肾上腺醛固酮腺瘤的护理个案

肾上腺醛固酮腺瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，48岁，因“发现血压升高5年，反复乏力、肢体麻木2月”于2025年8月15日入院。患者既往无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子，月经规律，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者5年前体检时发现血压升高，当时血压值为150/95mmHg，无头晕、头痛、胸闷等不适，未规律服药治疗，仅偶尔自行服用“硝苯地平片”，血压控制不佳，波动在140-170/90-110mmHg。2月前无明显诱因出现乏力，以双下肢为主，伴双侧手指、脚趾麻木感，活动后症状加重，休息后可稍缓解，无肌肉抽搐、意识障碍等表现。曾于当地医院就诊，查血钾2.8mmol/L，给予“氯化钾缓释片1.0gtid”口服补钾治疗，症状略有改善，但停药后血钾再次下降至3.0mmol/L以下。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊查肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）示：血浆醛固酮（立位）45ng/dL（正常参考值7-30ng/dL），血浆肾素活性（立位）0.2ng/(mL·h)（正常参考值0.93-6.56ng/(mL·h)），醛固酮/肾素比值（ARR）225（正常参考值<30）。腹部CT提示：右侧肾上腺可见一大小约1.8-×1.5-类圆形低密度灶，边界清，增强扫描轻度强化，考虑肾上腺腺瘤。门诊以“肾上腺醛固酮腺瘤、原发性醛固酮增多症、高血压2级（很高危组）、低钾血症”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/105mmHg。身高162-，体重65kg，体重x（BMI）24.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值7.0。血生化：血钾2.9mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠148mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝功能、血脂均正常。24小时尿钾定量：35mmol/24h（正常参考值25-100mmol/24h，患者血钾低但尿钾不低，符合醛固酮增多症表现）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：右侧肾上腺可见一大小约1.8-×1.5-类圆形低密度灶，CT值约15HU，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，CT值约30HU，静脉期强化程度略下降，考虑肾上腺醛固酮腺瘤。肾上腺超声：右侧肾上腺区探及一大小约1.7-×1.4-的低回声结节，形态规则，边界清，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。3.特殊检查：肾上腺静脉采血（AVS）：右侧肾上腺静脉醛固酮浓度85ng/dL，左侧肾上腺静脉醛固酮浓度12ng/dL，下腔静脉醛固酮浓度15ng/dL，右侧肾上腺静脉醛固酮/下腔静脉醛固酮比值5.67，提示右侧肾上腺为优势分泌侧，符合右侧肾上腺醛固酮腺瘤诊断。（五）心理社会评估患者对疾病认知程度较低，入院前因血压控制不佳、反复低钾导致乏力，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用，具备一定的家庭支持系统。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与醛固酮增多导致水钠潴留有关。2.电解质紊乱（低钾血症、高钠血症）与醛固酮促进肾脏排钾保钠作用有关。3.有受伤的风险与低钾血症导致的乏力、肢体麻木有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.知识缺乏缺乏肾上腺醛固酮腺瘤疾病相关知识、治疗及护理要点。6.潜在并发症：高血压危象、术后出血、肾上腺危象、感染等。（二）护理目标1.患者住院期间体液平衡维持稳定，体重无明显增加，水肿减轻或消失。2.患者血钾水平恢复至正常范围（3.5-5.5mmol/L），血钠水平恢复正常（135-145mmol/L），乏力、肢体麻木症状缓解。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患者及家属能够掌握肾上腺醛固酮腺瘤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。6.患者住院期间无高血压危象、术后出血、肾上腺危象、感染等并发症发生，若发生能及时发现并处理。（三）护理措施计划1.体液过多护理：密切监测患者体重、血压变化，每日测量体重并记录；严格记录24小时出入量，观察尿量变化；遵医嘱给予利尿剂（如螺内酯），观察用药效果及不良反应；指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内。2.电解质紊乱护理：定期监测血钾、血钠水平，入院后每日复查电解质，待血钾稳定后可每2-3天复查一次；遵医嘱给予口服或静脉补钾治疗，口服补钾时指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，静脉补钾时严格控制补钾速度（不超过20mmol/h）及浓度（不超过0.3%）；鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等；观察患者有无低钾血症表现，如肌无力、腹胀、心律失常等，发现异常及时报告医生。