肾结石合并脓毒症的护理个案

肾结石合并脓毒症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，农民，因“右侧腰腹部疼痛伴发热3天，加重1天”于2025年6月15日急诊入院。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；有“高血压病”病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉右侧腰腹部疼痛伴发热3天，加重1天。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛程度较重，VAS评分8分，疼痛向右下腹部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。同时出现发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后体温再次升高。1天前患者上述症状加重，腰腹部疼痛VAS评分升至9分，无法忍受，发热持续不退，体温波动在39.0-39.5℃之间，伴精神萎靡、乏力、食欲差，尿量较前减少，约400ml/24h。家属遂将其送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白156mg/L；血生化：肌酐189μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，葡萄糖11.2mmol/L；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（++），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧肾盂肾盏扩张，内可见一直径约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影，右侧输尿管上段扩张，内径约0.8-。急诊以“右侧肾结石伴肾积水、泌尿系感染、脓毒症？”收入我科。（四）身体评估入院时体温39.3℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛、反跳痛明显，肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-6-15急诊）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（正常参考值20-40%），单核细胞百分比2.5%（正常参考值3-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-6-15急诊）：156mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025-6-15急诊）：8.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。4.血生化（2025-6-15急诊）：肌酐189μmol/L（正常参考值57-97μmol/L），尿素氮12.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），葡萄糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），钙2.1mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值40-55g/L）。5.尿常规（2025-6-15急诊）：尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），pH值5.5（正常参考值4.6-8.0），尿白细胞（+++），尿红细胞（++），尿蛋白（+），尿糖（+），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。6.泌尿系超声（2025-6-15急诊）：双肾大小形态尚可，右侧肾盂肾盏扩张，内径约1.5-，内可见一直径约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影；右侧输尿管上段扩张，内径约0.8-，中下段显示不清；左侧肾未见明显异常，左侧输尿管无扩张。膀胱充盈尚可，壁光滑，内未见明显异常回声。7.胸部CT（2025-6-15急诊）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结，胸腔内未见积液。8.心电图（2025-6-15急诊）：窦性心动过速，心率118次/分，未见明显ST-T改变。（六）诊断1.右侧肾结石伴肾积水2.泌尿系感染伴脓毒症3.急性肾损伤4.2型糖尿病5.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与泌尿系感染引起的脓毒症有关。2.急性疼痛与肾结石刺激尿路黏膜、肾积水有关。3.有感染性休克的风险与脓毒症病情x有关。4.体液不足的风险与发热、呕吐、摄入减少有关。5.焦虑与疾病疼痛剧烈、担心病情预后有关。6.知识缺乏与对肾结石及脓毒症的疾病知识、治疗护理方法不了解有关。7.潜在并发症：多器官功能障碍综合征、电解质紊乱、血糖异常波动等。（二）护理目标1.患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃）。2.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少。3.患者未发生感染性休克，生命体征维持稳定（体温36.3-37.2℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压90-140/60-90mmHg）。4.患者体液平衡得到维持，尿量恢复至500ml/24h以上，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等体液不足表现。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理工作。6.患者及家属掌握肾结石及脓毒症的相关疾病知识、治疗护理方法和自我保健知识。7.患者未发生多器官功能障碍综合征、电解质紊乱、血糖异常波动等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.密切监测体温变化：每1小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每30分钟测量1次，并详细记录体温变化趋势。同时监测脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者精神状态、皮肤温度及出汗情况。2.物理降温：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温。采用温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间一般为15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位，以防引起不良反应。擦浴过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸等情况，如有异常立即停止。同时保持室内通风良好，室温控制在24-26℃，避免患者直接吹风。3.药物降温：遵医嘱给予退热药物，如复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，注射后观察患者体温变化及有无药物不良反应，如皮疹、胃肠道不适等。患者体温降至38.5℃以下时，可暂停药物降温，以物理降温为主。4.补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml以上，以促进散热和毒素排出。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、牛奶、鸡蛋羹等，保证患者营养摄入，增强机体抵抗力。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，补充葡萄糖、氨基酸、维生素等营养物质。5.基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，防止受凉。协助患者翻身，避免长时间卧床引起压疮。（二）急性疼痛的护理1.疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，采用VAS评分法记录疼痛分数，同时观察疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素。2.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如侧卧位或屈膝卧位，以减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。