肾结石合并肾积水的护理个案

肾结石合并肾积水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，职业为货车司机，因“右侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者自述近半年来偶有右侧腰部酸胀感，未予重视，3小时前在驾驶途中突然出现右侧腰腹部持续性绞痛，呈阵发性加剧，疼痛评分（NRS）8分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无发热、尿频尿急尿痛及肉眼血尿。患者既往有高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女健康。家族史：父亲患有高血压，母亲健康，无遗传性疾病史。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，身高175-，体重80kg，BMI25.3kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫体位（弯腰屈膝位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右侧腰腹部压痛明显，叩击痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧肾区对称，右侧肾区隆起不明显，右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无明显压痛，膀胱区无膨隆，压痛（-）。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿比重1.025，pH值5.5，白细胞（±），红细胞（++），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。血生化：肌酐115μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025年5月10日急诊）：右肾大小约11.5-×5.8-×5.5-，肾包膜完整，肾实质回声均匀，集合系统分离约2.5-，内可见多个强回声光团，最大约1.2-×0.8-，后伴声影；右侧输尿管上段扩张约0.8-，距肾门5-处可见一大小约1.0-×0.7-的强回声光团，后伴声影；左肾大小约10.5-×5.0-×4.8-，实质回声均匀，集合系统无分离，内未见明显结石回声；左侧输尿管无扩张；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫+增强（2025年5月10日）：右肾体积增大，实质略受压变薄，肾盂肾盏扩张积水，内可见多发结节状高密度影，CT值约100Hu，最大截面约1.3-×0.9-；右侧输尿管上段走行区可见一大小约1.1-×0.8-的高密度结石影，上方输尿管扩张，管径约0.9-，结石以下输尿管显示清晰，无扩张；左肾未见明显结石及积水征象；膀胱未见异常。（四）病情诊断与分期根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.右侧输尿管上段结石伴右肾积水；2.右肾多发结石；3.高血压2级（很高危组）；4.高尿酸血症。病情分期：目前患者右侧输尿管上段结石梗阻导致右肾中度积水（集合系统分离2.5-），肾功能暂维持在正常范围（肌酐115μmol/L），属于结石梗阻急性期，未出现肾功能衰竭等严重并发症。（五）心理社会评估患者因突发剧烈腰腹部疼痛，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问医护人员病情及治疗方案。患者为货车司机，担心住院治疗影响工作收入，家庭经济压力较大。家属对患者病情较为关心，能积极配合医护人员进行护理，但对肾结石合并肾积水的疾病知识及术后康复护理了解较少。患者社交范围较窄，主要社交对象为同事及家人，住院期间缺乏朋友探视，情绪略显低落。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关，NRS评分8分。2.体液过多（肾积水）：与输尿管结石梗阻导致尿液排出受阻有关，B超示右肾集合系统分离2.5-。3.知识缺乏：与患者及家属对肾结石合并肾积水的病因、治疗方法、术后康复及预防复发知识不了解有关。4.焦虑：与突发剧烈疼痛、担心病情及治疗效果、影响工作收入有关。5.潜在并发症：感染（尿路感染、肾周感染）、出血、肾功能损害、结石复发等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下，直至疼痛消失。2.患者右肾积水程度减轻或消失，肾功能维持在正常范围。3.患者及家属能掌握肾结石合并肾积水的病因、治疗方法、术后康复及预防复发知识，能正确回答相关问题。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。5.患者未发生感染、出血、肾功能损害等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。（三）护理措施制定1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每1小时评估NRS评分并记录；②遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱10mg、静脉滴注氟比洛芬酯50mg，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位，如弯腰屈膝位，避免剧烈活动；④给予*局部热敷（肾区），温度38-40℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛；⑤分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。2.