3.安全护理：评估患者乏力程度，告知患者避免单独外出或进行危险操作；病房内保持地面干燥，无障碍物，床头呼叫器放在患者易触及的位置；指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立引起体位性低血压；必要时协助患者日常生活活动，如洗漱、进食等。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；争取家属配合，共同给予患者关心与安慰。5.健康教育：向患者及家属发放疾病宣传资料，讲解肾上腺醛固酮腺瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗及预后；指导患者遵医嘱服药，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应；告知患者手术相关知识，包括手术方式、术前准备、术后注意事项等；指导患者出院后的饮食、活动、复查等注意事项。6.并发症预防与护理：密切监测患者血压变化，遵医嘱给予降压药物，避免血压骤升骤降，预防高血压危象；术前完善各项检查，评估患者手术耐受能力；术后密切观察伤口有无渗血、渗液，监测生命体征变化，预防术后出血；术后注意观察患者有无肾上腺危象的表现，如高热、乏力、恶心、呕吐、低血压等，遵医嘱补充糖皮质激素，预防肾上腺危象；严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年8月15日入院，入院后立即给予心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，每2小时测量一次血压并记录。入院时血压165/105mmHg，遵医嘱给予螺内酯片40mgpotid，硝苯地平控释片30mgpoqd降压治疗，同时给予氯化钾缓释片1.5gpotid补钾治疗。入院当日复查血钾2.9mmol/L，血钠148mmol/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL+10%氯化钾注射液15mL静脉滴注，滴速控制在40滴/分，补钾过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、腹痛等不适。饮食指导方面，向患者及家属强调低盐饮食的重要性，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用腌制食品、咸菜、腊肉等。鼓励患者多进食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、苋菜、土豆、山药等，每日保证摄入足够的钾元素。同时，指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以促进代谢废物排出。安全护理方面，评估患者乏力评分为3分（0-5分，5分为最严重），双侧肢体麻木感明显。告知患者卧床休息时避免突然坐起或站立，起床时先在床上坐片刻，再在床边站立片刻，无头晕不适后再行走。病房内地面铺设防滑垫，床栏拉起，床头呼叫器放在患者右手边，方便患者随时呼叫。协助患者完成洗漱、进食等日常生活活动，避免患者独自活动时发生跌倒。心理护理过程中，患者入院后表现出明显的焦虑情绪，反复询问“我的病是不是很严重？手术会不会有风险？”。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者详细讲解肾上腺醛固酮腺瘤是一种良性肿瘤，手术治疗效果良好，术后血压和电解质水平多可恢复正常。同时，向患者介绍科室的医疗技术水平和手术医生的经验，展示类似患者的康复案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗。术前准备方面，协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽，告知患者术后深呼吸和有效咳嗽可以预防肺部感染。术前一日给予患者备皮（范围为右侧腰部及下腹部）、清洁灌肠，告知患者术前12小时禁食、4小时禁饮。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mgpo，帮助患者镇静入睡。经过5天的术前护理干预，患者血压控制在135-145/85-95mmHg，血钾水平升至3.6mmol/L，血钠降至143mmol/L，乏力、肢体麻木症状明显缓解，焦虑情绪得到改善，各项术前检查无明显手术禁忌证，于2025年8月20日在全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺腺瘤切除术。（二）术后护理过程与干预患者于2025年8月20日14:00-16:00在全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺腺瘤切除术，手术过程顺利，术中出血约50mL，未输血。术后患者安返病房，给予心电监护、吸氧（3L/min），监测血压、心率、血氧饱和度、体温等生命体征，每30分钟测量一次，待生命体征稳定后改为每1小时测量一次。术后血压波动在120-130/75-85mmHg，心率75-85次/分，血氧饱和度98%-100%，体温36.3-36.8℃。伤口护理方面，患者术后伤口位于右侧腰部，长约2-，用无菌敷料覆盖，密切观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。