肾病综合征高脂血症的护理个案

肾病综合征高脂血症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某公司职员。因“双下肢水肿1月余，加重伴乏力3天”于2025年10月15日入院。患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，休息后无明显缓解，未予重视。3天前水肿加重，出现眼睑水肿，伴乏力、食欲减退，活动后胸闷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾病综合征”收入肾内科。（二）主诉与现病史主诉：双下肢水肿1月余，加重伴乏力3天。现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，对称性分布，从脚踝渐至膝关节，夜间可平卧，无胸闷、气促。自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿稍减轻，但停药后复发。3天前上述症状加重，出现眼睑水肿，晨起明显，伴全身乏力，活动耐力下降，日常行走50米即感疲劳，食欲较前减退，进食量约为平时的1/2。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无皮肤瘙痒、黄染。近期体重增加约5kg。为明确诊断，门诊完善相关检查：尿常规示尿蛋白（++++），尿隐血（-）；血生化示白蛋白22.3g/L，总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；凝血功能示D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。门诊以“肾病综合征”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠一般，食欲减退，大小便正常，体重较前增加5kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传疾病史，否认肾脏病家族史。（四）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重75kg，BMI：24.5kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢呈凹陷性水肿，蔓延至膝关节，皮温正常，无静脉曲张，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：尿常规（2025-10-15门诊）：尿蛋白（++++），尿隐血（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP，颗粒管型0-1/HP。24小时尿蛋白定量（2025-10-16）：6.8g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。血生化（2025-10-15门诊）：白蛋白22.3g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白45.6g/L（正常参考值60-80g/L），总胆固醇8.9mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.6mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸380μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.58mmol/L）。凝血功能（2025-10-15门诊）：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。血常规（2025-10-15门诊）：WBC6.5×10⁹/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT250×10⁹/L。肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。空腹血糖5.2mmol/L。2.影像学检查：肾脏超声（2025-10-16）：双肾大小正常，形态规则，皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见占位性病变。心脏超声（2025-10-17）：心内结构未见明显异常，左室射血分数65%。胸部X线片（2025-10-15门诊）：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.病理检查：肾穿刺活检（2025-10-18）：光镜下可见15个肾小球，肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生，基底膜弥漫性增厚，未见明显钉突形成；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质水肿，无明显炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG（++），C3（++），沿毛细血管壁颗粒状沉积。病理诊断：膜性肾病（I期）。（六）诊断与病情分析1.诊断：肾病综合征（膜性肾病I期）、继发性高脂血症、低蛋白血症、低钙血症。2.病情分析：患者为中年男性，以双下肢水肿为主要表现，伴乏力、食欲减退。辅助检查示大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量6.8g）、低白蛋白血症（白蛋白22.3g/L）、高脂血症（总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.6mmol/L），符合肾病综合征“三高一低”的诊断标准。肾穿刺活检病理诊断为膜性肾病I期，为肾病综合征的常见病理类型之一。继发性高脂血症主要与肾病综合征时肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白清除减少有关。低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，是引起水肿的主要原因。低钙血症与白蛋白降低导致结合钙减少有关。