心内科急危重症急救

心内科急危重症救治心跳骤停心跳骤停：是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧、导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，临床上又称猝死。

心脏骤停有三种形式：窦性停搏，心跳完全停止；心动无力，心脏无效收缩；心室纤维颤动。引起心脏骤停最常见的是心室纤维颤动。

心跳骤停为心脏疾病引起，80％患者由于心电功能异常，20％患者为机械收缩功能丧失，也可因循环衰竭或通气障碍引起明显的呼吸性酸中毒（心肺骤停）。心电功能异常为心脏猝死的最常见的机制，心室颤动为来院前心脏猝死主要的心律（占70％）。心室颤动时，心室肌整体的协同收缩能力丧失，使有效心排血量立即终止，导致循环停止。救治流程1.主诉：往往出现心悸、显著疲乏感、呼吸困难、精神改变等先兆症状，伴有面色苍白或发绀、血压下降、心律不齐等。2.病史：患者往往有劳累、情绪激动、寒冷刺激等病史。也可能无任何病史。

3.体征：神志丧失；颈动脉、股动脉搏动消失，心音消失；呼吸断续，呈叹息样呼吸；④瞳孔散大，对光反射减弱以致消失。4.急救措施：立即做有效胸外按压；迅速掏出咽部呕吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒息和吸入性肺炎；头敷冰袋降温。辅助检查心电图表现：心室颤动或心室扑动，约占91%；心电-机械分离，有宽而畸形、低振幅QRS，频率20~30次/分，不产生心肌机械性收缩；心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。救治关键（一）病情判断：1.意识突然丧失或伴全身短阵抽搐，发生于心室停搏后15S内，咳嗽反射或对刺激的反应消失。2.心音消失，大动脉（颈、股动脉等）搏动消失，血压测不出。

3.叹息样呼吸或呼吸断续、停止伴发绀，发生于心室停搏后20~30S内。4.瞳孔散大，多出现于心室停搏后45S内，1~2分钟后瞳孔固定。5.皮肤苍白或发绀。

6.循环骤停后，由于延髓缺氧抑制呼吸中枢，呼吸功能在60S内停止。其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失，是诊断心跳骤停的主要依据，可确定心跳骤停并立即开始心肺复苏。心跳骤停的诊断要求果断、迅速，且不可因反复摸大动脉搏动、听心音、测血压等而延误抢救时机。

（二）救治关键；心脏骤停常迅速伴有呼吸骤停，因此，一般应心肺复苏同时进行。复苏程序有新主张，一改过去的ABC变为CAB，即首先是C建立人工循环，再A开通气道，以及B人工呼吸，理由是恢复有效血液循环应最先、最早、最重要。如有条件，还有人主张应再加上D除颤，理由是心脏骤停大多数是心室颤动，除颤是最积极的心脏复苏手段。救治方案（一）具体救治过程1.院前急救（第一复苏期）（1）畅通气道：意识丧失的患者舌常后移而堵塞气道，因此心肺复苏的第一步必须先设法畅通气道。可采用仰头抬颏法开放气道。应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下。但需注意在托举下颏时需用手指头置于下颏的骨性部位将下颏推向前上方，而不要压迫软组织以免反致气道阻塞。对疑有颈部损伤者，则常仅予托举下颏而不常规使头后仰。

（2）人工呼吸：首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1S以上，保证足够的潮气量，使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口或口对通气防护装置呼吸。口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求，但首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手拇指与示拇指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1S以上，确保呼吸时有胸廓起伏。施救者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压与通气的比例是30：2,交替进行。上述通气方式只是临时性的抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。

（3）胸外心脏按压：人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在旁边。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。胸外按压的部位是胸骨胸骨下半部，双乳头之间。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，保证手掌用力在胸骨上，避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，按压胸骨的幅度为3～5cm，按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。在胸外按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟。每次挤压和放松的时间对等。挤压应规律地、均匀地、不间断地进行。若仅一人操作，则因需每挤压30次作人工呼吸2次，故胸外按压按80次/分的频率进行。挤压有效者可扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩期血压可达10.6∼13.3kPa（80～100mmhg）。

（4）除颤：由于心室颤动是非创伤心跳骤停患者中最常见的心律失常，可以在急救车到达之前，进行一段时间人工心肺复苏（例如5个循环或者大约2分钟）后。如果具备AED自动电除颤仪，应该联合应用人工心肺复苏和AED自动电除颤。由于AED便于携带，容易操作，能自动识别心电图并提示进行除颤，非专业人员也可操作。除颤复律的速度是心脏复苏的重要的关键。在可能的条件下，应在气管插管和建立静脉通道前先予以立即电除颤。在除颤前充电期间仍应持续心脏人工挤压和口对口呼吸等基础心肺复苏措施。若明确是心室颤动或室性心动过速，应立即以200J电除颤或电复律。若心室颤动或室性心动过速持续存在，应进一步以较高能量的电除颤，直至360J气管插管一般在2或3次电除颤失败，或除颤复律后神志未完全恢复者中使用。并予以辅助呼吸及动脉血气分析。

2.院内急救措施（第二期复苏）（1）通气与氧供：如果患者自主呼吸没有恢复，应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧浓度100%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，潮气量为6～7ml/kg或500～600ml，然后根据血气分析结果进行调整。

（2）电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止心室颤动最有效的方法是电除颤，时间是治疗心室颤动的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。心脏停搏与无脉电活动均无益。除颤电极的位置：放在患者裸胸的胸骨外缘前外侧部。右侧电极板放在患者右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。如采用双向波电除颤可以选择150～200J，如选用单向波电除颤应选用360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后再次分析心律，必要时再次除颤。起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。

重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理。（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒，处理心律失常；防治急性左心衰竭等。（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2∼3日仍不能拔除，应考虑气管切开。（3）防治脑缺氧及脑水肿：低温疗法：头部冰敷、冰帽、体表大血管处放置冰袋或使用冰袋降温；脱水疗法：可用甘露醇、呋塞米、地塞米松及清蛋白等药物；应用镇静剂。

（4）防治急性肾衰竭：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血液透析治疗。（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。

（3）药物治疗：心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，手部或下肢静脉效果较差，尽量不用。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。肾上腺素是心肺复苏的的首选药物。可用于电击无效的心室颤动及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给予方法是静脉注射1mg，每3～5分钟重复一次，可逐渐增加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。间羟胺每分钟静脉滴注0.4mg；多巴胺每分钟2～10ug/kg静脉滴注；如果复苏过程中产生的代谢性酸中毒应给与5%碳酸氢钠100ml静滴。

（二）恢复期预后评价及处理1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪及颈动脉搏动，瞳孔缩小，对光有反射。面色由紫绀变红润，上肢收缩压≥60mmhg；达不到以上标准为无效。2.第二期复苏有效期，患者自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔缩小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如患者生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，