肾病综合征激素冲击的护理个案

肾病综合征激素冲击的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，因“双下肢水肿1月余，加重伴眼睑水肿3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史。否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐向上蔓延至膝关节，休息后可稍缓解，未予重视。3天前水肿明显加重，波及双侧眼睑及颜面部，伴尿量减少（约400ml/24h），尿中泡沫增多，呈“啤酒样”，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促、腹胀腹痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿潜血（+）；血生化：白蛋白22.3g/L，总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.8mmol/L；凝血功能：D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。门诊以“肾病综合征”收入肾内科病房。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。无输血史，无药物及食物过敏史。平素生活规律，不吸烟、不饮酒。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及性状正常。婚育史：25岁结婚，育有1子1女，均体健，配偶健康。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。眼睑及颜面部轻度水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段，皮肤温度正常，无破损、溃疡。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿潜血（+），尿红细胞3-5个/HP，尿白细胞0-2个/HP，尿比重1.025，尿糖阴性。24小时尿蛋白定量5.8g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。血生化：白蛋白22.3g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白45.6g/L（正常参考值60-80g/L），总胆固醇8.9mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.6mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L），血肌酐86μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.25-2.58mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。免疫指标：抗核抗体谱阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，补体C30.85g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见游离液性暗区。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.肾穿刺活检：入院后第3天在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果回报：微小病变性肾病。（六）入院诊断肾病综合征（微小病变性肾病）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失有关。3.有感染的危险与长期使用糖皮质激素导致机体免疫力下降有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及激素副作用有关。5.知识缺乏与缺乏肾病综合征的疾病知识、激素治疗相关知识及自我护理知识有关。6.潜在并发症：电解质紊乱、血栓形成、激素副作用（如高血糖、消化道出血、骨质疏松等）。（二）护理目标1.患者水肿程度减轻或消退，24小时尿量恢复至1000-2000ml，体重每周下降1-2kg。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至正常范围，体重维持在理想水平。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握肾病综合征的疾病知识、激素治疗的注意事项及自我护理方法。6.患者住院期间无电解质紊乱、血栓形成、激素相关严重副作用等并发症发生。（三）护理措施计划1.体液过多护理：①严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐物量、粪便量等；②每日定时测量体重、血压，观察水肿的部位、范围及程度变化；③遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察用药效果及不良反应，如有无电解质紊乱；④指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物；⑤抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。2.营养失调护理：①给予高热量、高蛋白、低脂、低盐饮食，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；②每日监测患者的营养指标，如白蛋白、血红蛋白、体重等，根据结果调整饮食方案；③指导患者少食多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物；④遵医嘱给予静脉输注白蛋白，观察输注过程中有无不良反应。3.感染预防护理：①保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次；②限制探视人员，避免交叉感染；③加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口；④加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，尤其是水肿部位，定时翻身，预防压疮；⑤密切观察患者体温、血常规及有无感染征象，如咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等，发现异常及时报告医生。4.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导；②向患者介绍疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，增强患者的治疗信心；③鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者；④指导患者采取放松技巧，如听音乐、深呼吸等，缓解焦虑情绪。5.知识宣教护理：①向患者及家属发放肾病综合征的健康宣教资料，讲解疾病的相关知识；②详细介绍激素治疗的作用、用法、疗程及可能出现的副作用，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道不适等，告知患者如何应对；③指导患者自我监测病情，如观察尿量、尿色、水肿变化，监测血压、体重等；④强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。6.并发症预防护理：①电解质紊乱预防：定期监测电解质水平，遵医嘱补充电解质，指导患者合理饮食，避免低钾、低钠饮食；②血栓形成预防：鼓励患者适当活动，如床上翻身、肢体屈伸等，避免长时间卧床，遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙），观察有无出血倾向及血栓形成征象，如下肢疼痛、肿胀加重、皮肤温度升高、呼吸困难等；③激素副作用预防：监测血糖、血压变化，遵医嘱给予抑酸药物（如奥美拉唑）保护胃黏膜，指导患者补充钙剂及维生素D，预防骨质疏松，观察有无消化道出血、骨质疏松等症状。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。