肾病综合征激素治疗的护理个案

肾病综合征激素治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“双下肢水肿1月余，加重伴尿中泡沫增多3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至膝关节，休息后可稍缓解，未予重视。3天前因劳累后水肿明显加重，波及双侧大腿，伴尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，持续不消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、乏力、恶心呕吐等不适。今日至我院门诊就诊，查尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（-）；血生化：白蛋白22.3g/L，总胆固醇8.7mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；24小时尿蛋白定量4.8g。门诊以“肾病综合征”收入我科。自发病以来，患者精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，近1月体重增加5kg。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态良好，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，膝关节以下皮肤张力增高，皮温正常，足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿糖（-），尿酮体（-），尿隐血（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP；24小时尿蛋白定量4.8g；血生化：白蛋白22.3g/L，球蛋白25.6g/L，白球比0.87，总胆固醇8.7mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸360μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L；免疫指标：IgG6.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.2g/L，C30.9g/L，C40.2g/L，抗核抗体谱（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-）；感染指标：降钙素原0.1ng/ml，C反应蛋白5mg/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，形态规则，皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；肝胆胰脾超声：肝回声均匀，胆囊壁毛糙，未见结石及息肉，胰腺、脾脏未见异常；心脏超声：心内结构未见明显异常，左室射血分数65%。3.肾穿刺活检：入院后第3天在B超引导下行肾穿刺活检术，病理结果回报：微小病变性肾病。（五）护理评估1.生理评估：患者存在双下肢重度凹陷性水肿，与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低有关；尿蛋白定量4.8g/24h，白蛋白22.3g/L，提示大量蛋白尿及低蛋白血症；血脂升高，存在高凝风险；血压稍高于正常，需加强监测。2.心理评估：患者对肾病综合征疾病知识了解较少，担心激素治疗的不良反应及疾病预后，存在焦虑情绪，表现为入睡困难、询问病情频繁。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，单位给予一定的假期支持，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低引起水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多有关。3.焦虑与对疾病知识缺乏、担心激素治疗不良反应及预后有关。4.有感染的风险与激素治疗导致机体免疫力下降有关。5.有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、皮肤张力增高有关。6.知识缺乏与对肾病综合征的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。（二）护理目标1.患者水肿程度减轻或消退，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降1-2kg。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，维持在35g/L以上，体重稳定在理想范围。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规、感染指标正常。5.患者双下肢皮肤完整，无破损、压疮及感染迹象。6.患者及家属能掌握肾病综合征的病因、治疗方案、护理要点及预防复发知识，能正确进行自我管理。（三）护理措施计划1.体液过多护理：①休息与体位：卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流；②饮食护理：给予低盐（每日食盐摄入量＜3g）饮食，限制液体入量，每日液体入量=前一日尿量+500ml；③病情观察：每日监测体重、腹围、双下肢水肿程度，记录24小时出入量，监测血压、心率变化；④用药护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mgpoqd），观察用药后尿量及水肿变化，监测电解质水平，防止低钾血症。2.