患者目前血压处于正常高限，血肌酐、尿素氮正常，肾功能尚未受损，但D-二聚体升高，提示存在高凝状态，有血栓形成风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险与水肿导致皮肤张力增加、血液循环不良有关。4.有血栓形成的风险与高脂血症、高凝状态有关。5.焦虑与对疾病认识不足、担心预后有关。6.知识缺乏与缺乏肾病综合征高脂血症的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消失，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降1-2kg。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，维持在30g/L以上，体重稳定在理想范围。3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等发生。4.患者无血栓形成相关并发症，如胸痛、咯血、下肢疼痛加重等。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握肾病综合征高脂血症的疾病知识、治疗及护理要点，能正确进行自我管理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时一次，血压控制在130/80mmHg以下。密切观察患者有无头晕、头痛、胸闷、气促等症状，发现异常及时报告医生。记录24小时出入量，每日晨起空腹测量体重，观察体重变化，以评估水肿消退情况。2.水肿观察：观察双下肢水肿的范围、程度，按压胫骨前皮肤判断凹陷性水肿的程度（轻、中、重度），并记录。观察眼睑、颜面部水肿情况，有无腹水、胸水的表现，如腹胀、腹痛、呼吸困难等。定期复查电解质、肾功能、白蛋白、血脂等指标，观察病情变化。3.尿液观察：观察尿液的颜色、性状、量，每日留取尿常规，每周监测24小时尿蛋白定量。注意有无肉眼血尿，如有异常及时报告医生。（二）用药护理1.糖皮质激素：患者遵医嘱给予泼尼松60mg口服，每日晨起顿服。向患者讲解糖皮质激素的作用、用法、疗程及不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等。告知患者不可自行增减剂量或停药，需严格遵医嘱服药。用药期间定期监测血糖、血压、电解质，观察有无消化道不适症状，如胃痛、反酸等，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。指导患者适当补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。2.免疫抑制剂：因患者为膜性肾病I期，遵医嘱联合使用环磷酰胺0.8g静脉滴注，每月一次。用药前告知患者环磷酰胺的作用及可能的不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、出血性膀胱炎等。用药期间定期复查血常规、肝功能，观察有无恶心、呕吐、脱发等症状。输液时注意速度不宜过快，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进药物代谢产物排出，预防出血性膀胱炎。3.利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日两次。观察利尿剂的疗效，如尿量增加、水肿减轻情况。注意监测电解质，尤其是血钾，防止低钾血症的发生，如出现乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，及时报告医生。告知患者利尿剂应在白天服用，避免夜间排尿频繁影响睡眠。4.降脂药物：遵医嘱给予阿托伐他汀20mg口服，每晚一次。向患者讲解降脂药物的作用及不良反应，如肝功能损害、肌肉疼痛等。用药期间定期监测肝功能、肌酸激酶，观察有无肌肉酸痛、乏力等症状，如有异常及时报告医生。5.抗凝药物：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次。指导患者注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射。注射时捏起皮肤，垂直进针，推注速度缓慢，注射后按压5-10分钟，防止出血。观察注射部位有无出血、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点瘀斑等出血倾向，定期复查凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）。6.白蛋白：患者白蛋白22.3g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，滴注完毕后给予呋塞米20mg静脉推注，以促进水肿消退。输注白蛋白时严格控制滴速，开始时每分钟10-15滴，观察15分钟无不良反应后，可适当加快滴速，但每分钟不超过30滴。观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，如有异常立即停止输注，报告医生进行处理。（三）饮食护理1.蛋白质摄入：给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），避免高蛋白饮食，以减轻肾脏负担。患者体重75kg，每日蛋白质摄入量约为60-75g。指导患者合理分配三餐蛋白质，如早餐可食用鸡蛋1个（约6g蛋白质）、牛奶250ml（约8g蛋白质）；午餐瘦肉50g（约10g蛋白质）；晚餐鱼类100g（约20g蛋白质），其余蛋白质由主食和蔬菜提供。2.脂肪摄入：限制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸，每日脂肪摄入量控制在总热量的20%-30%。避免食用动物内脏、油炸食品、肥肉、黄油等，选择植物油（如橄榄油、茶籽油）作为烹调油，每日用量不超过25g。增加富含不饱和脂肪酸的食物，如鱼类（尤其是深海鱼）、坚果（少量）等。3.碳水化合物摄入：保证充足的碳水化合物摄入，提供足够的能量，避免蛋白质分解。主食以粗粮为主，如燕麦、荞麦、玉米等，每日主食摄入量约为250-300g。4.钠盐摄入：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、酱菜、罐头食品等高盐食物。