避免患者剧烈活动，减少结石对尿路黏膜的刺激。3.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛缓解情况。同时观察药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等，发现异常及时报告医生处理。对于疼痛较轻的患者，可给予非甾体类抗炎药，如双氯芬酸钠栓剂50mg塞肛。4.热敷护理：在疼痛缓解期，可给予右侧腰腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次热敷时间为15-20分钟，每日2-3次，以促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷过程中注意观察皮肤情况，防止烫伤。5.心理干预：疼痛剧烈时，患者易出现烦躁、焦虑情绪，护理人员应主动与患者沟通交流，给予心理安慰和支持，分散患者注意力，如听轻音乐、聊天等，缓解患者的不良情绪，减轻疼痛感受。（三）预防感染性休克的护理1.密切监测生命体征：每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，严密观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色、温度、湿度及尿量变化。如出现体温骤降或持续高热不退、脉搏细速、呼吸急促、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg）、意识模糊、皮肤湿冷、尿量<30ml/h等感染性休克早期表现，立即报告医生，并做好抢救准备。2.抗感染治疗护理：遵医嘱及时、足量、准确应用抗生素，如亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时1次。严格按照医嘱控制输液速度，确保药物在体内达到有效浓度。同时观察药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等，定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，评估抗感染治疗效果。3.液体复苏护理：遵医嘱进行液体复苏，建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注抗生素等药物。补液种类包括晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（如白蛋白），补液速度根据患者的血压、心率、尿量等情况进行调整。一般情况下，初始补液速度为500-1000ml/h，待血压稳定、尿量增加后逐渐减慢补液速度。补液过程中密切观察患者有无肺水肿、心力衰竭等并发症的表现，如呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等，如有异常立即减慢补液速度，并报告医生处理。4.氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量为3-5L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸情况，如呼吸急促、呼吸困难加重，及时调整氧疗方式，必要时给予面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。（四）体液不足的风险护理1.体液监测：记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉补液量、尿量、呕吐量等。密切观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、口渴程度等，评估患者体液平衡情况。2.补液护理：遵医嘱给予静脉补液，根据患者的脱水程度和实验室检查结果（如血钠、血钾、血糖等）调整补液种类和量。对于轻度脱水患者，可给予口服补液；对于中度至重度脱水患者，给予静脉快速补液。补液过程中注意观察患者有无心悸、胸闷、腹胀等不适症状，及时调整补液速度。3.呕吐护理：患者出现呕吐时，协助患者取侧卧位，防止呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。及时清理呕吐物，保持口腔清洁，给予温开水漱口。遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌内注射，观察止吐效果及药物不良反应。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行焦虑程度评估，了解患者的心理状态。与患者及家属进行沟通交流，了解患者焦虑的原因，如疼痛、担心病情预后、医疗费用等。2.信息支持：向患者及家属详细讲解肾结石合并脓毒症的疾病知识、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者及家属对疾病有充分的了解，减轻因知识缺乏引起的焦虑。及时向患者反馈病情变化和治疗效果，增强患者战胜疾病的信心。3.情感支持：护理人员应关心体贴患者，态度和蔼可亲，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。每天安排一定的时间让患者听轻音乐、看报纸杂志等，分散患者的注意力。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图片展示等方式，向患者及家属讲解肾结石的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施；讲解脓毒症的病因、发展过程、危害及治疗护理要点。让患者及家属了解疾病的发生发展规律，提高对疾病的认识。2.治疗护理知识宣教：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时按量服药的重要性。讲解各项检查的目的、方法及注意事项，如血常规、血生化、泌尿系超声等，让患者及家属积极配合检查。讲解护理操作的目的、方法及配合要点，如静脉输液、导尿、物理降温等，提高患者的配合度。3.自我保健知识宣教：指导患者合理饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，促进结石排出和预防结石复发。饮食宜清淡，避免食用高草酸、高钙、高嘌呤食物，如菠菜、苋菜、动物内脏、海鲜等。对于糖尿病患者，指导其控制饮食，合理搭配食物，监测血糖变化，按时服用降糖药物。对于高血压患者，指导其低盐饮食，保持情绪稳定，按时服用降压药物，监测血压变化。指导患者适当运动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动，防止结石移位引起疼痛。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声、肾功能等，以便及时发现病情变化。（七）潜在并发症的护理1.多器官功能障碍综合征的护理：密切监测患者的意识状态、生命体征、尿量、血常规、血生化、血气分析等指标，观察患者有无呼吸困难、胸闷、心悸、黄疸、腹胀、呕血、黑便等多器官功能障碍的表现。如出现异常，立即报告医生，并协助医生进行抢救治疗，如机械通气、血液净化、保肝护肾等治疗措施。2.电解质紊乱的护理：定期复查血电解质，如钾、钠、氯、钙等，密切观察患者有无电解质紊乱的症状，如低钾血症表现为肌无力、腹胀、心律失常等；低钠血症表现为乏力、恶心、呕吐、意识模糊等；高钾血症表现为肢体麻木、心律失常等。根据电解质检查结果，遵医嘱及时补充相应的电解质，如氯化钾、氯化钠等，纠正电解质紊乱。3.血糖异常波动的护理：患者有2型糖尿病病史，脓毒症可引起血糖异常波动，应密切监测血糖变化，每4小时测量血糖1次，根据血糖结果调整降糖药物剂量。如血糖过高，遵医嘱给予胰岛素静脉滴注或皮下注射；如血糖过低，及时给予口服糖水或静脉注射葡萄糖溶液。指导患者合理饮食，控制碳水化合物的摄入量，避免血糖波动过大。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院后，护理人员密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量等病情变化，及时发现了患者脓毒症的早期表现，并及时报告医生，为医生的诊断和治疗争取了宝贵的时间。2.护理措施落实到位：针对患者的护理诊断，制定了详细的护理计划，并严格按照护理计划落实各项护理措施。如在体温过高的护理中，及时给予物理降温and药物降温，补充水分和营养，患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温；在疼痛护理中，及时给予止痛药物和体位护理，患者疼痛程度明显减轻，VAS评分降至3分以下。3.心理护理成效显著：护理人员重视患者的心理状态，通过与患者及家属的沟通交流，给予心理安慰和支持，向患者及家属讲解疾病知识和治疗护理方案，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。