营养失调护理：①饮食指导：给予优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等为主；②补充营养：遵医嘱给予白蛋白静脉输注（20%白蛋白50mlivgttqod），输注时注意速度，避免过快引起心衰；③病情监测：每周监测血常规、血生化指标，观察白蛋白、血红蛋白变化，评估营养状况。3.焦虑护理：①心理沟通：每日与患者沟通不少于30分钟，倾听其主诉，解答疑问，给予心理支持；②健康教育：向患者讲解疾病知识、激素治疗的必要性及效果，介绍成功案例，增强治疗信心；③睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，睡前避免浓茶、咖啡，必要时遵医嘱给予助眠药物（地西泮2.5mgpoqn）。4.感染预防护理：①环境管理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；②个人卫生：指导患者勤洗手、勤换衣物，保持口腔、皮肤清洁，避免搔抓皮肤；③病情监测：每日监测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标；④避免交叉感染：限制探视人员，指导患者戴口罩，避免去人群密集场所。5.皮肤完整性护理：①皮肤观察：每日观察双下肢皮肤颜色、温度、有无破损、压疮迹象；②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、受压，穿宽松柔软的棉质衣物，使用气垫床或减压垫；③水肿护理：避免在水肿部位进行穿刺、注射，若必须穿刺，穿刺后按压时间延长至5-10分钟，防止渗液。6.知识缺乏护理：①健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频等方式，向患者及家属讲解肾病综合征的病因、病理生理、治疗方案（尤其是激素的使用方法、剂量调整、不良反应及应对措施）、护理要点（休息、饮食、用药、病情观察）及预防复发知识；②出院指导：制定个性化的出院计划，指导患者定期复查，遵医嘱服药，避免劳累、感染、自行停药或调整药物剂量等诱发因素。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院时双下肢重度凹陷性水肿，BP145/90mmHg，体重78kg。首先协助患者卧床休息，抬高双下肢30°，测量腹围为92-，记录24小时出入量。向患者及家属介绍病房环境、医护人员，发放肾病综合征健康教育手册。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、凝血功能、24小时尿蛋白定量、泌尿系超声等。饮食上给予低盐饮食，指导患者避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等，每日食盐摄入量控制在3g以内，液体入量根据前一日尿量调整。用药方面，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，呋塞米20mgpoqd利尿消肿。3月11日，患者诉夜间入睡困难，入睡时间约1小时，焦虑情绪明显，担心肾穿刺活检术的安全性及疾病预后。护士主动与患者沟通，详细讲解肾穿刺活检术的目的、过程、注意事项及术后护理，介绍科室肾穿刺活检术的成功率及安全措施，缓解其紧张情绪。同时创造安静的睡眠环境，睡前协助患者温水泡脚，遵医嘱给予地西泮2.5mgpoqn，患者当晚入睡时间缩短至20分钟。监测体重77kg，较入院时下降1kg，腹围90-，24小时尿量1500ml，双下肢水肿较前稍减轻，BP140/85mmHg。复查电解质：钾3.7mmol/L，钠136mmol/L，氯99mmol/L，无电解质紊乱。3月12日，患者准备行肾穿刺活检术，术前指导患者练习床上排尿、排便，告知患者术前禁食4小时，禁水2小时。术前测量BP1x/82mmHg，心率85次/分，凝血功能正常。肾穿刺活检术过程顺利，术后协助患者平卧6小时，密切观察患者生命体征、尿量、尿色及有无腰痛、腹痛等不适。术后2小时患者排尿，尿色清亮，无肉眼血尿，BP135/80mmHg，心率82次/分。术后6小时协助患者缓慢翻身，改为半卧位，告知患者术后24小时内避免剧烈活动，多饮水，促进造影剂排泄。（二）激素治疗初期护理（3月13日-3月20日）3月13日，肾穿刺活检病理结果回报为微小病变性肾病，医生制定治疗方案：予泼尼松60mgpoqd（晨起顿服），同时予碳酸钙D3片0.6gpoqd预防骨质疏松，奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd保护胃黏膜，阿托伐他汀钙片20mgpoqn调脂治疗。护士向患者详细讲解泼尼松的作用机制、用法用量、疗程及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松、感染等，告知患者不可自行停药或调整剂量，需遵医嘱逐渐减量。3月14日，患者诉胃部不适，有烧灼感，无恶心呕吐。遵医嘱将奥美拉唑肠溶胶囊调整为40mgpoqd，指导患者饭后服用泼尼松，以减少对胃黏膜的刺激。饮食上给予易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。监测体重76kg，腹围88-，24小时尿量1800ml，双下肢水肿明显减轻，BP135/80mmHg。复查白蛋白23.5g/L，较入院时升高1.2g/L，总胆固醇8.2mmol/L，较前下降0.5mmol/L。3月16日，遵医嘱给予20%白蛋白50mlivgtt，输注速度控制在2ml/min，输注过程中患者无不适，输注完毕后给予呋塞米20mgiv推注，促进液体排出。监测24小时尿量2000ml，体重75kg，腹围86-，双下肢水肿减轻至中度凹陷性水肿。