指导患者使用无盐酱油、醋、葱、姜、蒜等调味品改善食欲。5.水分摄入：根据患者尿量和水肿情况控制水分摄入，一般情况下，每日饮水量为前一日尿量加500ml。患者目前水肿明显，24小时尿量约800ml，故每日饮水量控制在1300ml左右。指导患者准确记录饮水量和尿量。6.维生素和矿物质补充：鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，补充维生素和矿物质。因患者存在低钙血症，指导患者多食用富含钙的食物，如牛奶、豆制品、虾皮等，同时遵医嘱补充钙剂（碳酸钙D3片0.6g口服，每日一次）。7.饮食指导：向患者及家属讲解饮食治疗的重要性，制定详细的饮食计划。根据患者的口味和饮食习惯，指导家属准备可口、易消化的食物。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。定期监测患者的体重、白蛋白、血脂等指标，根据检查结果调整饮食方案。（四）皮肤护理1.皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是水肿部位。2.体位护理：定时翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位（如骶尾部、髋部、肘部、踝部）垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。3.水肿部位护理：对于双下肢水肿部位，抬高下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。避免穿过紧的衣物和鞋袜，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物和鞋袜。观察水肿部位皮肤的颜色、温度、感觉，有无破损、感染等情况。4.皮肤瘙痒护理：如患者出现皮肤瘙痒，避免搔抓，防止皮肤破损。可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，缓解瘙痒症状。保持室内空气湿润，避免干燥。（五）活动与休息护理1.休息指导：患者目前水肿明显，应卧床休息，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。卧床时可适当抬高下肢，促进水肿消退。避免过度劳累，减少体力消耗。2.活动指导：根据患者的病情恢复情况，逐渐增加活动量。水肿减轻后，可在床上进行翻身、四肢活动等轻度活动，防止下肢静脉血栓形成。病情稳定后，可下床进行缓慢行走、散步等活动，活动量以患者不感到疲劳为宜，每次活动时间不超过30分钟，每日2-3次。避免剧烈运动和长时间站立。3.安全护理：患者因乏力、水肿可能存在活动不便，应注意安全，防止跌倒。病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物。呼叫器放在患者伸手可及的地方，患者如需起床或活动，应先在床上坐起片刻，无头晕、乏力等不适后再缓慢下床。（六）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解肾病综合征高脂血症的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。2.情绪疏导：患者可能因疾病带来的不适和对预后的担心而出现焦虑情绪，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、看书等，缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立积极乐观的心态。3.病友交流：鼓励患者与同病房的病友交流，分享治疗经验和感受，相互支持和鼓励，减轻孤独感。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解肾病综合征高脂血症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识教育：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者定期复查的重要性，以便医生根据病情调整治疗方案。3.饮食知识教育：再次强调饮食治疗的重要性，指导患者及家属掌握饮食原则和具体的饮食方案，学会记录饮水量和尿量，监测体重变化。4.活动与休息教育：指导患者合理安排休息和活动，避免过度劳累，掌握适当的活动方式和活动量。5.自我监测教育：指导患者学会监测血压、尿量、体重、水肿情况，观察尿液颜色、性状变化。告知患者如出现水肿加重、尿量减少、血压升高、胸闷、气促、下肢疼痛等症状，应及时就医。6.定期复查教育：告知患者出院后定期复查的项目和时间，如尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能、凝血功能等，一般出院后第1周、第2周、第1个月各复查一次，病情稳定后可每3个月复查一次。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、水肿情况、尿量、尿液性状及各项实验室指标，及时发现患者的病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，患者在使用利尿剂期间，通过监测血钾，及时发现血钾轻度降低，遵医嘱给予口服补钾后，血钾恢复正常，避免了低钾血症的发生。2.用药护理规范：严格按照医嘱给予患者药物治疗，详细向患者讲解药物的作用、用法、不良反应及注意事项，确保患者正确服药。在输注白蛋白和使用抗凝药物时，严格遵守操作规程，密切观察患者有无不良反应，保证了用药安全。3.饮食护理个体化：根据患者的病情和饮食习惯，制定了个体化的饮食方案，指导患者合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、钠盐和水分，保证了患者的营养需求，同时减轻了肾脏负担。定期监测患者的营养指标，根据结果调整饮食方案，取得了良好的效果。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，通过沟通交流、情绪疏导、病友交流等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育过程中，对于一些专业知识的讲解不够通俗易懂，部分患者及家属理解不够透彻。例如，在讲解高脂血症的危害时，没