肾积水护理：①密切观察患者尿量、颜色及性质，准确记录24小时出入量；②遵医嘱给予静脉补液，增加尿量，促进小结石排出，每日补液量约1500-2000ml（根据患者血压及心功能调整）；③观察患者肾区症状，如有无腰痛加剧、肾区隆起等，定期复查泌尿系B超，监测肾积水变化情况；④保持尿路通畅，避免憋尿，指导患者定时排尿。3.知识宣教：①向患者及家属讲解肾结石合并肾积水的病因（如高尿酸、饮水不足、久坐等）、治疗方法（如药物治疗、体外冲击波碎石、手术治疗等）；②术后康复知识：包括伤口护理、引流管护理、活动指导、饮食注意事项等；③预防复发知识：如多饮水（每日2000-3000ml）、合理饮食（低嘌呤、低草酸饮食）、适当运动、定期复查等；④发放健康宣教手册，采用提问、示范等方式确保患者及家属理解掌握。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；②向患者详细介绍病情及治疗方案，告知治疗成功案例，增强其治疗信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。5.并发症预防与护理：①感染预防：密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次；保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次；遵医嘱合理使用抗生素，如静脉滴注头孢曲松钠2.0gqd；观察尿液及伤口有无感染征象，如尿液浑浊、伤口红肿热痛等。②出血预防：观察患者尿液颜色、伤口敷料有无渗血；术后避免剧烈活动，指导患者卧床休息；遵医嘱监测血常规、凝血功能；如出现血尿加重、伤口大量渗血，及时报告医生处理。③肾功能监测：定期复查血肌酐、尿素氮等肾功能指标，观察患者有无水肿、乏力、食欲减退等肾功能损害表现，及时发现并处理肾功能异常。④结石复发预防：指导患者坚持多饮水、合理饮食、适当运动，定期复查泌尿系B超（每3-6个月一次），及时发现新发结石。三、护理过程与干预措施（一）术前护理阶段（2025年5月10日-5月12日）1.疼痛管理：患者入院时NRS评分8分，立即遵医嘱肌内注射山莨菪碱10mg，30分钟后评估疼痛评分降至5分；1小时后患者疼痛再次加剧，NRS评分7分，遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯50mg，1小时后疼痛评分降至2分。此后每1小时评估疼痛评分，均维持在2-3分之间。给予肾区热敷，每次15分钟，每日2次，患者诉热敷后疼痛有所缓解。指导患者采取弯腰屈膝位休息，避免剧烈活动，同时播放患者喜欢的音乐分散注意力。2.病情观察：密切监测患者生命体征，入院后前6小时每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，体温维持在36.5-37.0℃，脉搏85-95次/分，呼吸19-21次/分，血压135-145/80-90mmHg，血压较入院时略有下降，继续规律服用硝苯地平缓释片20mgqd。准确记录24小时出入量，入院当日尿量约1200ml，尿色呈淡红色。观察肾区症状，患者右侧腰腹部压痛较入院时减轻，叩击痛（±）。复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，较入院时有所下降。3.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血试验等，结果均未见明显异常。向患者及家属详细介绍手术方式（右侧输尿管镜钬激光碎石取石术+双J管置入术）的目的、过程、注意事项及术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书。术前一日给予患者皮肤准备（双侧腰部及会阴部备皮），肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道），术前禁食12小时、禁饮4小时。术前晚给予患者镇静药物（地西泮5mg口服），保证患者充足睡眠。4.心理护理与健康宣教：患者仍有轻度焦虑，担心手术风险及术后恢复情况。责任护士再次与患者沟通，详细解释手术的安全性及我院此类手术的成功案例，告知术后康复过程及注意事项，患者焦虑情绪明显缓解。向患者及家属发放健康宣教手册，讲解术前术后的配合要点，如术前禁食禁饮的目的、术后翻身活动的方法等，患者及家属均表示理解并愿意配合。（二）术后护理阶段（2025年5月12日-5月18日）1.术后病情观察：患者于5月12日9:00-11:00在全麻下行右侧输尿管镜钬激光碎石取石术+双J管置入术，手术顺利，术后返回病房。麻醉清醒后，生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，每30分钟测量一次生命体征，2小时后改为每1小时测量一次，6小时后改为每4小时测量一次。观察伤口情况，手术切口位于右侧腰部，长约0.5-，敷料干燥，无渗血渗液。观察尿液颜色、量及性质，术后留置尿管，尿液呈淡红色，术后当日尿量约1500ml。定期复查血常规、血生化，术后第一天血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例68.0%；血生化：肌酐105μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸420μmol/L，较术前有所下降。2.引流管护理：术后留置尿管及肾造瘘管（术后24小时拔除）。①尿管护理：妥善固定尿管，避免扭曲、受压、脱落，尿管末端低于膀胱水平，防止尿液反流。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，观察尿道口有无红肿、分泌物。定期更换尿袋，每周更换一次。指导患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用。术后第三天患者尿液颜色转为淡黄色，遵医嘱拔除尿管，患者能自行排尿，无尿频尿急尿痛等不适。②肾造瘘管护理：术后妥善固定肾造瘘管，标记造瘘管刻度，观察引流液颜色、量及性质。术后引流液呈淡红色，术后6小时引流液量约200ml，之后逐渐减少。保持造瘘管通畅，避免堵塞，如发现引流液突然减少或无引流液，及时检查是否打折或堵塞。