肾母细胞瘤术后复发的护理个案

肾母细胞瘤术后复发的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿王某，女，5岁，因“右侧肾母细胞瘤术后2年，腹痛伴体重下降1月”于2025年3月10日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育基本正常。2年前因“右侧腹部包块”就诊于我院，完善相关检查后确诊为“右侧肾母细胞瘤（FH型，Ⅱ期）”，于2023年2月行“右侧肾切除术+区域淋巴结清扫术”，术后病理提示：肾母细胞瘤，侵犯肾周脂肪，未累及肾静脉及下腔静脉，区域淋巴结未见转移（0/8）。术后予VAC方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）化疗6个疗程，化疗结束后定期复查，末次复查时间为2024年12月，腹部超声及CT均提示未见明显复发征象。（二）复发后临床表现与病史采集患儿家属诉1月前无明显诱因出现腹部隐痛，呈持续性，以右侧腹部为主，活动后加重，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、腹泻便秘，无发热、血尿等症状。近1月来患儿食欲明显下降，体重从19kg降至17.5kg，下降约7.9%。家长自行给予“益生菌”口服后症状无改善，遂来我院就诊。门诊查腹部超声提示：右侧肾窝区可见一大小约3.5-×2.8-的低回声包块，边界不清，内部回声不均匀，考虑肿瘤复发可能。为进一步诊治收入我科。入院时体格检查：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重17.5kg，身高110-，BMI14.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。右侧腹部可见一长约8-的手术瘢痕，愈合良好，右侧腹部可触及一约4-×3-的包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.影像学检查：腹部增强CT示右侧肾窝区见不规则软组织肿块，大小约3.8-×3.0-×2.9-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降，与周围组织分界不清，邻近腰大肌受侵犯；腹膜后未见明显肿大淋巴结，肝脾未见转移灶，双肺CT平扫未见明显结节影。盆腔超声未见异常。2.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N58%，L35%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（参考值0-16.3ng/mL），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（参考值0-7ng/mL），癌胚抗原（CEA）0.5ng/mL（参考值0-5ng/mL）。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。3.病理检查：为明确诊断，于2025年3月12日行超声引导下右侧肾窝区肿块穿刺活检术，病理结果提示：肾母细胞瘤复发，组织学类型同原发灶（FH型），未见明显坏死。（四）护理评估总结患儿目前存在的主要问题包括：①疼痛：右侧腹部持续性隐痛，NRS疼痛评分4分；②营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关；③焦虑与恐惧：患儿因疼痛及对治疗的未知而出现哭闹、抵触检查，家长因患儿病情复发表现出明显焦虑；④潜在并发症：化疗药物不良反应（如骨髓抑制、消化道反应、神经毒性）、感染、肿瘤破裂出血等。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先顺序1.急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关，为首要护理诊断。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。3.焦虑（患儿及家属）：与疾病复发、治疗过程痛苦及预后不确定有关。4.有感染的危险：与化疗后骨髓抑制、机体抵抗力下降有关。5.有皮肤黏膜完整性受损的危险：与化疗药物刺激、长期卧床有关。6.知识缺乏：家属对肿瘤复发后的治疗方案、护理要点及并发症预防知识不了解。（二）护理目标1.生理层面：①患儿疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分维持在≤2分；②营养状况改善，体重在2周内增加≥0.5kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上；③化疗期间无严重感染发生，体温维持在37.5℃以下；④皮肤黏膜完整，无压疮、口腔溃疡等发生。2.心理层面：①患儿情绪稳定，能配合各项检查及治疗，哭闹次数明显减少；②家长焦虑情绪缓解，能正确认识疾病复发，积极参与护理过程。3.社会支持层面：家属掌握肿瘤复发后的护理要点、化疗不良反应观察及应对措施，能为患儿提供持续的家庭护理支持。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患儿意识、精神状态、面色及生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，做好记录。