肾结石合并糖尿病的护理个案

肾结石合并糖尿病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，汉族，已婚，退休工人。因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐6小时，加重2小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，自述血糖控制情况尚可，但未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，饮食偏咸、喜甜食，每日饮水量约800ml，缺乏运动。家族史：母亲患有2型糖尿病。（二）主诉与现病史患者于入院前6小时无明显诱因出现左侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分7分，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无明显缓解，2小时前疼痛加剧，VAS评分升至9分，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿糖（+++），尿酮体（-）；血糖：15.6mmol/L；泌尿系彩超提示：左肾集合系统分离约1.8-，左输尿管上段可见一大小约0.8-×0.5-的强回声光团，后伴声影。急诊以“左侧输尿管结石伴肾绞痛、2型糖尿病”收入我科。（三）既往史与用药史患者2型糖尿病病史10年，初始口服二甲双胍片0.25gtid，后因血糖控制不佳，调整为二甲双胍缓释片0.5gbid联合格列齐特缓释片60mgqd，近1年未监测血糖。否认其他慢性病史，无输血史，预防接种史随当地。（四）身体评估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧上腹部及腰腹部压痛明显，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左肾区叩痛（+），右肾区无叩痛，双侧输尿管走行区压痛（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.尿常规（2025-05-10急诊）：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值5.5（参考值4.6-8.0），尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-）。3.血生化（2025-05-10急诊）：葡萄糖15.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L）。4.空腹血糖（2025-05-11晨）：8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖（2025-05-11午）：14.2mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（2025-05-11）：7.8%（参考值4.0-6.5%）。5.泌尿系彩超（2025-05-10急诊）：左肾大小约10.5-×5.0-，实质回声均匀，集合系统分离约1.8-；左输尿管上段扩张，内径约0.8-，内可见一大小约0.8-×0.5-的强回声光团，后伴声影；右肾及右输尿管未见明显异常；膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常回声。6.腹部平片（2025-05-11）：左输尿管上段可见一高密度结石影，大小约0.7-×0.5-，余腹部未见明显异常。（六）护理评估1.生理评估：患者存在急性疼痛，左侧腰腹部疼痛VAS评分9分；血糖水平显著升高，空腹及餐后血糖均超出正常范围，糖化血红蛋白提示近2-3个月血糖控制不佳；尿常规提示尿路损伤及轻度感染；血常规提示轻度感染倾向。2.心理评估：患者因突发剧烈疼痛及对疾病认知不足，表现为焦虑、烦躁，担心病情预后及治疗效果，情绪不稳定。3.社会评估：患者已婚，配偶及子女均在本地工作，家庭支持系统良好；退休后经济条件尚可，能承担治疗费用；但缺乏肾结石及糖尿病的相关知识，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物治疗不规律、饮食控制不佳有关。3.知识缺乏：与对肾结石及2型糖尿病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。4.焦虑：与突发剧烈疼痛、担心疾病预后有关。5.有感染的危险：与尿路黏膜损伤、血糖升高有关。6.潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、肾功能损害、结石梗阻加重等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者血糖水平逐渐控制在目标范围，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。3.患者及家属能掌握肾结石及2型糖尿病的相关知识，包括饮食、运动、用药、自我监测等。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。5.患者无感染发生，体温、血常规、尿常规等指标正常。6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施制定1.急性疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每30分钟评估一次VAS评分并记录；②遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱10mg、静脉滴注氟比洛芬酯50mg，用药后观察疼痛缓解情况及药物不良反应；③指导患者采取舒适体位，如屈膝侧卧位，避免剧烈活动；④给予*局部热敷或按摩肾区，促进*局部血液循环，缓解疼痛；⑤分散患者注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感知。