术后24小时，患者生命体征平稳，引流液量约50ml，颜色淡红，遵医嘱拔除肾造瘘管，拔除后用无菌纱布覆盖伤口，观察伤口有无渗血渗液。3.疼痛与舒适护理：术后患者诉手术切口处疼痛，NRS评分3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，疼痛评分降至1-2分。指导患者采取半卧位或侧卧位，避免压迫手术切口。保持病室环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，保证患者充足休息。协助患者翻身、拍背，每2小时一次，预防压疮及肺部并发症。术后第一天鼓励患者在床上进行四肢活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，术后第二天协助患者下床活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。4.饮食与营养护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予少量温开水，无恶心呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），术后第一天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后第二天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合。避免食用高嘌呤、高草酸食物，如动物内脏、海鲜、菠菜、浓茶等，同时限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以下。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，促进残余结石排出，预防结石复发。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无感染征象，如体温升高、伤口红肿热痛、尿液浑浊等。术后前三天患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热现象，伤口敷料干燥，尿液清澈，未发生感染。观察患者有无出血征象，如伤口渗血、血尿加重等，术后患者尿液颜色逐渐由淡红转为淡黄，无明显出血。监测肾功能指标，术后第三天复查血肌酐100μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，肾功能维持在正常范围。（三）康复出院阶段（2025年5月18日-5月20日）1.康复评估：患者术后恢复良好，生命体征平稳，无发热、疼痛等不适症状。伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。能自行正常排尿，尿量正常，尿色淡黄。复查泌尿系B超（2025年5月19日）：右肾大小约10.8-×5.2-×4.9-，集合系统分离约0.5-，较术前明显减轻；右侧输尿管上段未见结石影，双J管位置正常；左肾未见明显异常。血生化：肌酐98μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，尿酸400μmol/L，基本恢复正常。2.出院指导：①活动指导：出院后避免剧烈运动，如跑步、跳跃、重体力劳动等，避免长时间久坐，适当进行散步、慢跑等轻度运动，术后1个月内避免性生活。②饮食指导：继续坚持多饮水，每日饮水量2000-3000ml，保持尿量在2000ml以上。饮食清淡，低嘌呤、低草酸、低盐饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免食用动物内脏、海鲜、菠菜、浓茶、咖啡等食物。戒烟限酒，避免饮酒过量。③用药指导：继续规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，监测血压变化，每周测量血压2-3次，将血压控制在130/80mmHg以下。如出现腰部疼痛、尿频尿急尿痛、血尿等不适症状，及时就医。④复查指导：术后1个月返院复查泌尿系B超，观察双J管位置及肾积水情况，术后3个月再次复查，评估结石复发情况。如出现双J管刺激症状（如尿频、尿急、腰部不适），及时与医生联系。3.心理支持：出院前与患者及家属沟通，告知患者手术成功，恢复良好，鼓励患者保持积极乐观的心态，避免因担心病情复发而产生焦虑情绪。嘱咐家属继续给予患者关心与支持，帮助患者养成良好的生活习惯，促进康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护理人员能迅速评估疼痛程度，遵医嘱及时给予解痉止痛药物，并结合非药物干预措施（热敷、体位指导、分散注意力），有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。疼痛评估记录及时准确，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.引流管护理规范到位：术后对尿管及肾造瘘管进行了严格的护理，包括妥善固定、保持通畅、严格无菌操作、密切观察引流液情况等，确保了引流管的正常功能，未发生引流管堵塞、脱落、感染等并发症。拔除引流管后密切观察伤口情况，促进了伤口愈合。3.健康宣教个性化：根据患者的病情、职业特点（货车司机，久坐、饮水不足）及文化程度，制定了个性化的健康宣教方案，采用口头讲解、发放手册、提问反馈等多种方式，确保患者及家属掌握了疾病相关知识及术后康复要点，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.心理护理深度不足：虽然在护理过程中对患者进行了心理护理，缓解了患者的焦虑情绪，但对患者的心理需求评估不够全面，尤其是对患者担心住院影响工作收入的经济压力问题，未给予充分的关注和针对性的心理疏导，心理护理的深度和广度有待进一步加强。2.术后康复指导的延续性有待加强：出院时虽然对患者进行了详细的康复指导，但缺乏出院后的延续性护理措施，如电hua随访、线上咨询等，无法及时了解患者出院后的康复情况及遇到的问题，难以给予及时