为患者测量生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重62kg。详细询问病史，进行体格检查，重点评估水肿情况，双下肢重度凹陷性水肿，达大腿中段。协助患者完成各项检查，如血常规、尿常规、血生化等。遵医嘱给予低盐饮食，抬高双下肢，促进静脉回流。向患者及家属讲解入院后的注意事项，缓解患者的紧张情绪。严格记录24小时出入量，当日尿量450ml，入量800ml。（二）激素冲击治疗前护理入院后第2天，患者各项检查结果回报，明确诊断为肾病综合征（微小病变性肾病），医生决定行激素冲击治疗，方案为甲泼尼龙琥珀酸钠500mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，连续3天，之后改为口服泼尼松片60mg，每日1次。治疗前责任护士向患者及家属详细介绍激素冲击治疗的目的、方法、疗程及可能出现的副作用，如失眠、情绪波动、血糖升高、血压升高、消化道不适等，取得患者及家属的知情同意。协助患者完成血糖、血压监测，结果均正常。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，预防激素引起的消化道出血。指导患者注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。（三）激素冲击治疗期间护理1.用药护理：激素冲击治疗期间，责任护士严格遵医嘱配制药物，确保药物剂量准确。甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注时，控制滴速为40-60滴/分，避免滴速过快引起不良反应。用药过程中密切观察患者的生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，监测血糖变化，每日空腹及餐后2小时血糖。第1天用药后，患者血压升至145/90mmHg，血糖空腹5.8mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L，无明显不适。第2天用药后，血压140/88mmHg，血糖空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.0mmol/L，患者出现轻微失眠，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，睡前服用，睡眠改善。第3天用药后，血压1x/85mmHg，血糖空腹5.9mmol/L，餐后2小时7.8mmol/L，无其他不适。2.水肿护理：治疗期间继续严格记录24小时出入量，每日测量体重。第1天尿量600ml，入量1000ml，体重61.5kg；第2天尿量800ml，入量1200ml，体重61kg；第3天尿量1000ml，入量1500ml，体重60.5kg。患者双下肢水肿较前减轻，达膝关节以下。遵医嘱继续给予呋塞米片20mg口服，每日1次，指导患者坚持低盐饮食，抬高双下肢。3.感染预防护理：保持病房清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日空气消毒1次。限制探视人员，告知患者及家属注意个人卫生，勤洗手。加强口腔护理，指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口。观察患者体温变化，每日测量4次体温，均正常。检查血常规，白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，无感染征象。4.心理护理：激素冲击治疗期间，患者担心治疗效果及副作用，出现轻微焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，告知患者治疗x情况，水肿逐渐减轻，各项指标趋于稳定，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗。（四）激素冲击治疗后护理1.口服激素护理：激素冲击治疗结束后，患者改为口服泼尼松片60mg，每日1次，晨起顿服。责任护士向患者强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药，告知患者漏服药物的处理方法。指导患者观察激素的副作用，如向心性肥胖、痤疮、毛发增多等，告知患者这些副作用在停药后会逐渐缓解。定期监测患者的血糖、血压变化，每周测量2-3次，结果均在正常范围。2.营养护理：患者白蛋白水平逐渐升高，治疗1周后复查血生化：白蛋白26.5g/L，总蛋白50.2g/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。根据患者的营养状况，调整饮食方案，增加蛋白质摄入量至1.2g/（kg·d），鼓励患者多食用鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。指导患者少食多餐，避免进食油腻食物。患者体重维持在59-60kg，营养状况逐渐改善。3.并发症预防护理：①电解质紊乱预防：每周监测电解质水平，结果显示血钾、血钠、血氯均正常。指导患者合理饮食，多食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子等。②血栓形成预防：鼓励患者适当活动，如床边站立、缓慢行走等，每日活动2-3次，每次15-20分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血等，患者无出血征象。③骨质疏松预防：指导患者补充钙剂（碳酸钙D3片600mg口服，每日1次）及维生素D（骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次），鼓励患者适当晒太阳，促进钙的吸收。4.病情观察：密切观察患者的尿量、尿色变化，24小时尿量维持在1500-2000ml，尿中泡沫明显减少。观察水肿情况，双下肢水肿逐渐消退，治疗2周后仅脚踝部轻度水肿。定期复查尿常规及24小时尿蛋白定量，治疗1周后尿常规：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.5g/24h；治疗2周后尿常规：尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量2.2g/24h。患者病情逐渐稳定。（五）出院前护理患者住院21天，病情稳定，水肿基本消退，24小时尿量1800ml，体重58kg，复查血生化：白蛋白32.5g/L，总蛋白55.8g/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，电解质正常。尿常规：尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量1.0g/24h。医生同意患者出院，责任护士为患者及家属进行出院指导：①用药指导：继续口服泼尼松片60mg，每日1次，晨起顿服，不可自行停药或减量，每周来院复查，根据病情调整药量。同时继续服用奥美拉唑肠溶胶囊、碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸。②饮食指导：坚持低盐、低脂、优质蛋白饮食，每日食盐摄入量2-3g，蛋白质摄入量1.0g/（kg·d），避免辛辣、油腻食物。③休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。④病情监测指导：学会自我监测尿量、尿色、水肿情况，每日测量体重、血压，每周复查尿常规及24小时尿蛋白定量，每月复查血生化。⑤感染预防指导：注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，预防感冒，出现发热、咳嗽、咳痰等感染征象及时就医。⑥心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，定期来院随访。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本实现。患者水肿程度逐渐减轻至基本消退，24小时尿量恢复至正常范围，体重下降至理想水平。营养状况明显改善，白蛋白水平从22.3g/L升高至32.5g/L，总蛋白、血脂等指标也逐渐趋于正常。住院期间无感染、电解质紊乱、血栓形成等并发症发生。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了肾病综合征的疾病知识、激素治疗的注意事项及自我护理方法。（二）存在的问题1.患者在激素冲击治疗期间出现轻微失眠，虽然遵医嘱给予地西泮片