2.血糖控制护理：①遵医嘱调整降糖药物，暂停口服降糖药，给予胰岛素治疗，初始方案为短效胰岛素三餐前皮下注射（早8U、午6U、晚6U），睡前皮下注射长效胰岛素8U，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量；②严格监测血糖，住院期间每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，记录血糖变化趋势；③指导患者合理饮食，控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%，避免高糖、高脂、高盐食物；④根据患者病情及体力状况，指导适当运动，如床边活动、散步等，每次运动20-30分钟，每周3-5次，运动强度以不引起疲劳为宜。3.知识宣教护理：①采用口头讲解、发放宣传册、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解肾结石的病因、临床表现、治疗方法、预防措施（如多饮水、调整饮食结构、适当运动等）；②讲解2型糖尿病的病因、并发症、治疗原则（饮食、运动、药物、监测、教育），强调规律用药、定期监测血糖的重要性；③指导患者正确进行血糖自我监测，包括血糖仪的使用方法、采血技巧、血糖记录方法；④指导患者识别低血糖及高血糖的症状，如低血糖表现为心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等，高血糖表现为口渴、多饮、多尿、乏力等，告知应急处理措施。4.焦虑情绪护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予心理支持与安慰；②向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激，帮助患者放松心情。5.感染预防护理：①密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，若体温＞38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理；②保持尿道口清洁，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期增加清洗次数；③鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，减少细菌滋生；④遵医嘱给予抗生素治疗，如静脉滴注头孢曲松钠2.0gqd，观察药物疗效及不良反应；⑤定期复查血常规、尿常规，监测感染指标变化。6.并发症预防与护理：①密切观察患者意识、生命体征、尿量变化，若出现意识障碍、血压下降、尿量减少等情况，及时报告医生；②监测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标，预防酮症酸中毒及高渗性昏迷；③观察患者尿液颜色、性质、量，定期复查泌尿系彩超，监测结石排出情况及肾积水变化，预防肾功能损害及结石梗阻加重。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者入院后，立即协助其卧床休息，采取屈膝侧卧位，给予吸氧（2L/min）。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时肌内注射山莨菪碱10mg缓解输尿管痉挛。密切监测生命体征，每15分钟测量一次，记录疼痛VAS评分。向患者及家属简要介绍病房环境、主管医生及责任护士，告知目前的治疗方案及注意事项，缓解患者的紧张情绪。协助完成各项检查，如血常规、尿常规、血生化、泌尿系彩超等，及时将检查结果报告医生。（二）疼痛管理护理过程入院时患者VAS评分9分，给予山莨菪碱10mg肌内注射后30分钟，疼痛无明显缓解，VAS评分仍为8分。遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯50mg，用药后1小时，患者疼痛明显缓解，VAS评分降至4分。继续密切观察疼痛变化，每30分钟评估一次，2小时后VAS评分降至2分。之后改为每2小时评估一次疼痛，患者未再出现剧烈疼痛，VAS评分维持在1-2分。期间指导患者进行深呼吸放松训练，听舒缓音乐分散注意力，并给予肾区热敷，促进疼痛缓解。住院第3天，患者疼痛完全消失，VAS评分0分。（三）血糖控制护理过程入院当日急诊血糖15.6mmol/L，遵医嘱暂停口服降糖药，给予胰岛素治疗。当日晚餐前血糖12.3mmol/L，皮下注射短效胰岛素8U，餐后2小时血糖10.5mmol/L；睡前血糖9.2mmol/L，皮下注射长效胰岛素8U。住院第1天晨空腹血糖8.9mmol/L，早餐前皮下注射短效胰岛素8U，餐后2小时血糖9.8mmol/L；午餐前血糖7.5mmol/L，皮下注射短效胰岛素6U，餐后2小时血糖8.2mmol/L；晚餐前血糖7.2mmol/L，皮下注射短效胰岛素6U，餐后2小时血糖7.9mmol/L；睡前血糖6.8mmol/L，皮下注射长效胰岛素8U。住院第2天，根据血糖结果调整胰岛素剂量，早餐前短效胰岛素调整为7U，午餐前6U，晚餐前5U，睡前长效胰岛素8U。当日空腹血糖7.0mmol/L，三餐后2小时血糖分别为7.5mmol/L、7.1mmol/L、6.9mmol/L。住院第3天至出院，患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在4.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在6.2-8.5mmol/L。期间每日给予饮食指导，根据患者体重及活动量，计算每日总热量约1500kcal，分配至三餐，早餐500kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal。指导患者选择低升糖x食物，如粗粮、蔬菜、瘦肉等，避免米粥、面条、甜点等高升糖食物。每日指导患者进行床边活动30分钟，如散步、缓慢下蹲等，运动后监测血糖，未出现低血糖反应。（四）感染预防护理过程入院时血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比轻度升高，尿常规提示尿白细胞（+），遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd抗感染治疗。每日监测体温4次，患者体温均维持在36.5-37.2℃。每日用温水为患者清洗会阴部2次，指导患者多饮水，每日饮水量达2500-3000ml，尿量维持在2000ml以上。住院第2天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，恢复正常；住院第3天复查尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+）。住院第5天停用抗生素，未发生感染。（五）心理护理过程入院初期患者因疼痛剧烈及担心病情，表现为焦虑、烦躁，不愿与人交流。责任护士每日主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向其详细解释疾病的治疗过程及预后，告知目前疼痛已得到控制，血糖也在逐渐下降，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。住院第2天，患者情绪明显好转，能主动与护士交流病情。住院第3天，患者焦虑情绪基本缓解，能积极配合治疗与护理。（六）健康教育过程住院期间，采用多种方式对患者及家属进行健康教育。入院第1天，发放肾结石及糖尿病宣传册，讲解疾病的基本常识；入院第2天，通过多媒体演示，讲解饮食与运动的重要性，指导患者制定个性化的饮食及运动计划；入院第3天，指导患者正确使用血糖仪，进行血糖自我监测训练，患者能独立完成采血及血糖测量；入院第4天，讲解胰岛素的注射方法、注意事项及药物不良反应，指导患者家属协助患者进行胰岛素注射；入院第5天，进行出院前健康教育，强调定期复查的重要性，告知肾结石及糖尿病的预防措施。通过提问及回示教的方式评估患者及家属的掌握情况，患者及家属均能正确回答相关问题，并能熟练进行血糖监测及胰岛素注射。（七）出院指导患者住院7天后，病情稳定，左侧输尿管结石已排出（住院第5天患者排尿时排出一大小约0.8-×0.5-的结石），腰腹部疼痛消失，血糖控制良好，准予出院。出院时给予详细指导：①饮食指导：坚持糖尿病饮食，控制总热量摄入，多饮水，每日饮水量2000-3000ml，避免高草酸（如菠菜、苋菜、浓茶等）、高嘌呤（如动物内脏、海鲜等）食物，少食高盐、高脂食物。②运动指导：适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，每次运动30分钟，每周3-5次，运动强度以心率不超过170-年龄为宜，避免剧烈运动。③用药指导：继续胰岛素治疗，剂量为早餐前短效胰岛素7U、午餐前6U、晚餐前5U，睡前长效胰岛素8U，严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量。④血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，每周监测1次睡前血糖，每月监测1次糖化血红蛋白，记录血糖变化，定期复诊时携带血糖记录。⑤自我护理：注意个人卫生，保持尿道口清洁，预防尿路感染；观察尿液颜色、性质、量，若出现腰腹部疼痛、血尿、发热等症状，及时就医。⑥复查指导：出院后1周复查尿常规、泌尿系彩超，1个月复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能，定期门诊随访。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过及时给予解痉止痛药物，并结合物理治疗、心理干预等综合措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛评估过程中，严格按照VAS评分标准进行评估，及时调整护理措施，确保疼痛得到持续控制。2.血糖控制个体化：根据患者的血糖水平及病情变化，及时调整胰岛素剂量，制定个性化的血糖控制方案。同时，加强饮食与运动指导，使患者血糖在短期内达到目标范围，避免了高血糖相关并发症的发生。3.多维度健康教育：采用多种形式的健康教育方法，如口头讲解、宣传册、多媒体演示、回示教等，从疾病知识、饮食、运动、用药、自我监测等多个维度对患者及家属进行宣教，提高了患者的自我管理能力。同时，注重健康教育效果的评估，确保患者及家属能真正掌握相关知识与技能。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，及时给予心理支持与安慰，通过沟通交流、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足之处1.疼痛评估的频率有待进一步优化：在患者疼痛剧烈时，每30分钟评估一次疼痛，虽然能及时掌握疼痛变化，但可能会增加患者的负担。后续可根据患者疼痛缓解情况，适当调整评估频率，如疼痛VAS评分降至3分以下后，改为每1小时评估一次，既保证疼痛监测的有效性，又减少对患者的干扰。2.血糖监测的时间点不够全面：住院期间主要监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，对于凌晨3点血糖的监测仅在必要时进行，可能无法及时发现无症状性低血糖或高血糖。在今后的护理中，对于血糖波动较大的患者，应增加凌晨3点血糖的监测频率，以便更准确地调整胰岛素剂量。3.饮食指导的精细化程度不足：虽然给予了患者糖尿病饮食指导，但在食物的具体选择、烹饪方法等方面的指导不够细致。例如，对于患者喜欢的甜食，没有提供具体的替代食物建议，可能导致患者饮食依从性下降。后续应根据患者的饮食喜好，制定更精细化的饮食计划，提供具体的食物清单及烹饪方法。4.出院