无水肿复发。如出现尿量减少、水肿加重、尿泡沫增多、乏力、食欲减退等情况，及时就医。⑤复查时间：出院后1周复查尿常规、凝血功能；2周复查24小时尿蛋白定量、血生化；1个月后门诊复诊，根据病情调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.护理措施针对性强：针对患者的主要护理诊断，制定了详细的护理计划和措施，如体液过多的护理中，通过限制钠盐和液体摄入、使用利尿剂、抬高下肢等措施，患者水肿逐渐消退；营养失调的护理中，通过个性化饮食指导和食欲改善措施，患者营养状况得到明显改善。2.病情观察细致：住院期间密切观察患者的生命体征、水肿程度、尿量、实验室指标及有无并发症表现，及时发现病情变化并采取相应措施，未发生皮肤破损、血栓等并发症。3.心理护理有效：通过与患者及家属的充分沟通，了解其焦虑原因，给予针对性的心理疏导和情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗和护理。4.健康宣教到位：采用多种方式对患者及家属进行健康宣教，患者及家属掌握了肾病综合征相关知识、用药知识、饮食护理知识及自我监测方法，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足之处1.饮食护理的个体化程度有待提高：虽然为患者制