若体温超过37.5℃，及时报告医生，完善血常规、C反应蛋白等检查，警惕感染发生。2.重点观察腹部症状：每日定时测量腹围，观察腹部包块大小、质地、活动度及压痛情况，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解方式。若患儿出现腹痛加剧、腹胀明显、面色苍白、血压下降等症状，警惕肿瘤破裂出血，立即通知医生，做好抢救准备。3.监测实验室指标：化疗前及化疗期间每周复查血常规2次，当白细胞低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予升白细胞药物；血小板低于50×10⁹/L时，避免剧烈活动，防止出血。每周复查肝肾功能1次，观察化疗药物对肝肾功能的影响，若出现转氨酶升高或肌酐异常，及时调整治疗方案。（二）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用儿童疼痛评估x（NRS），每2小时评估患儿疼痛程度1次，记录评估结果。对于无法准确表达的患儿，结合面部表情、肢体动作、哭闹情况等综合判断。2.非药物镇痛：①舒适护理：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。协助患儿采取舒适体位，如右侧卧位，在腰腹部垫软枕，减轻肿瘤对周围组织的压迫。②分散注意力：根据患儿年龄特点，提供动画片、绘本、玩具等，通过讲故事、玩游戏等方式分散患儿对疼痛的注意力。③心理安抚：多与患儿沟通交流，给予鼓励和表扬，增强其安全感，减少因恐惧导致的疼痛加剧。3.药物镇痛：当非药物镇痛效果不佳，NRS疼痛评分≥3分时，遵医嘱给予镇痛药物。初始给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg/次）口服，每6-8小时1次。若疼痛仍未缓解，调整为盐酸布桂嗪注射液（1mg/kg/次）肌内注射，每6小时1次。用药后密切观察患儿疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、嗜睡等，发现异常及时处理。经过护理干预3天后，患儿疼痛评分降至2分，哭闹明显减少。（三）营养支持护理1.营养评估：采用儿童营养不良评估筛查工具（STAMP）对患儿进行营养风险评估，结果为中高风险。结合患儿身高、体重、白蛋白水平及食欲情况，制定个体化营养支持方案。2.饮食指导：①给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等。少量多餐，每日5-6餐，每餐量约100-150ml。②避免辛辣、油腻、生冷食物，防止刺激胃肠道。③根据患儿口味调整食物种类，提高食欲。若患儿出现恶心呕吐，在呕吐停止后30分钟给予少量温凉流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。3.营养制剂补充：因患儿食欲差，经口进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（小儿氨基酸型营养粉），每日50-100ml，分2-3次口服或鼻饲。若肠内营养无法满足需求，配合静脉营养支持，输注复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证每日热量摄入≥100kcal/kg。4.营养状况监测：每周测量体重2次，每3天评估患儿食欲情况，定期复查白蛋白、血红蛋白等指标。经过2周的营养支持，患儿体重增加至18.2kg，白蛋白水平升至34g/L，食欲明显改善，每餐可进食150-200ml。（四）化疗期间护理患儿复发后，医生制定的化疗方案为IE方案（异环磷酰胺+依托泊苷），具体剂量：异环磷酰胺1.5g/m²，静脉滴注，第1-5天；依托泊苷100mg/m²，静脉滴注，第1-5天，每21天为1个疗程。1.化疗前护理：①向患儿及家属详细讲解化疗方案、目的、疗程及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。②做好静脉通路准备，因化疗药物对血管刺激性大，选择粗直、弹性好的血管，采用外周静脉留置针或PICC置管。本例患儿于化疗前1天行PICC置管，置管过程顺利，术后X线胸片提示导管尖端位于上腔静脉下段。2.化疗中护理：①严格遵医嘱控制化疗药物输注速度，异环磷酰胺输注时间不少于3小时，依托泊苷输注时间不少于1小时，防止药物浓度过高引起不良反应。②密切观察患儿有无恶心、呕吐、头晕、心慌等不适，若出现呕吐，及时清理呕吐物，给予止吐药物（如昂丹司琼0.15mg/kg/次，静脉注射）。③化疗期间给予美司钠解救治疗，在异环磷酰胺输注前、输注后4小时、8小时各给予美司钠（400mg/m²）静脉注射，预防出血性膀胱炎。鼓励患儿多饮水，每日饮水量≥1500ml/m²，保证尿量在100ml/h以上，促进药物代谢产物排出。3.化疗后护理：①骨髓抑制护理：化疗后第7天患儿出现白细胞降至2.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（5μg/kg/次）皮下注射，每日1次，连续3天。同时加强保护性隔离，病室每日紫外线消毒2次，每次30分钟；限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，洗手后进入病房；患儿注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日用生理盐水漱口4次。