术后第一天更换伤口敷料时，发现伤口敷料有少量淡红色渗液，无红肿、压痛，给予消毒后更换无菌敷料，告知患者避免伤口沾水，防止感染。引流管护理方面，患者术后留置右侧腹腔引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称及留置日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约80mL；术后第二天引流液颜色变浅，量约30mL；术后第三天引流液量少于10mL，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察伤口有无渗液。疼痛护理方面，患者术后返回病房后主诉伤口疼痛，疼痛评分为4分（0-10分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，用药后30分钟评估疼痛评分降至2分。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减少伤口牵拉，缓解疼痛。告知患者避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口震动引起的疼痛。饮食护理方面，患者术后6小时禁食禁饮，6小时后可少量饮用温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），术后第一天给予半流质饮食（如面条、蒸蛋），术后第二天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合。同时，继续给予低盐饮食，监测血钾、血钠水平，术后第一天复查血钾3.5mmol/L，血钠142mmol/L，无需特殊补钾补钠治疗。活动指导方面，术后第一天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，术后第二天协助患者下床站立，在病房内缓慢行走，告知患者活动量应循序渐进，避免剧烈运动和过度劳累。术后第三天患者可自行在病房内活动，活动时无明显不适。并发症预防方面，密切观察患者有无肾上腺危象的表现，如高热、乏力、恶心、呕吐、低血压等，遵医嘱术后给予氢化可的松100mgivgttqd，连续使用3天，之后逐渐减量至停用。术后患者未出现肾上腺危象表现。同时，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg）bid，预防肺部感染，术后患者肺部呼吸音清，无咳嗽、咳痰。（三）出院前护理过程与干预患者术后恢复良好，于2025年8月27日（术后第7天）达到出院标准。出院前责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：1.饮食指导：继续坚持低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用高盐食物。进食富含钾的食物，保持营养均衡，避免暴饮暴食。2.活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。术后3个月内避免腹部受压动作，如弯腰搬重物等。3.用药指导：患者术后已停用螺内酯和降压药物，血钾、血压均在正常范围，无需长期服药。告知患者若出现头晕、乏力、心慌等不适，及时监测血压和血钾，必要时就医。4.伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，伤口愈合后（约术后10-14天）可洗澡，避免抓挠伤口。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，复查项目包括血压、血钾、血钠、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、腹部超声或CT等，以评估术后恢复情况。6.自我监测：指导患者学会自我监测血压，每日测量1-2次，记录血压变化。注意观察有无乏力、肢体麻木、心慌等低钾血症或低血压表现，发现异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.电解质监测与干预及时：患者入院时血钾较低，通过每日监测电解质，严格遵医嘱给予口服及静脉补钾治疗，同时指导患者进食含钾丰富的食物，使患者术前血钾水平恢复至正常范围，为手术创造了良好条件，术后未发生低钾血症相关并发症。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采取了一对一的沟通方式，结合患者的具体情况进行心理疏导，向患者讲解疾病知识和手术成功案例，同时争取家属的配合，给予患者情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防到位：术后密切观察患者有无肾上腺危象、感染、出血等并发症的表现，严格遵医嘱给予糖皮质激素治疗，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，保持伤口清洁干燥，使患者术后未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：在术前健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识和手术注意事项，但对于患者术后长期的自我管理知识讲解不够详细，如患者出院后如何根据自身情况调整饮食结构、如何准确监测血压和血钾等，部分内容患者及家属理解不够透彻。2.术后疼痛管理不够精准：患者术后返回病房时疼痛评分为4分，给予口服止痛药后疼痛缓解，但在后续的疼痛评估中