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流治疗感受，睡眠质量良好，入睡时间约20分钟。3月18日，患者体温37.2℃，无咳嗽、咳痰、咽痛等不适，血常规：白细胞7.0×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，C反应蛋白6mg/L。考虑可能为激素早期引起的轻微体温升高，加强病情监测，嘱患者多饮水，保持口腔清洁，避免受凉。次日体温恢复至36.8℃。3月20日，监测体重74kg，腹围84-，24小时尿量1900ml，双下肢水肿减轻至轻度凹陷性水肿。BP130/80mmHg，血糖5.5mmol/L，电解质正常。复查24小时尿蛋白定量2.5g，较入院时下降2.3g，白蛋白26.8g/L，较前升高3.3g/L，总胆固醇7.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，血脂较前下降。患者皮肤完整，无破损及感染迹象。（三）激素治疗中期护理（3月21日-4月5日）3月21日起，患者病情稳定，水肿逐渐消退，指导患者适当增加活动量，从床上活动逐渐过渡到床边站立、行走，每日活动时间逐渐增加，但避免劳累。饮食上逐渐放宽盐的摄入，但仍控制在每日5g以内，蛋白质摄入量维持在0.8-1.0g/（kg·d）。3月25日，患者诉面部略有变圆，出现轻微向心性肥胖，担心影响外观。护士向患者解释这是激素治疗的常见不良反应，待激素减量后会逐渐恢复，鼓励患者保持积极心态，关注疾病的治疗效果。同时指导患者进行适当的面部按摩，促进血液循环。3月30日，复查血生化：白蛋白30.2g/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，血肌酐82μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。24小时尿蛋白定量1.2g，双下肢水肿基本消退，体重72kg，腹围82-。患者情绪良好，睡眠质量佳，能主动参与护理活动，如自我监测血压、体重等。4月2日，患者出现轻微腰背部酸痛，无其他不适。考虑可能与激素引起的骨质疏松有关，遵医嘱增加碳酸钙D3片剂量至0.6gpobid，指导患者多食用富含钙的食物，如牛奶、豆制品、绿叶蔬菜等，避免剧烈运动及弯腰、负重动作，防止骨折。次日腰背部酸痛症状缓解。4月5日，监测体重71kg，腹围80-，24小时尿量1800ml，双下肢水肿完全消退。BP128/78mmHg，血常规、感染指标正常。复查24小时尿蛋白定量0.5g，达到临床缓解标准，白蛋白32.5g/L，血脂接近正常范围。（四）出院前护理（4月6日-4月10日）4月6日，医生告知患者病情稳定，达到出院标准，计划于4月10日出院，出院后继续口服泼尼松60mgqd，维持4周后遵医嘱逐渐减量。护士开始进行详细的出院指导：①用药指导：强调严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，告知患者激素减量的原则和方法，记录服药时间和剂量，出现不良反应及时就医；②饮食指导：坚持低盐、低脂、优质蛋白饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，保持营养均衡；③休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质；④病情监测：指导患者在家中监测体重、血压、尿量、尿泡沫情况，每周复查尿常规，每月复查血生化、24小时尿蛋白定量；⑤预防复发：告知患者感染、劳累、自行停药是肾病综合征复发的常见诱因，注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染、泌尿系统感染等，避免使用肾毒性药物；⑥定期复查：出院后每周到门诊复诊一次，根据病情调整治疗方案。4月8日，患者及家属向护士提出疑问，询问激素减量的具体时间和剂量，以及如何预防感染。护士再次详细解答，并用表格形式为患者制定了激素服药及复查计划表，便于患者记录和执行。同时指导患者学会正确洗手的方法，避免去人群密集场所，必要时戴口罩，家中保持通风，定期消毒。4月10日，患者办理出院手续，出院时体重70kg，BP125/75mmHg，精神状态良好，无不适症状。护士再次核对出院带药，嘱咐患者按时服药，如有不适及时联系医护人员，并留下科室联系电化。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护士密切监测患者的体重、腹围、尿量、水肿程度、血压、血糖、电解质及实验室指标变化，及时发现病情变化并采取相应措施。如患者出现胃部不适时，及时调整胃黏膜保护剂剂量；出现轻微体温升高时，加强监测并给予对症处理；出现腰背部酸痛时，及时增加钙剂剂量，有效预防了并发症的发生。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士通过多次沟通、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑，增强了治疗信心。同时关注患者激素治疗期间出现的外观变化，给予心理支持和疏导，帮助患者保持积极的心态，促进了疾病的康复。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、职业特点和病情变化，采用多种健康教育方式，如口头讲解、图文手册、表格记录等，为患者制定个性化的健康教育计划。出院指导详细具体，涵盖用药、饮食、休息、活动、病情监测、预防复发等方面，便于患者出院后进行自我管理。（二）护理不足1.对激素不良反应的预见性护理有待加强：虽然护士向患者讲解了激素的不良反应，但在患者出现向心性肥胖、轻微骨质疏松等不良反应时，未能提前采取更有效的预防措施，如更早地增加钙剂剂量、指导患者进行针对性的运动锻炼等。2.康复指导的深度不够：在患者病情稳定后，虽然指导患者适当增加活动量，但对