化疗后第10天白细胞升至5.5×10⁹/L，未发生感染。②消化道反应护理：部分患儿化疗后出现食欲不振、腹胀，给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动。遵医嘱给予益生菌调节肠道菌群，改善消化功能。③神经毒性护理：观察患儿有无肢体麻木、感觉异常等神经毒性表现，本例患儿化疗后未出现明显神经毒性反应。（五）心理护理与社会支持1.患儿心理护理：①建立良好的护患关系：护理人员以亲切、温和的态度与患儿沟通，称呼患儿小名，多给予拥抱、抚摸等肢体接触，让患儿感受到关爱。②游戏疗法：利用玩具、图画书等与患儿进行互动游戏，如拼图、搭积木等，在游戏过程中引导患儿表达自己的感受，减轻恐惧心理。③鼓励患儿参与治疗：对于配合检查、治疗的患儿，及时给予表扬和小奖励（如贴纸、小玩具），增强其自信心和配合度。2.家属心理护理：①心理疏导：主动与家长沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解肾母细胞瘤复发后的治疗x及成功案例，减轻其焦虑情绪。定期召开家属座谈会，邀请其他复发患儿家属分享经验，互相支持。②信息支持：向家属提供疾病相关的科普资料，详细介绍化疗期间的护理要点、并发症预防措施及家庭护理注意事项，让家属掌握相关知识，增强护理信心。③情感支持：鼓励家属多陪伴患儿，给予患儿心理支持的同时，自身也能获得情感慰藉。对于经济困难的家属，协助其申请医院慈善救助基*，缓解经济压力。（六）并发症预防与护理1.感染预防：①保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面。②加强皮肤护理，每日为患儿擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹gu沟等褶皱部位。勤换床单、被套，选择柔软、透气的棉质衣物。③口腔护理：每日早晚用儿童专用牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，若出现口腔溃疡，遵医嘱给予西瓜霜喷剂*局部涂抹。④呼吸道护理：指导患儿深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，预防肺部感染。2.出血预防：①化疗期间密切观察患儿有无皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血倾向，定期复查凝血功能。②避免患儿剧烈活动，防止碰撞腹部包块，避免肿瘤破裂出血。③PICC置管部位每日更换敷料，观察有无渗血、渗液，若出现渗血，及时压迫止血并更换敷料。3.皮肤黏膜完整性维护：①对于长期卧床的患儿，每2小时翻身1次，在骨隆突处垫软枕，预防压疮。②化疗期间若出现腹泻，及时清理肛周皮肤，用温水清洗后涂抹氧化锌软膏，防止肛周皮肤破损。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患儿经过1个疗程的化疗及系统的护理干预后，病情得到有效控制。具体表现为：①疼痛缓解：NRS疼痛评分稳定在1-2分，患儿能安静休息，配合各项治疗；②营养状况改善：体重增加至18.5kg，白蛋白水平升至35g/L，食欲良好；③化疗不良反应轻：未发生严重感染、出血等并发症，仅出现轻度白细胞下降，经升白细胞治疗后恢复正常；④心理状态良好：患儿情绪稳定，能主动与护理人员交流，家长焦虑情绪明显缓解，能积极参与护理过程。2025年4月2日患儿完成第1疗程化疗，复查腹部CT提示右侧肾窝区肿块缩小至2.5-×2.0-，疗效评价为部分缓解（PR），准予出院休养，等待下一疗程化疗。（二）护理过程中的不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患儿入院初期，由于护理人员对儿童疼痛评估的重视程度不够，存在评估间隔时间过长、未及时根据疼痛变化调整镇痛方案的情况，导致患儿疼痛缓解稍延迟。2.营养支持的个体化程度不足：虽然制定了营养支持方案，但在实施过程中，对患儿饮食喜好的了解不够深入，部分食物患儿接受度不高，影响了营养摄入效果。此外，对肠内营养制剂的输注速度和温度调节不够精细，导致患儿出现短暂的腹胀不适。3.家属的疾病认知程度仍需加强：尽管向家属提供了疾病相关知识，但在出院前的评估中发现，家属对化疗间歇期的家庭护理要点（如体温监测、饮食禁忌、并发症观察）掌握不够全面，存在潜在的护理风险。4.多学科协作不够紧密：在护理过程中，与营养师、心理治疗师等其他学科的沟通协作较少，未能充分发挥多学科团队的优势，导致营养支持和心理护理的专业性有待进一步提升。（三）护理改进措施1.完善疼痛评估制度：制定儿童肿瘤患者疼痛评估标准化流程，要求护理人员每1小时评估1次疼痛，对于NRS评分≥3分的患儿，立即报告医生并调整镇痛方案。同时，加强护理人员儿童疼痛评估知识的培训，提高评估的准确性和及时性。2.优化营养支持方案：①在制定营养计划前，详细评估患儿的饮食喜好和进食习惯，与家属共同制定个性化的饮食清单，提高患儿对食物的接受度。②对于肠内营养制剂的输注，采用输液泵精确控制速度，初始速度为20ml/h，根据患儿耐受情况逐渐增加至50ml/h，同时将制剂温度加热至37-38℃，减少对胃肠道的刺激。③定期邀请营养师进行会诊，根据患儿营养指标变化调整营养支持方案，提高营养护理的专